а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Эктопированный мочеточник (ЭМ)
2. Определения:
• Мочеточник, не оканчивающийся в мочепузырном треугольнике
• Общепринятое использование: мочеточник, не оканчивающийся в мочевом пузыре (внепузырный)

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Важнейшие диагностические критерии:
о Сочетание с полным удвоением мочеточника в 70-80% случаев
о Расширенный эктопированный мочеточник
• Локализация:
о Внутрипузырное прикрепление в сочетании с полным удвоением мочеточника:
- Закон Вейгерта-Мейера: мочеточник верхней лоханки прикрепляется ниже и медиальнее мочеточника нижней лоханки (85% случаев)
- Следствие из закона Вейгерта-Мейера:
Предрасположенность к развитию обструкции верхней лоханки
Предрасположенность к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса в нижней лоханке
о Внепузырное прикрепление:
- Мужчины: чаще всего-простатический отдел уретры:
Простатический отдел уретры - 54%, семенной пузырек - 28%, семявыносящий проток - 10%, семявыбрасывающий проток-8%
- Женщины: чаще всего-преддверие влагалища или уретра:
Преддверие влагалища - 38%, уретра - 32%, влагалище - 27%, матка или шейка матки - 3%
о Двусторонний ЭМ в 5-17% случаев
• Морфология:
о Обычно развивается стеноз отверстия, приводящий к обструкции почечной лоханки

2. УЗИ при эктопии мочеточника:
• Серошкальное УЗИ:
о Расширенный мочеточник прикрепляется вне мочепузырного треугольника:
- Трансректальное/трансвагинальное УЗИ позволяет локализовать место прикрепления
о При эктопическом впадении мочеточника в мочевой пузырь возможно развитие уретероцеле
о Гидронефроз или дисплазия почечной лоханки
о Самым ранним признаком может быть выявление гидронефроза у плода
• Цветовая допплерография:
о Визуализация тока по мочеточникам позволяет локализовать его эктопическое внутрипузырное прикрепление
о Возможность сравнения с нормальным током в противоположном мочеточнике в межмочеточниковом пространстве

3. Рентгенография при эктопии мочеточника:
• ЭУГ:
о Полное удвоение мочеточника:
- Расширение верхней лоханки
- Невозможность визуализации верхней лоханки при тяжелой обструкции/дисплазии:
Нижняя половина почки: меньшее, чем в норме, количество чашечек во всей почке
Нижний полюс смещается в нижнелатеральном направлении при обструкции верхнего полюса (симптом «завянувшей лилии»)
о Эктопия единственного мочеточника почки (ЭЕМП): обычно сморщенная, диспластическая и нефункционирующая почка

4. Флюороскопия при эктопии мочеточника:
• Микционная цистоуретрография:
о Ранний дефект наполнения в мочевом пузыре может указывать на наличие уретероцеле
о Выявление рефлюкса в любой из лоханок, чаще в нижней
о Возможность локализации места прикрепления ЭМ в мочеполовом тракте (шейка мочевого пузыря или задний отдел уретры)

5. КТ при эктопии мочеточника:
• КТ с контрастированием:
о Гидронефроз верхней лоханки с дисфункцией различной степени
о Расширенный извитой мочеточник до уровня прикрепления
о Мужчины с ЭЕМП: расширенный семенной пузырек на стороне поражения
о В некоторых случаях может использоваться для визуализации сморщенной, диспластической почки со сниженной функцией

6. МРТ при эктопии мочеточника:
• Т2-ВИ:
о Сигнал высокой интенсивности от жидкости в чашечно-лоханочной системе
о При обструкции можно проследить расширенный извитой мочеточник до уровня его эктопического прикрепления
о Кистозная дисплазия верхнего полюса создает высокоинтенсивный сигнал
• Т1-ВИ с контрастированием
о Низкое или полное отсутствие выведения контраста из верхнего полюса при его обструкции
о При отстроченной визуализации можно проследить весь ход мочеточника до уровня его эктопического впадения

7. Сцинтиграфия:
• Сцинтиграфия почек:
о С целью оценки относительной функции, дренирования и склеротических изменений, что имеет важное значение при выборе оперативного лечения

8. Рекомендации по визуализации:
• Важнейшие методы визуализации:
о УЗИ и КТ/МР-урография:
- При МР-урографии можно визуализировать эктопическое прикрепление мочеточника даже вне мочеполового тракта
о КТ может использоваться для визуализации сморщенной, диспластической почки со сниженной функцией с единственным ЭМ
о МЦУГ с целью исключения рефлюкса при полном удвоении мочеточника
• Рекомендации по исследованию:
о Проследить расширенный мочеточник при УЗИ до места его прикрепления ниже мочевого пузыря

в) Дифференциальная диагностика эктопии мочеточника:

1. Дивертикул мочевого пузыря:
• Заполненное жидкостью округлое или овальное выпячивание мочевого пузыря с наличием шейки

2. Гидросальпинкс:
• Также трубчатое образование, но с неполными перегородками и мелкими складками стенки
• Анэхогенное и тонкостенное при хроническом процессе
• Утолщенные стенки, взвесь в просвете и утолщение складок указывают на острую инфекцию при воспалительных заболеваниях таза
• Не проходит сверху вниз

3. Расширение сосудов таза:
• Обычно более многочисленные
• Визуализация тока крови при цветовой допплерографии

4. Петля кишки, заполненная жидкостью:
• Активная перистальтика и изменение формы при исследовании в реальном времени

5. Киста семенного пузырька:
• Расположена латеральнее основания мочевого пузыря и выше предстательной железы
• Сочетается с агенезией почки на той же стороне
• Может иметь гиперэхогенное внутреннее содержимое от взвеси до крови
• ЭМ может впадать в семенной пузырек

6. Киста или дивертикул мочевого протока:
• Срединное или надпузырное расположение
• Цилиндрическое или сферическое образование, заполненное жидкостью

7. Кисты мюллерова протока, семявыбрасывающего канала и утрикулярные кисты:
• Расположение срединное, кзади и книзу от мочевого пузыря, не имеют трубчатого строения

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врожденная: нарушение миграции зачатка мочеточника:
- Нарушение отделения зачатка мочеточника от вольфова протока
- ЭМ располагается по ходу мюллерова протока
- Прикрепляется ниже, чем в норме
• Сопутствующие нарушения:
о Гипоплазия или дисплазия почечной лоханки, дренируемой ЭМ:
- Степень эктопии мочеточника коррелирует со степенью поражения почки
о Удвоение уретры, гипоспадия, аномалии половых органов
о Ассоциация VACTERL, включающая атрезию заднего прохода и трахеопищеводный свищ

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Эктопия единственного мочеточника почки: отсутствие половины мочепузырного треугольника на стороне поражения
• Расстояние от треугольника коррелирует со степенью дисплазии почки

3. Микроскопия:
• В мышечном слое стенки эктопированного мочеточника могут наблюдаться изменения ультраструктуры

д) Клинические особенности:

1. Проявления эктопии мочеточника:
• Основные симптомы:
о Рецидивирующие или хронические инфекции мочеполового тракта (ИМПТ)
о Женщины: непрерывное подтекание мочи (50%) вследствие прикрепления мочеточника ниже наружного сфинктера уретры
о Мужчины: хронический или рецидивирующий эпидидимит:
- Отсутствие недержания мочи вследствие прикрепления мочеточника выше наружного сфинктера уретры
о Возможно бессимптомное течение

2. Демография:
• Возраст:
о Возраст установления диагноза варьирует в широких пределах
о В некоторых случаях не обнаруживается в течение всей жизни
о Во многих случаях выявляется при пренатальной диагностике
• Пол:
о М:Ж = 1:6
• Женщины: сочетание с удвоением мочеточника в 80% случаев:
о Мужчины: в большинстве случаев сочетается с эктопией единственного мочеточника почки о ЭЕМП чаще встречается у мужчин

3. Эпидемиология:
о Распространенность:
- Как минимум 1:1900
- Истинная распространенность неизвестна вследствие частого бессимптомного течения

4. Течение и прогноз:
• В большинстве случаев почка, которую дренирует единственный ЭМ, имеет диспластические или гипопластические изменения, или минимально функционирующую верхнюю лоханку

5. Лечение эктопии мочеточника:
• Хирургическое лечение выполняется в зависимости от функционального состояния или наличия удвоенной системы
• ЭМ при удвоении лоханки: резекция верхнего полюса почки
• ЭЕМП: нефрэктомия при минимальной функции почки
• При сохранной функции почки или при пренатальной диагностике: наложение уретеропиелостомы или реимплантация мочеточника

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ЭМ у женщин с синдромом непрерывного подтекания мочи
2. Советы по интерпретации изображений:
• Расширенный мочеточник прикрепляется вне мочевого пузыря
• Сочетание с полным удвоением мочеточника в 70-80% случаев

ж) Список использованной литературы:
1. Figueroa VH et al: Utility of MR urography in children suspected of having ectopic ureter. Pediatr Radiol. 44(8):956-62, 2014
2. Ehammer T et al: High resolution MR for evaluation of lower urogenital tract malformations in infants and children: feasibility and preliminary experiences. EurJ Radiol. 78(3):388-93, 2011
3. Roy Choudhury S et al: Spectrum of ectopic ureters in children. Pediatr Surg Int. 24(7):819-23, 2008
4. Wille S et al: Magnetic resonance urography in pediatric urology. Scand J Urol Nephrol. 37(1): 16-21,2003
5. BerrocalT et al: Anomalies of the distal ureter, bladder, and urethra in children: embryologic, radiologic, and pathologic features. Radiographics. 22(5): 1 139-64, 2002
6. Damry N et al: Ectopic vaginal insertion of a duplicated ureter: demonstration by magnetic resonance imaging (MRI). JBR-BTR. 84(6):270, 2001
7. Staatz G et al: Magnetic resonance urography in children: evaluation of suspected ureteral ectopia in duplex systems. J Urol. 166(6):2346-50, 2001
8. Engin G et al: MR urography findings of a duplicated ectopic ureter in an adult man. Eur Radiol. 10(8):1253-6, 2000
9. Gylys-Morin VM et al: Magnetic resonance imaging of the dysplastic renal moiety and ectopic ureter. J Urol. 164(6):2034-9, 2000
10. Livingston L et al: Seminal vesicle cyst with ipsilateral renal agenesis. AJR Am J Roentgenol. 175(1):177-80, 2000
11. Cabay JE et al: Ectopic ureter associated with renal dysplasia. JBR-BTR. 82(5): 228-30, 1999

- Также рекомендуем "УЗИ при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.11.2019