Увеличение количества внутрисуставной жидкости проявляется расширением полости заворотов синовиальной оболочки с появлением в них ан- или гипоэхогенного содержимого. Для УЗ-оценки наиболее удобны верхний (супрапателлярный), а также медиальный и латеральный завороты. При сгибании нижней конечности в коленном суставе на 30° наблюдается преимущественное расширение верхнего заворота за счет вытеснения внутрисуставной жидкости вверх из центральных отделов сустава (рис. 1 и рис. ниже).

Полость расширенного верхнего заворота распространяется вверх и кпереди, достигая сухожилия четырехглавой мышцы бедра и отделяя жировое тело четырехглавой мышцы бедра от префеморального жирового тела. Незначительное количество свободной жидкости может выявляться и в латеральных отделах верхнего заворота, чему способствует сокращение четырехглавой мышцы бедра. Эта зона оптимальна для проведения пункций коленного сустава под контролем УЗИ с аспирацией внутрисуставной жидкости или внутриполостным введением лекарственных препаратов.

При исследовании из поперечного парапателлярного доступа в положении разгибания коленного сустава может определяться расширение только медиального или, более вероятно, латерального заворота, без расширения полости верхнего заворота (рис. 2). Более массивный внутрисуставной выпот обычно приводит к расширению всех трех заворотов переднего отдела коленного сустава. При исследовании боковых заворотов во избежание смещения жидкости из поля зрения следует оказывать минимальное давление датчиком на подлежащие ткани (видео 1). Суставная жидкость может также накапливаться внутри влагалища сухожилия подколенной мышцы или в кисте Бейкера, если последняя сообщается с полостью сустава.

Скопление жидкости в латеральных перименисковых заворотах может быть ошибочно принято за параменисковую кисту (рис. 3). Супрапателлярная складка синовиальной оболочки, проходящая в поперечной плоскости через верхний заворот, может в редких случаях полностью разделить его на две полости (рис. 4). Внутрисуставной перелом может сопровождаться липогемартрозом, проявляющимся чередованием в полости сустава слоев различной эхогенности (рис. 5).

Причины появления синовиального выпота различны, и, к сожалению, УЗИ, включая ЦДК/ЭДК, не позволяет дифференцировать асептический выпот от воспалительного (рис. 6 и 7). Если полость расширенного заворота характеризуется гипо-, изо- или гиперэхогенностью по отношению к подкожной жировой клетчатке, то дифференциальная диагностика проводится между неоднородным эхогенным выпотом и утолщением синовиальной оболочки.

Компрессивность полости, перемещение содержимого при давлении датчиком или турбулентность внутренних эхосигналов при дозированной компрессии или движениях в суставе, а также отсутствие внутреннего кровотока по данным ЦДК/ЭДК говорят в пользу неоднородного выпота (видео 2). В этом случае дифференциальная диагностика проводится между инфекцией (рис. 7), подагрой, гемартрозом (рис. 8) и липогемартрозом (см. рис. 5). При подозрении на инфекционный процесс рассматривается вопрос о проведении пункции сустава с аспирацией содержимого.

Воспалительная гипертрофия синовиальной оболочки может вызывать кортикальные костные эрозии, проявляющиеся неровностью контура и нарушением целостности костной поверхности, подтверждаемым в двух плоскостях, и часто сопровождается усилением кровотока по данным ЦДК/ЭДК. Гипертрофия синовиальной оболочки развивается в результате воспалительных изменений, таких как хроническая инфекция (см. рис. 7), ревматоидный артрит (рис. 9), серонегативные артриты (рис. 10), микрокристаллические артропатии (рис. 11), «болезнь мелких фрагментов» после эндопротезирования (рис. 12).

К другим ее возможным причинам относят пролиферативные заболевания синовиальной оболочки, такие как пигментный виллонодулярный синовит (рис. 13), древовидная липома и синовиальный хондроматоз (в последнем случае возможна визуализация гиперэхогенных очагов хондрокальциноза). Обнаружение образования со смешанной гипер- и гипоэхогенной структурой, содержащего сдавливаемые сосудистые каналы и связанного с супрапателлярным заворотом, требует проведения дифференциальной диагностики с синовиальной гемангиомой (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). В заворотах синовиальной оболочки коленного сустава могут также встречаться синовиомы, обычно представленные гипоэхогенным несжимаемым образованием с эффектом дистального псевдоусиления (рис. 14).

Динамическая визуализация позволяет обнаружить синдром щелкающего сустава на фоне гипертрофии синовиальной оболочки (видео 3). Гипертрофия синовиальной оболочки после тотального эндопротезирования коленного сустава может приводить к появлению щелчка при движениях в суставе - синдрому щелкающего надколенника (рис. 15; видео 4). Внутрисуставная жидкость может содержать свободные внутрисуставные тела, часто встречающиеся в кистах Бейкера (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) и в полости верхнего заворота (рис. 16). Хрящевые внутрисуставные тела, как правило, гипоэхогенны, а костные фрагменты и кальцифицированные включения гиперэхогенны и с акустическими тенями; эти включения смещаются при динамическом исследовании (видео 5). При обнаружении внутрисуставных тел следует провести оценку гиалинового хряща на предмет участка повреждения, ставшего «донором» (рис. 17).

- Также рекомендуем "УЗИ изменений хрящевой ткани коленного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.3.2023