К основным структурам, исследуемым из переднего доступа, относятся сухожилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник, собственная связка надколенника, удерживатели надколенника, верхний и боковые завороты, а также синовиальные сумки переднего отдела коленного сустава. Для начала исследования датчик устанавливают в сагиттальной плоскости над надколенником (рис. 1А).
При такой позиции датчика визуализируется сухожилие четырехглавой мышцы бедра, имеющее в норме гиперэхогенную волокнистую структуру (рис. 1В).
Рисунок 1. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра в продольной проекции. А. Положение датчика, продольный супрапателлярный срединный доступ. В. На эхограмме представлен продольный срез сухожилия четырехглавой мышцы бедра (головки стрелок), жировое тело четырехглавой мышцы (Q), префеморальное жировое тело (PF) и расположенный между ними спавшийся верхний заворот (изогнутая стрелка). F - бедренная кость; Р - надколенник.
Под коленный сустав слегка согнутой конечности рекомендуется положить валик; это положение способствует натяжению разгибательного аппарата и уменьшению эффекта анизотропии. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра часто имеет трехслойную структуру, при этом передний слой образован сухожилием прямой мышцы бедра, средний - слиянием сухожилий медиальной и латеральной широких мышц, а глубокий - сухожилием промежуточной широкой мышцы (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Сухожилие четырехглавой мышцы бедра дополнительно исследуется в поперечном сечении (рис. 2). Вернувшись к продольному срезу сухожилия четырехглавой мышцы бедра, оценивают наличие ан- или гипо-эхогенного выпота в верхнем завороте, который отделяет жировое тело сухожилия четырехглавой мышцы от расположенного глубже префеморального жирового тела (см. рис. 1). Легкое сгибание ноги в коленном суставе способствует перемещению жидкости из других областей коленного сустава в верхний заворот.
Рисунок 2. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра в поперечной проекции. А. Положение датчика, поперечный супрапателлярный срединный доступ. В. На эхограмме представлен поперечный срез сухожилия четырехглавой мышцы бедра (головки стрелок).
При смещении датчика в сагиттальной плоскости в инфрапателлярную позицию визуализируется ровная гиперэхогенная фибриллярная структура собственной связки надколенника (рис. 3). Жировое тело Гоффа лоцируется под собственной связкой надколенника. Как правило, оно изоэхогенно или умеренно гиперэхогенно по сравнению с мышечной тканью. Исследование надколенника и проксимального сегмента собственной связки надколенника проводится через толстый слой геля, что позволяет обнаружить перелом надколенника или жидкость в препателлярной сумке, не вытесняя ее за пределы поля зрения при компрессии датчиком.
Рисунок 3. Собственная связка надколенника, продольный срез. А. Положение датчика, продольный инфрапателлярный срединный доступ. В. На эхограмме представлена собственная связка надколенника в продольном сечении (головки стрелок) и жировое тело Гоффа (Н). Р - надколенник; Т - большеберцовая кость.
При сканировании в проекции дистального сегмента собственной связки надколенника также производится оценка наличия жидкости в поверхностной и глубокой инфра-пателлярных сумках (незначительное количество жидкости считается физиологическим).
Продольное сканирование структур разгибательного аппарата, имеющее ключевое значение для диагностики его патологии, дополняется также исследованием в поперечных сечениях, что особенно важно при исследовании собственной связки надколенника, патологические изменения в которой могут находиться вне средней линии (рис. 4).
Рисунок 4. Собственная связка надколенника, поперечный срез. А. Положение датчика, поперечный инфрапателлярный срединный доступ. В. На эхограмме представлена собственная связка надколенника в поперечном сечении (головки стрелок) и жировое тело Гоффа (Н).
Смещение датчика в аксиальной плоскости из поперечной препателлярной позиции поочередно на медиальный и латеральный края надколенника (рис. 5) позволяет визуализировать соответствующие тонкие гиперэхогенные удерживатели надколенника и возможное расширение полости медиального и латерального заворотов, наиболее заметное при полном разгибании коленного сустава. Минимизация давления датчиком на подлежащие структуры предотвращает вытеснение жидкости из плоскости сканирования (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 5. Медиальный и латеральный завороты. А. Поперечное сканирование по медиальному краю надколенника. Положение датчика. В. На эхограмме представлен медиальный удерживатель надколенника, в который входит медиальная пателлофеморальная связка (головки стрелок). С. Поперечное сканирование по латеральному краю надколенника. Положение датчика. D. На эхограмме представлен латеральный удерживатель надколенника (головки стрелок). Изогнутая стрелка - проекция спавшегося заворота. LC - латеральный мыщелок бедренной кости; МС - медиальный мыщелок бедренной кости; Р - надколенник.
При исследовании удерживателей надколенника иногда можно различить их трехслойное строение. Медиальная пателлофеморальная связка может визуализироваться в толще медиального удерживателя в виде гиперэхогенной, плотной фибриллярной структуры, соединяющей приводящий бугорок бедренной кости и надколенник.
И наконец, из поперечного супрапателлярного доступа при сгибании в коленном суставе оценивается гипоэхогенный гиалиновый хрящ пателлярного блока (рис. 6А и В). Гипоэхогенный гиалиновый хрящ передней и опорной поверхности мыщелков бедренной кости оценивается в соответствующей парасагиттальной плоскости (рис. 6С).
Рисунок 6. Гиалиновый хрящ пателлярного блока и мыщелков бедренной кости. А. Положение сгибания конечности в коленном суставе. На эхограммах представлен гипоэхогенный гиалиновый хрящ (головки стрелок) при поперечном (В) и парасагиттальном (С) сканировании. LC - латеральный мыщелок бедренной кости; /ИС - медиальный мыщелок бедренной кости.
Также в положении сгибания в коленном суставе в кососагиттальной плоскости может быть визуализирован передний сегмент передней крестообразной связки, датчик при этом должен быть расположен под наклоном от межмыщелковой ямки к медиальной поверхности большеберцовой кости.
