Исследование задних отделов коленного сустава проводится в положении пациента лежа на животе. В этом положении оценивают наличие кисты Бейкера (подколенной кисты), структуру задних рогов менисков, крестообразные связки и сосудисто-нервные пучки задней поверхности коленного сустава. Исследование начинается с диагностики кисты Бейкера, при этом основным костным ориентиром служит закругленная поверхность медиального мыщелка бедренной кости, покрытая гипоэхогенным гиалиновым хрящом.
Для безошибочного обнаружения этого участка датчик устанавливается по центру задней поверхности коленного сустава в поперечной плоскости, что позволяет идентифицировать сосудисто-нервный пучок, расположенный в межмыщелковой ямке (рис. 1). Смещая датчик медиально, получают изображение медиального мыщелка бедренной кости (рис. 2), а также визуализируют сухожилие медиальной головки икроножной мышцы и медиальнее от него сухожилие полуперепончатой мышцы. Два этих сухожилия служат ключевыми мягкотканными ориентирами, между которыми проходит перешеек, характерный для кисты Бейкера.
Рисунок 1. Исследование задних отделов коленного сустава. А. Положение датчика, поперечная подколенная позиция. В. На эхограмме представлены медиальный (MC) и латеральный (LC) мыщелки бедренной кости, подколенная артерия (а), большеберцовый нерв (незакрашенная стрелка), передняя крестообразная связка (головки стрелок), проходящая в латеральной части межмыщелковой ямки.
Рисунок 2. Исследование задних отделов коленного сустава: киста Бейкера. При поперечной (А) и продольной (В) позициях датчика с центрацией над медиальным мыщелком бедренной кости (F) на эхограммах визуализируются медиальная головка икроножной мышцы (головки стрелок; MG) и ее сухожилие (изогнутая стрелка), а также сухожилия полуперепончатой (незакрашенная стрелка) и полусухожильной (стрелка; ST) мышц. Перешеек кисты Бейкера обычно проходит между сухожилием медиальной головки икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мышцы. Медиальные структуры отображаются слева. SM - полуперепончатая мышца.
Непосредственно поверх сухожилия полуперепончатой мышцы определяется также сухожилие полусухожильной мышцы. Обнаружение этих сухожилий облегчают боковые наклоны датчика, вызывающие гипоэхогенность сухожилий вследствие их анизотропии (рис. 3) (видео ниже). Кроме этого, боковые наклоны датчика позволяют корректировать анизотропию гипоэхогенного сухожилия, которое можно ошибочно принять за кисту Бейкера (рис. 3А). Ход сухожилия медиальной головки икроножной мышцы не параллелен ходу сухожилия полуперепончатой мышцы; следовательно, бывает сложно добиться гиперэхогенности обоих сухожилий в одной плоскости.
Рисунок 3. Полуперепончатая мышца, имитирующая кисту Бейкера вследствие анизотропии. На эхограммах сухожилий полуперепончатой (незакрашенные стрелки), полусухожильной (стрелки) мышц и медиальной головки икроножной мышцы (изогнутые стрелки) в поперечном сечении определяется различная выраженность анизотропного эффекта. На эхограмме А сухожилие медиальной головки икроножной мышцы (изогнутая стрелка) может быть ошибочно принято за небольшую кисту Бейкера. F - бедренная кость; MG - медиальная головка икроножной мышцы.
При обнаружении кисты Бейкера датчик разворачивается и устанавливается сагиттально для оценки ее протяженности и диагностики разрывов. Отсюда можно также проследить в дистальном направлении за ходом сухожилия полусухожильной мышцы, следующего к месту прикрепления на большеберцовой кости в составе гусиной лапки.
Установив датчик в сагиттальной плоскости по заднемедиальной поверхности коленного сустава, можно вновь идентифицировать заднюю поверхность мыщелка бедренной кости (рис. 4А). Эта позиция позволяет исследовать задний рог медиального мениска; в норме он должен быть гиперэхогенным и иметь треугольную форму (рис. 4В). Для визуализации мениска может потребоваться применение низкочастотного датчика, работающего с частотой менее 10 МГц. Дистально от медиального отдела заднего рога медиального мениска, в непосредственной близости к нему может быть визуализировано сухожилие полуперепончатой мышцы, прикрепляющееся к заднемедиальной поверхности большеберцовой кости, расположенное в отчетливо выраженной костной борозде.
Рисунок 4. Исследование задних отделов коленного сустава: мениски и задняя крестообразная связка. А. Положение датчика, продольная подколенная позиция. В. На эхограмме, полученной при продольной медиальной подколенной позиции датчика, визуализируется задний рог медиального мениска (головки стрелок; h - гиалиновый хрящ, покрывающий суставную поверхность). С. На эхограмме, полученной из продольной срединной подколенной позиции, визуализируется задняя крестообразная связка (головки стрелок). D. На эхограмме, полученной из продольной латеральной подколенной позиции, визуализируются задний рог латерального мениска (головки стрелок), сухожилие подколенной мышцы (изогнутая стрелка) и влагалище сухожилия подколенной мышцы (стрелка). F- бедренная кость; Т - большеберцовая кость.
Анизотропия неизмененного сухожилия полуперепончатой мышцы обусловливает его гипоэхогенность и может имитировать параменисковую кисту (см. рис. ниже).
Сухожилие полуперепончатой мышцы, имитирующее псевдокисту. Эхограммы заднемедиальной области коленного сустава, выполненные из продольной боковой проекции с ротацией датчика (кософронтальная плоскость). А. Дистальная часть сухожилия полуперепончатой мышцы в зоне энтезиса на большеберцовой кости в виде округлого, гипоэхогенного вследствие анизотропии образования (стрелка). Данное образование становится гиперэхогенным с фибриллярным рисунком (стрелки) после изменения положения датчика (В). Обратите внимание на характерный контур большеберцовой кости (T) в месте прикрепления сухожилия полуперепончатой мышцы. Изогнутая стрелка -дегенеративные изменения медиального мениска; F - бедренная кость.
При смещении датчика медиально в сагиттальной плоскости визуализируется задняя крестообразная связка и место ее прикрепления к задней поверхности большеберцовой кости, которое можно узнать по характерному контуру кости (рис. 4С). Неизмененная задняя крестообразная связка может выглядеть гипоэхогенной, что связано с анизотропным эффектом, но ее толщина должна быть равномерной и не превышать 1 см. Анизотропия задней крестообразной связки может быть скорректирована за счет продольных наклонов датчика («пятка-носок») или с помощью опции изменения угла УЗ-луча (доступной на некоторых сканерах).
Затем датчик смещается латерально для исследования заднего рога латерального мениска, хотя точная диагностика патологических изменений в этой области затруднена за счет сухожилия подколенной мышцы и его влагалища, прилегающих к наружным отделам заднего рога латерального мениска (рис. 4D).
После получения ряда продольных эхо-грамм датчик устанавливается в поперечной плоскости над межмыщелковой ямкой (см. рис. 1А). В норме пространство межмыщелковой ямки гиперэхогенно, в ее латеральном отделе расположена передняя крестообразная связка и прилегающее к ней гиперэхогенное жировое тело (см. рис. 1В). Не следует пренебрегать боковыми наклонами датчика («тумблер»), что способствует лучшей визуализации связки за счет снижения ее эхогенности по отношению к гиперэхогенной жировой ткани на фоне возникающего анизотропного эффекта. Завершается исследование оценкой подколенных артерии и вены в продольном и поперечном сечении. Между этими сосудами и большеберцовой костью расположено брюшко подколенной мышцы.
Большеберцовый нерв можно проследить в проксимальном направлении до точки разделения седалищного нерва, оцениваемого при исследовании задней поверхности бедра, на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Хотя гипоэхогенные пучки седалищного нерва, окруженные гиперэхогенной соединительной тканью, напоминают на разрезе пчелиные соты, мелкие ветви периферических нервов могут состоять лишь из нескольких гипоэхогенных нервных пучков.
Видео УЗИ заднемедиального отдела коленного сустава - полуперепончатая мышца, имитирующая кисту Бейкера вследствие анизотропии (на английском)
