Исследование латеральных структур коленного сустава проводится при внутренней ротации нижней конечности или в положении полуповорота пациента на противоположную сторону. Латеральный доступ позволяет исследовать дистальный отдел илиотибиального тракта, наружную боковую связку, сухожилие двуглавой мышцы бедра, переднелатеральную связку, поддерживающие структуры заднелатерального отдела коленного сустава, а также общий малоберцовый нерв.
В начале исследования этой области датчик устанавливается в продольную инфрапателлярную позицию в проекции собственной связки надколенника, а затем смещается латерально (рис. 1А), пока не будет визуализирована следующая фибриллярная структура - фасция илиотибиального тракта, прикрепляющаяся к бугорку Жерди в проксимальном отделе большеберцовой кости, который также определяется пальпаторно (рис. 1В). Смещая датчик проксимально, исследуют структуры, расположенные между илиотибиальным трактом и дистальным отделом бедренной кости, для выявления синдрома трения илиотибиального тракта.
Рисунок 1. Илиотибиальный тракт. Продольный срез. А. Положение датчика во фронтальной плоскости между наружными отделами суставной щели и собственной связкой надколенника. В. Эхограмма илиотибиального тракта в продольном сечении (головки стрелок). F - бедренная кость. G - бугорок Жерди большеберцовой кости.
При смещении датчика кнаружи во фронтальную плоскость над латеральным мыщелком бедренной кости определяется важный анатомический ориентир — подколенная борозда. В этой проекции визуализируется зона проксимального прикрепления латеральной коллатеральной связки к проксимальному возвышению борозды, а также сухожилие подколенной мышцы. Для получения продольного изображения латеральной коллатеральной связки следует при фиксированном положении проксимального конца датчика ротировать дистальный конец кзади по направлению к головке малоберцовой кости (рис. 2А). В этой проекции на эхограмме связка представлена гиперэхогенной фибриллярной структурой, соединяющей латеральный надмыщелок бедренной кости и латеральную поверхность головки малоберцовой кости (рис. 2В и С).
Рисунок 2. Латеральная коллатеральная связка. А. Положение датчика в кософронтальной плоскости. В и С. На эхограммах представлен характерный контур подколенной борозды (стрелки) бедренной кости (F) с прилегающим сухожилием подколенной мышцы (изогнутая стрелка) и проксимальный сегмент латеральной коллатеральной связки (головки стрелок). Обратите внимание на поверхностный (стрелка) и глубокий (незакрашенная стрелка) пучки сухожилия двуглавой мышцы бедра на эхограмме С. L - латеральный мениск; f - малоберцовая кость; Т - большеберцовая кость.
Проксимальный сегмент латеральной коллатеральной связки расположен над сухожилием подколенной мышцы, залегающим в одноименной борозде. Дистальный сегмент может казаться утолщенным и неоднородным вследствие разделения сухожилия двуглавой мышцы бедра на глубокий и поверхностный пучки, прилегающие к связке (рис. 2С). В положении вальгусной ангуляции сустава латеральная коллатеральная связка может выглядеть волнистой вследствие эффекта анизотропии. Для коррекции данного искажения достаточно расположить согнутое противоположное колено под исследуемым или поместить валик между коленями, что придает исследуемому коленному суставу умеренное варусное положение.
После смещения датчика вдоль латеральной коллатеральной связки к зоне ее дистального энтезиса, при фиксации дистального конца датчика в проекции головки малоберцовой кости, проксимальный конец поворачивают кзади, переводя датчик во фронтальную плоскость (рис. 3А). Это позволяет визуализировать сухожилие двуглавой мышцы бедра. Оно, в отличие от связки, имеет менее плотную фибриллярную эхоструктуру и при смещении датчика проксимально переходит в гипоэхогенную мышечную ткань (рис. 3В).
Рисунок 3. Двуглавая мышца бедра. А. Продольная боковая позиция датчика во фронтальной плоскости. В. Эхограмма двуглавой мышцы бедра и ее сухожилия (головки стрелок), f - малоберцовая кость.
Как латеральная коллатеральная связка, так и сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепляются к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. Дистальный сегмент сухожилия двуглавой мышцы бедра может выглядеть несколько неоднородным за счет разделения на глубокий и поверхностный пучки, прилегающие к латеральной коллатеральной связке, что не должно ошибочно интерпретироваться как тендиноз (см. рис. 3С). При исследовании илиотибиального тракта, латеральной коллатеральной связки и сухожилия двуглавой мышцы бедра проекция положений датчика напоминает букву Z.
На следующем этапе датчик смещается кзади от сухожилия двуглавой мышцы бедра во фронтальной плоскости, что позволяет получить продольный срез общего малоберцового нерва, представленного линейной гипоэхогенной продольно исчерченной структурой (рис. 4А), однако структура периферических нервов лучше дифференцируется на поперечных срезах (рис. 4В). Оптимальной для исследования проксимального сегмента является поперечная заднелатеральная позиция датчика над головкой малоберцовой кости в положении пациента лежа на животе, которая позволяет оценить топографию латеральной коллатеральной связки, сухожилия двуглавой мышцы бедра и общего малоберцового нерва (см. рис. 4В).
Рисунок 4. Общий малоберцовый нерв. А. Продольное изображение общего малоберцового нерва (головки стрелок), полученное при сканировании во фронтальной плоскости дорсальнее сухожилия двуглавой мышцы бедра, f - малоберцовая кость. В. Поперечное изображение латеральной коллатеральной связки (стрелки), двуглавой мышцы бедра (незакрашенные стрелки) и общего малоберцового нерва (головки стрелок) при сканировании выше головки малоберцовой кости (дорсальные отделы на эхограмме В отображаются слева).
Для исследования переднелатеральной связки датчик устанавливается в проекции переднелатерального отдела большеберцовой кости, приблизительно на равном удалении от бугорка Жерди и малоберцовой кости, под углом к проксимальному сегменту латеральной коллатеральной связки (рис. 5А). Переднелатеральная связка визуализируется в виде линейной гиперэхогенной структуры, соединяющей латеральный мениск и латеральный надмыщелок бедренной кости с большеберцовой костью (рис. 5В) (видео ниже).
Рисунок 5. Переднелатеральная связка. А. Положение датчика в кософронтальной плоскости между бугорком Жерди и малоберцовой костью. В. На эхограмме представлена переднелатеральная связка (головки стрелок). Обратите внимание на гипоэхогенные вследствие анизотропного эффекта подколенную мышцу (Р) и латеральный мениск (М), характеризующийся гипоэхогенностью в связи с анизотропией. F - бедренная кость; Т - большеберцовая кость.
Вернувшись к изображению подколенной борозды латерального мыщелка бедренной кости во фронтальной плоскости, можно проследить ход сухожилия подколенной мышцы, огибающего коленный сустав сзади, которое исследуется посегментно во избежание гипердиагностики тендинопатий, связанной с возникновением анизотропного эффекта за счет непрямолинейности хода сухожилия (рис. 6А), а также исследовать прилегающий к нему волокнистый хрящ тела и переднего рога латерального мениска.
Подколенную мышцу лучше всего исследовать из подколенного доступа: при этом брюшко мышцы локализуется между большеберцовой костью и большеберцовыми сосудами (см. раздел «Задний доступ»). И наконец, на уровне суставной щели можно обнаружить гиперэхогенное ответвление сухожилия подколенной мышцы, прикрепляющееся к шиловидному отростку малоберцовой кости и известное как подколенно-малоберцовая связка (рис. 6В). Другие поддерживающие структуры заднелатерального отдела, такие как дугообразная связка, не говоря уже о фабелло-малоберцовой связке, идентификации поддаются с большим трудом.
Рисунок 6. Сухожилие подколенной мышцы и подколенно-малоберцовая связка. А. На эхограмме представлены проксимальный отдел сухожилия подколенной мышцы в продольной проекции (головки стрелок) и латеральная коллатеральная связка (незакрашенные стрелки; F - бедренная кость). В. На эхограмме во фронтальном сечении визуализируется подколенно-малоберцовая связка (головки стрелок), расположенная между сухожилием подколенной мышцы (Р) и малоберцовой костью (f). Т - большеберцовая кость.
Видео УЗИ переднелатеральной связки коленного сустава в норме (на английском)
