а) Анатомия коленного сустава. Коленный сустав представляет собой истинное синовиальное сочленение, основными компонентами которого являются покрытые гиалиновым хрящом суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей, а также надколенник (рис. 1). Между бедренной и большеберцовой костями находятся мениски - фиброзно-хрящевые пластинки полулунной формы (рис. 1Е).
Рисунок 1. Анатомия коленного сустава (схема). А. Передний отдел.
Рисунок 1. Анатомия коленного сустава (схема). В. Медиальный отдел.
Рисунок 1. Анатомия коленного сустава (схема). С. Латеральный отдел. D. Задний отдел.
Рисунок 1. Анатомия коленного сустава (схема). Е. Поперечное сечение сустава на уровне менисков, вид сверху.
Рисунок 1. Анатомия коленного сустава (схема). F. Супрапателлярный заворот и синовиальные сумки, вид с медиальной поверхности.
Крупный верхний супрапателлярный заворот синовиальной оболочки отходит вверх от коленного сустава между надколенником и бедренной костью и соединяется с медиальным и латеральным заворотами, которые распространяются по медиальной и латеральной сторонам мыщелков бедренной кости, проходя под удерживателями надколенника (рис. 1F). Между верхним заворотом и сухожилием четырехглавой мышцы бедра расположено жировое тело четырехглавой мышцы бедра, а префеморальное жировое тело находится между верхним заворотом и бедренной костью.
Инфрапателлярное жировое тело Гоффа представляет собой внутрикапсульное, но экстрасиновиальное скопление жировой клетчатки, расположенной между передней поверхностью коленного сустава и собственной связкой надколенника.
В передних отделах коленного сустава расположен ряд сумок, в том числе препателлярные, лежащие кпереди от надколенника, подкожная инфрапателлярная сумка, расположенная кпереди от дистального сегмента собственной связки надколенника, и глубокая инфрапателлярная сумка, расположенная между собственной связкой надколенника и проксимальным отделом большеберцовой кости (см. рис. 1F).
В медиальных отделах коленного сустава также расположен ряд синовиальных сумок, включая анзериновую сумку, расположенную под сухожилиями гусиной лапки, и дополнительную сумку, имеющую форму перевернутой буквы U, расположенную на уровне суставной щели между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной коллатеральной связкой (рис. 1F). Две последние сумки не сообщаются с полостью коленного сустава. Сумка, расположенная между сухожилиями полуперепончатой мышцы и медиальной головки икроножной мышцы, встречается чаще и в случае ее увеличения называется кистой Бейкера, или подколенной кистой.
Сообщение данной сумки с полостью коленного сустава выявляется у половины людей старше 50 лет, благодаря чему в ней часто скапливается внутрисуставная жидкость и свободные внутрисуставные тела.
Стабилизацию коленного сустава обеспечивает ряд связок. Медиальная коллатеральная связка проходит во фронтальной плоскости вдоль медиальной поверхности сустава от медиального мыщелка бедренной кости к большеберцовой кости. Тонкие глубокие слои медиальной коллатеральной связки (мениско-бедренная и мениско-большеберцовая связки) следуют соответственно от менисков к бедренной и большеберцовой костям, в то время как более толстый поверхностный слой (большеберцовая коллатеральная связка) отходит от бедренной кости дистально и прикрепляется к большеберцовой кости глубже сухожилий гусиной лапки.
Поверх медиальной коллатеральной связки расположена глубокая фасция голени. Латеральная, или малоберцовая, коллатеральная связка начинается от латерального надмыщелка бедренной кости, следует над сухожилием подколенной мышцы и прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. Заднелатеральные отделы коленного сустава дополнительно стабилизированы подколенно-малоберцовой и подколенной дугообразной связками. Подколенномалоберцовая связка следует от подколенного сухожилия к шиловидному отростку малоберцовой кости, в то время как дугообразная связка идет от бедренной кости и суставной капсулы к головке малоберцовой кости. При наличии сесамовидной кости (фабеллы) в заднелатеральных отделах определяется дополнительная структура - фабелло-малоберцовая связка.
Дополнительная переднелатеральная связка начинается в области латерального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется к переднелатеральному отделу большеберцовой кости между бугорком Жерди и малоберцовой костью, при этом часть волокон прикрепляется также к латеральному мениску. Передняя и задняя крестообразные связки являются внутрикапсульными, но экстрасиновиальными структурами, проходящими в межмыщелковой борозде и соединяющими бедренную и большеберцовую кости.
В области коленного сустава расположено множество сухожилий. В передних отделах расположено сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое прикрепляется к верхнему полюсу надколенника, однако его поверхностные волокна (препателлярные волокна сухожилия четырехглавой мышцы бедра) проходят поверх надколенника и прикрепляются к бугристости большеберцовой кости в составе собственной связки надколенника. Медиальный и латеральный удерживатели надколенника соединяют боковые поверхности надколенника с бедренной костью; медиальный отдел укреплен медиальной пателлофеморальной связкой, идущей от медиальных отделов надколенника к области приводящего бугорка бедренной кости. Дистальные косые пучки медиальной широкой мышцы бедра, называемые в англоязычной литературе косой медиальной широкой мышцей, участвуют в образовании медиальной поддерживающей связки надколенника и, таким образом, прикрепляются к медиальной части надколенника.
Портняжная, тонкая и полусухожильная мышцы прикрепляются к переднемедиальной поверхности большеберцовой кости рядом с большеберцовой коллатеральной связкой, формируя глубокую гусиную лапку; для запоминания их последовательности в англоязычной литературе существует мнемоника «Say Grace before Tea», что соответствует их латинским названиям: S - Sartorius; G - Gracilis; Т - semiTendinosus. Полуперепончатая мышца подходит кзади и проксимальнее сухожилий гусиной лапки, прикрепляясь главным образом к большеберцовой кости непосредственно за ее суставной поверхностью, хотя ее дистальный отдел устроен довольно сложно. Медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, идущие по задней поверхности колена, начинаются от задних поверхностей мыщелков бедренной кости. В латеральных отделах расположены сухожилие двуглавой мышцы бедра и латеральная коллатеральная связка, прикрепляющиеся к латеральной поверхности головки малоберцовой кости.
Прямой пучок длинной головки сухожилия двуглавой мышцы бедра прикрепляется вместе с латеральной коллатеральной связкой к латеральной поверхности малоберцовой кости, в то время как передний пучок прикрепляется к малоберцовой кости более фронтально. Сухожильные волокна короткой головки двуглавой мышцы бедра имеют также два места прикрепления: прямой пучок прикрепляется к проксимальной части малоберцовой кости медиальнее места прикрепления длинной головки, а передний пучок — к проксимальной части малоберцовой кости. Сухожилие подколенной мышцы начинается от латеральной поверхности бедренной кости, погружается в борозду на ее латеральной поверхности и идет косо вниз. Брюшко мышцы располагается между задней поверхностью большеберцовой кости и большеберцовыми артерией и веной. Илиотибиальный (подвздошно-большеберцовый) тракт проходит вдоль переднелатеральной поверхности сустава и прикрепляется к бугорку Жерди, расположенному в проксимальной части большеберцовой кости.
В топографии периферических нервов доминирует седалищный нерв, который разделяется на большеберцовый нерв, направляющийся дистально за подколенной артерией и веной, и на общий малоберцовый нерв, проходящий в латеральном направлении позади сухожилия двуглавой мышцы бедра параллельным с ним курсом. Общий малоберцовый нерв огибает спереди шейку малоберцовой кости глубже места отхождения длинной малоберцовой мышцы, при этом разделяется на поверхностный малоберцовый нерв, следующий вдоль малоберцовых мышц, и глубокий малоберцовый нерв, который достигает межкостной мембраны и следует вместе с передней большеберцовой артерией между берцовыми костями.
б) Общие моменты УЗИ коленного сустава. В таблице 1 представлен контрольный список исследования коленного сустава. Примеры заключений УЗИ коленного сустава приведены ниже.
УЗИ большинства структур коленного сустава проводится в положении пациента лежа на спине; для полного исследования структур задней поверхности сустава пациента просят перевернуться на живот. Как правило, для исследования используются датчики с частотой не менее 10 МГц, за исключением исследования задней поверхности коленного сустава, когда может потребоваться датчик с частотой менее 10 МГц, обеспечивающий более глубокое проникновение УЗ-луча в мягкие ткани. Исследование коленного сустава может быть сфокусировано на оценке зоны возникновения симптомов или соответствующего анамнеза заболевания. Тем не менее всегда следует проводить полное исследование всех анатомических структур, что способствует изучению нормальной анатомии и вариантов строения, а также закреплению навыков проведения исследования.
в) Результаты УЗИ коленного сустава: патологии не выявлено, исследованы все структуры:
1. Вид исследования: УЗИ правого коленного сустава.
2. Дата исследования: 11 марта 2016 г.
3. Пациент: В.В. Горбунов
4. Регистрационный номер: 8675309
5. Жалобы и анамнез: травма.
6. Результаты исследования: разгибательный аппарат, включая сухожилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник и собственную связку надколенника, не изменен. Патологических изменений в проекции сумок не выявлено. Данных за увеличение количества внутрисуставной жидкости и утолщение синовиальной оболочки не выявлено. Медиальная и латеральная коллатеральные связки не изменены. Илиотибиальный тракт, двуглавая мышца бедра, сухожилие подколенной мышцы и общий малоберцовый нерв не изменены. Киста Бейкера не визуализируется. В доступных исследованию отделах патологических изменений менисков не выявлено.
7. Предварительное заключение: УЗ-патологии правого коленного сустава не выявлено.
г) Результаты УЗИ сустава: имеются патологические изменения, исследованы все структуры:
1. Вид исследования: УЗИ правого коленного сустава.
2. Дата исследования: 11 марта 2016 г.
3. Пациент: М.А. Протопопов
4. Регистрационный номер: 8675309
5. Жалобы и анамнез: боль, требуется исключение кисты.
6. Результаты исследования: разгибательный аппарат, включая сухожилие четырехглавой мышцы бедра, надколенник и собственную связку надколенника, не изменен. Определяется умеренный внутрисуставной выпот без утолщения синовиальных оболочек, свободных внутрисуставных тел не выявлено. Медиальная и латеральная коллатеральные связки, а также илиотибиальный тракт, двуглавая мышца бедра, сухожилие подколенной мышцы и общий малоберцовый нерв не изменены. Определяется сужение суставной щели в медиальных отделах с формированием краевых остеофитов, а также незначительная экструзия и снижение эхогенности медиального мениска. Параменисковых кист не выявлено. Лоцируется киста Бейкера размерами 2x2x6 см в нижних отделах с участком выражение пониженной эхогенности. Имеется также гипоэхогенный дефект заднего рога медиального мениска, распространяющийся на суставную поверхность.
7. Предварительное заключение:
- Киста Бейкера с признаками разрыва.
- Признаки остеоартроза медиального отдела коленного сустава с умеренным увеличением количества внутрисуставной жидкости.
- Подозрение на разрыв заднего рога медиального мениска. При наличии показаний возможно уточнение с помощью МРТ.
