а) Общие моменты. Повреждение латерального связочного комплекса голеностопного сустава происходит часто. Частичные разрывы связок характеризуются утолщением и гипоэхогенной эхоструктурой пораженной связки, при этом часть волокон сохраняет свою непрерывность. Острый полнослойный разрыв связки характеризуется нарушением непрерывности волокон пораженной связки либо ее отсутствием и замещением дефекта гипоэхогенной или гетерогенной структурой, представляющей собой фрагменты связки и гематому.

Вырванные костные отломки визуализируются в виде гиперэхогенных, нередко тенеобразующих фрагментов, фиксированных к травмированной связке. В зависимости от тяжести травмы отдаленный период после разрыва связки может характеризоваться отсутствием связки или ее утолщением. В зоне травмы могут оставаться костные отломки, но безболезненность при надавливании датчиком помогает подтвердить значительную давность повреждения.

б) Передняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. Среди всех связок латерального связочного комплекса чаще всего подвержена разрывам передняя таранно-малоберцовая связка - отдельно или в сочетании с пяточно-малоберцовой; доля пациентов с ее разрывом достигает 70%. Изолированные разрывы пяточно-малоберцовой связки происходят нечасто, а разрывы задней пяточно-мало-берцовой связки считаются редкостью. УЗИ обладает высокой информативностью в диагностике разрывов передней таранно-малоберцовой связки (рис. 1).

В сложных случаях диагностику облегчает динамическое исследование, позволяющее выявить симптом переднего «выдвижного ящика» (видео 1). При его определении пациент лежит на кушетке лицом вниз; врач устанавливает датчик по продольной оси передней таранно-малоберцовой связки, другой рукой, взявшись за стопу, пытается сместить ее вперед. При положительном симптоме таранная кость смещается вперед относительно малоберцовой кости. Разрыв пяточно-малоберцовой связки обычно характеризуется ее отечностью и патологической гипоэхогенностью в месте прикрепления к пяточной кости (рис. 2).

Ослабление связки и расхождение малоберцовых сухожилий и пяточной кости во время тыльного сгибания стопы считается косвенным признаком полного разрыва пяточно-малоберцовой связки. Хирургическая реконструкция поврежденной связки латерального связочного комплекса может заключаться в пластике с прямым соединением концов (рис. 3); материалом служит также сухожилие короткой малоберцовой мышцы (см. рис. ниже).

в) Передняя нижняя таранно-малоберцовая связка. Еще одной важной связкой латерального связочного комплекса голеностопного сустава считается передняя нижняя таранно-малоберцовая связка, повреждения которой, как и при травмах других связок, характеризуются гипоэхогенностью и нарушением целостности волокон (рис. 4).

Динамическое исследование с тыльным сгибанием и эверсией стопы часто позволяет визуализировать патологическое расхождение дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей в зоне разрыва связки. Разрыв передней нижней таранно-малоберцовой связки требует также исключения разрыва межкостной мембраны между берцовыми костями (рис. 5).

Такое повреждение, называемое также высоким повреждением капсульно-лигаментарного аппарата голеностопного сустава, способно (без квалифицированной диагностики и своевременного лечения) приводить к стойкой нетрудоспособности. При разрыве передней нижней таранно-малоберцовой связки подозрение на повреждение межкостной мембраны обоснованно, в то время как отсутствие поражения таранно-малоберцовой связки исключает травму межкостной мембраны и служит признаком благоприятного прогноза и возможности скорейшего возобновления тренировок или соревнований.

Энергия повреждающего фактора, действующая при высоком повреждении капсульно-лигаментарного аппарата голеностопного сустава, передается вниз вдоль межкостной мембраны на малоберцовую кость, что приводит к высокому перелому малоберцовой кости, называемому также переломом Мезоннева (рис. 5В). Такой перелом характеризуется выявлением при УЗИ ступенчатой деформации кортикального слоя кости и локальной болезненности при надавливании датчиком. Данный вид повреждений также может сочетаться с переломом заднего края или медиальной лодыжки большеберцовой кости, а также с разрывом дельтовидной связки.

г) Дельтовидная связка. УЗИ дельтовидной связки во многом затрудняется ее структурой, представляющей собой конгломерат нескольких связок с вариабельной анатомией. Хотя нормальное состояние голеностопного сустава позволяет исследовать каждый пучок дельтовидной связки в отдельности, повреждения дельтовидной связки обычно сопровождаются отечностью и гипоэхогенностью сразу нескольких пучков, а также возможным разрывом связки с отрывом гиперэхогенных костных фрагментов (рис. 6).

Болезненность при надавливании датчиком непосредственно в проекции дельтовидной связки служит дополнительным признаком острого повреждения. При переломе дистальной части малоберцовой кости УЗИ позволяет с высокой точностью диагностировать сопутствующее повреждение дельтовидной связки. Встречается также повреждение скакательной связки, проявляющееся утолщением и гипоэхогенностью верхнемедиальной подошвенной пяточно-ладьевидной связки, часто в сочетании с патологией прилегающего к ней сухожилия задней большеберцовой мышцы (рис. 7).

д) Другие связки. Повреждения других связок стопы и голеностопного сустава часто проявляются отрывными переломами или смещением костных структур. Хотя эти связки меньше по размеру, травмируются реже и не исследуются в повседневной практике, поводом для УЗИ могут стать локальные ощущения пациента, возможно, связанные с травмой связки и отрывным переломом. К таким повреждениям относятся травмы таранно-ладьевидной связки (рис. 8А), пяточно-кубовидной связки (рис. 8В) и места прикрепления раздвоенной связки к переднему отростку пяточной кости (рис. 8С); последнее повреждение следует отличать от травмы короткого разгибателя пальцев с отрывом костного фрагмента (см. рис. 9В).

Увеличение промежутка между медиальной клиновидной костью и основанием II плюсневой кости с заполнением его гипоэхогенной гематомой косвенно указывает на разрыв связки Лисфранка (рис. 9).

Разрыв тыльной предплюсне-плюсневой связки, соединяющей медиальную клиновидную кость и основание II плюсневой кости, визуализируемый при УЗИ, служит еще одним косвенным признаком разрыва самой связки Лисфранка. Добавочная сесамовидная кость, расположенная между основаниями I и II плюсневых костей, является вариантом нормы. В отличие от разрыва связки Лисфранка с отрывным переломом (рис. 10), межплюсневая добавочная кость расположена дистальнее средней клиновидной кости, при этом отсутствует смещение предплюсневых костей относительно таранной кости.

Повреждения соединительнотканной подошвенной пластинки, потенциально связанные с травмой плюснефалангового сустава, характеризуются патологическим снижением эхогенности или гипоэхогенным щелевидным дефектом в месте ее прикрепления к проксимальной фаланге (рис. 11; видео 2).

Позднее может развиться перикапсулярный фиброз, который следует отличать от невромы Мортона (см. рис. ниже).

- Также рекомендуем "УЗИ переломов костей голеностопного сустава и стопы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.3.2023