УЗИ опухолевидных образований стопы и голеностопного сустава
Проведение дифференциальной диагностики опухолевидных образований стопы или голеностопного сустава опирается на определение локализации образования и источника роста, каковым может оказаться сустав, кость или внесуставные мягкие ткани. К изменениям суставов, которые могут проявляться как опухолевидные образования, относятся в основном пролиферативные заболевания синовиальной оболочки, такие как пигментный виллонодулярный теносиновит (см. рис. ниже) или синовиальный хондроматоз (см. рис. ниже).
Стопа: исследование соединительнотканных подошвенных пластинок. А. Продольная позиция датчика по подошвенной поверхности на уровне головок плюсневых костей. В. На эхограмме визуализируется гиперэхогенная треугольная соединительнотканная подошвенная пластинка (головки стрелок). M - головка плюсневой кости; Р - проксимальная фаланга; T - сухожилия сгибателя.
Синовиальный хондроматоз. На эхограмме переднего отдела голеностопного сустава визуализируется расширенный передний суставной заворот (стрелки), структура которого меняется от гипо- до изоэхогенной; по периферии определяются костные эрозии (незакрашенная стрелка). Звездочкой обозначено жировое тело. Tal - таранная кость; Tib - большеберцовая кость.
Аналогичным образом, гипоэхогенное опухолевидное образование с четкими контурами, происходящее из сухожильного влагалища, обычно представляет собой гигантоклеточную опухоль сухожильного влагалища (пигментный виллонодулярный теносиновит) (рис. 1).
Рисунок 1. Гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища. На продольном (А) и поперечном (В) срезах сухожилий сгибателей (T) II пальца стопы визуализируется гипоэхогенное опухолевидное образование (стрелки), соединенное с сухожилием. Обратите внимание на эффект дистального псевдоусиления.
Опухолевидные образования, происходящие из костной ткани и визуализируемые при УЗИ, могут иметь злокачественный характер или обладать агрессивным ростом (рис. 2; см. также отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) и лучше визуализируются при помощи рентгенографии или МРТ.
Рисунок 2. Остеомиелит. При УЗИ большеберцовой кости визуализируются признаки периостита в виде гипоэхогенной области (стрелки), характеризуемой сосудистой гиперемией и кортикальной деструкцией (головки стрелок), что свидетельствует о наличии остеомиелита.
В случае диагностики прочих опухолевидных образований мягких тканей УЗИ позволяет дифференцировать кисты от солидных опухолевых образований, а также контролировать проведение инвазивной биопсии или аспирации.
Самым распространенным доброкачественным опухолевидным образованием в области стопы и голеностопного сустава считается сухожильный ганглий. Типичный сухожильный ганглий характеризуется гипоэхогенностью, эффектом дистального псевдоусиления и отсутствием связи с другими образованиями (рис. 3).
Рисунок 3. Сухожильный ганглий. На эхограммах четырех разных пациентов (А-D) визуализируются сухожильные ганглии (стрелки), эхоструктура которых варьирует от ан- до гипоэхогенной. Наблюдаются типичные признаки: внутренние эхосигналы, дольчатая, многоячеистая структура, внутренние перегородки (септы) и эффект дистального псевдоусиления. Обратите внимание: на изображении С сухожильный ганглий расположен в тарзальной пазухе.
Большинство сухожильных ганглиев характеризуются гипоэхогенностью, ячеистой структурой и дольчатой конфигурацией. Кроме того, вязкое содержимое способно генерировать внутри ганглия эхосигналы низкой интенсивности. Сухожильный ганглий, располагающийся в тарзальном канале, может вызывать ущемление большеберцового нерва (см. рис. ниже; видео ниже).
Синдром тарзального канала, обусловленный наличием сухожильного ганглия. На эхограмме большеберцового нерва (головки стрелок) в продольном сечении визуализируется сухожильный ганглий (стрелки), вызывающий ущемление нерва. Обратите внимание на эхоконтрастные включения, содержащиеся внутри ганглия, и эффект дистального псевдоусиления.
Сухожильный ганглий стопы и голеностопного сустава может сообщаться с соседними суставами или сухожильными влагалищами, но может распространяться и на тарзальную пазуху. Сухожильный ганглий необходимо дифференцировать от синовиальных сумок, таких как сумка Грубера, расположенная между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и таранной костью (см. рис. ниже).
Сумка Грубера. На эхограмме сухожилий длинного разгибателя пальцев (Е) в поперечном сечении визуализируется расширенная сумка Грубера (стрелки), легко сжимаемая датчиком. Обратите внимание на эффект дистального псевдоусиления. T - таранная кость.
Обнаружение однокамерного сжимаемого скопления жидкости в типичном для сумки месте свидетельствует в пользу синовиальной сумки. Сухожильный ганглий, наоборот, не склонен к сжатию и имеет ячеистую структуру. УЗИ позволяет проводить инвазивную аспирацию, для которой нужна игла большого диаметра вследствие высокой вязкости получаемого экссудата. При исследовании латерального связочного комплекса поперечный срез неизмененной пяточно-малоберцовой связки может характеризоваться гипоэхогенностью вследствие анизотропии, что не должно приниматься за признаки мелкого сухожильного ганглия (см. рис. ниже).
Латеральный отдел голеностопного сустава: пяточно-малоберцовая связка. А. Положение датчика в кософронтальной плоскости между нижним краем латеральной лодыжки и пяточной костью. В. На эхограмме представлена пяточно-малоберцовая связка в продольном сечении (головки стрелок). С. При повороте датчика на 90° пяточно-малоберцовая связка визуализируется в поперечном сечении (головки стрелок) с возможным появлением анизотропного эффекта (D), корректируемого боковыми наклонами датчика. С - пяточная кость; РВ - сухожилие короткой малоберцовой мышцы; PL- сухожилие длинной малоберцовой мышцы; Т - таранная кость.
В области стопы и голеностопного сустава встречаются эпидермальные кисты. В качестве этиологического фактора рассматривается внедрение эпидермиса в дерму или подкожную клетчатку при травме. Эпидермальная киста при УЗИ обычно характеризуется гипоэхогенной структурой на фоне окружающих тканей, внутренними эхосигналами низкой интенсивности, гипоэхогенным краем и эффектом дистального псевдоусиления, что иногда приводит к ошибочной диагностике солидных опухолевых образований. Характерной отличительной чертой служат внутренние линейные, эхогенные или темные щелевидные дефекты (рис. 4).
Рисунок 4. Эпидермальная киста. На эхограмме представлена неоднородная гипоэхогенная киста с внутренними эхосигналами низкой интенсивности (стрелки) и расплывчатым гипоэхогенным ореолом. Внутри кисты определяются также характерные эхогенные и темные щелевидные дефекты и эффект дистального псевдоусиления (незакрашенные стрелки).
Усиление кровотока при выполнении допплеровского исследования и дольчатые края чаще всего определяются после разрыва такой кисты. Подозрение на опухолевое образование подошвенной поверхности или на инородное тело требует проведения дифференциальной диагностики с еще одной патологией мягких тканей - подошвенной папилломой, которая обычно характеризуется гипоэхогенной структурой и наличием артериального кровотока (рис. 5).
Рисунок 5. Подошвенная папиллома. При УЗИ в режиме серой шкалы (А) визуализируется гипоэхогенная подошвенная папиллома, прорастающая глубоко в подкожные слои (стрелки), в основании которой регистрируется артериальный кровоток (В).
Прочие доброкачественные и злокачественные опухолевидные образования, не являющиеся специфичными для стопы и голеностопного сустава, рассмотрены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Подошвенный фиброматоз (см. рис. ниже) рассматривался в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Подошвенный фиброматоз. На эхограммах пяти разных пациентов (A—F) визуализируются гипоэхогенные узелки и опухолевидные образования (стрелки) в структуре подошвенного апоневроза (головки стрелок). Обратите внимание на сосудистые канальцы, в которых при проведении ЦДК регистрируется усиление кровотока (Е и F, один и тот же пациент). М - головка I плюсневой кости; Т - сухожилия сгибателя.
Необходимо также иметь в виду возможность воспалительного процесса, способного симулировать опухолевидное образование, такого как местная реакция на застарелое инородное тело (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). К другим причинам пальпируемого опухолевидного образования относятся мышечная грыжа (см. рис. ниже) и добавочная камбаловидная мышца (см. рис. ниже).
Мышечная грыжа. На поперечном (А) и продольном (В) срезах передней большеберцовой мышцы (AT) визуализируется дефект фасции (между незакрашенными стрелками) и мышечная грыжа (головки стрелок). Обратите внимание на перфорантный кровеносный сосуд (С).
Добавочная камбаловидная мышца. На продольном (А) и поперечном (В) срезах дистальной части ахиллова сухожилия (А) визуализируется добавочная камбаловидная мышца (головки стрелок).
К опухолевидным образованиям, возникающим при артритах, относят ревматоидные узелки (см. рис. ниже), адвентициальные сумки (см. рис. ниже) и подагрические тофусы (см. рис. ниже).
Ревматоидный артрит: ревматоидный узелок. На эхограммах латерального отдела стопы (А) и ахиллова сухожилия в поперечном сечении (В) визуализируется преимущественно гипоэхогенный узелок (стрелки) с эффектом дистального псевдоусиления (А; незакрашенные стрелки).
Формирование сумки. На подошвенных срезах стопы трех разных пациентов (А, В/С и D) определяется формирующаяся непостоянная сумка (стрелки) неоднородной структуры с преобладанием гипоэхогенного компонента, сжимаемая при компрессии датчиком. М - плюсневая кость; Т - сухожилие сгибателя; С - пяточная кость; А - подошвенный апоневроз.
Подагрический тофус. На эхограммах сухожилий короткой малоберцовой (А) и передней большеберцовой (В) мышц в поперечном сечении визуализируются гиперэхогенные тофусы, окруженные гипоэхогенным ореолом (стрелки). PL - сухожилие длинной малоберцовой мышцы; Т - малоберцовый бугорок пяточной кости.
Видео УЗИ синдрома тарзального канала при сухожильном ганглии (на английском)
