а) Теносиновит сухожилий латеральной группы. Теносиновит сухожилий малоберцовых мышц может возникать на уровне латеральной лодыжки. Данное патологическое состояние сопровождается скоплением вокруг сухожилий жидкости (рис. 1), эхогенность которой может варьировать от анэхогенной до гиперэхогенной в зависимости от характера выпота, а также гипертрофией синовиальной оболочки различной эхогенности (рис. 2).

Синовиальная оболочка, как правило, гипоэхогенна, но может казаться изо- или гиперэхогенной на фоне подкожной жировой клетчатки, вследствие чего ее можно принять за сухожилие (см. рис. 8). Выявление признаков гиперемии в режимах Ц ДК/ЭДК указывает на то, что расширение общего сухожильного влагалища вызвано гипертрофией синовиальной оболочки, а не скоплением неоднородного экссудата.

б) Тендиноз и продольный разрыв сухожилий латеральной группы. Тендиноз сухожилий, проходящих вдоль латеральной лодыжки, развивается довольно часто. Он характеризуется патологической гипоэхогенностью и возможным утолщением пораженного сухожилия без нарушения целостности сухожильных волокон (рис. 3).

Развитию патологических изменений сухожилий малоберцовых мышц может способствовать увеличение и деформация малоберцового блока пяточной кости (рис. 4). Участки выраженного изменения эхоструктуры в толще сухожилий могут свидетельствовать о выраженном тендинозе (рис. 5) или интерстициальном (внутриствольном) разрыве сухожилия (рис. 6).

Гипо- или анэхогенный щелевидный дефект, достигающий поверхности сухожилия, характерен для его продольного разрыва (рис. 7 и 8). Чувствительность УЗИ при разрывах сухожилий малоберцовых мышц составляет 100%, а точность - 90%. Из всех сухожилий латеральной группы чаще повреждается сухожилие короткой малоберцовой мышцы, что отчасти объясняется его локализацией между сухожилием длинной малоберцовой мышцы и малоберцовой костью. При свежем продольном разрыве сухожилие короткой малоберцовой мышцы в поперечном сечении подковообразно охватывает сухожилие длинной малоберцовой мышцы (см. рис. 2).

Сухожилие короткой малоберцовой мышцы может расщепляться на два отдельных пучка, что также лучше визуализируется в поперечном сечении, кроме того, в пространство между этими пучками может смещаться сухожилие длинной малоберцовой мышцы (видео 1-3). Во избежание ложной диагностики продольного разрыва важно различать эхогенную гипертрофированную синовиальную оболочку и отделившийся пучок сухожильных волокон. Как и в других аналогичных случаях, для уточнения можно использовать боковые наклоны датчика (см. рис. ниже), которые приводят к характерному снижению эхогенности сухожильных волокон без изменения эхогенности синовиальной оболочки (рис. 9).

в) Полный разрыв сухожилий латеральной группы. Полнослойные разрывы сухожилий характеризуются нарушением целостности волокон по всей ширине сухожилия, диастазом их концов и заполнением возникшего дефекта кровью и межтканевой жидкостью. Такие разрывы могут происходить на уровне латеральной лодыжки (рис. 10), разрывы более дистальных отделов сухожилия длинной малоберцовой мышцы могут сочетаться с переломом малоберцовой сесамовидной кости (вариант строения), расположенной в толще сухожилия на уровне кубовидной кости (рис. 11).

Так как в норме указанная сесамовидная кость (os регопеит) может быть двудольчатой, следует оценить выраженность симптомов при компрессии датчиком и степень диастаза свободных костных фрагментов, если он имеется. Диастаз фрагментов малоберцовой сесамовидной кости более чем на 6 мм свидетельствует о ее переломе в сочетании с полнослойным разрывом сухожилия длинной малоберцовой мышцы (видео 4). Часто наблюдается значительная ретракция проксимального конца поврежденного сухожилия вместе с фрагментом описанной добавочной кости, вплоть до уровня большеберцово-таранного сочленения и выше (рис. 11С).

Может также определяться отрывной перелом основания V плюсневой кости вследствие травмы подошвенного апоневроза и сухожилия короткой малоберцовой мышцы (рис. 12). Также повреждения мышц и сухожилий могут возникать в зонах их контакта с имплантированными металлоконструкциями (рис. 13) (видео 5).

г) Подвывих и вывихи сухожилий латеральной группы. Верхний малоберцовый удерживатель подвержен травматизации в зоне прикрепления к малоберцовой кости, что эхографически проявляется снижением его эхогенности, утолщением и нарушением целостности волокон, в том числе полным, а также наличием в этой зоне неровности контура кости (рис. 14). Полный разрыв удерживателя сухожилий малоберцовых мышц приводит к их подвывиху или вывиху, предрасполагая к развитию теносиновита и разрыву сухожилий. Учитывая преходящий характер смещения сухожилий, для уточнения диагноза требуется проведение функциональной пробы с тыльным сгибанием и эверсией стопы.

Смещение сухожилий малоберцовых мышц нередко сопровождается утолщением и частичной отслойкой верхнего удерживателя от малоберцовой кости, что является повреждением 1-го типа (рис. 15А; видео 6). Подвывих или вывих сухожилия одной из малоберцовых мышц может сопровождаться разрывом удерживателя в месте его прикрепления без отрыва фрагмента малоберцовой кости (рис. 15В; видео 7) или вместе с ним (рис. 15С и D).

Внутривлагалищный подвывих сухожилия малоберцовой мышцы можно также подтвердить при проведении функциональных проб; он часто встречается при изменении заднего контура малоберцовой кости, низком расположении короткой малоберцовой мышцы, наличии четвертой малоберцовой мышцы и разрыве ее сухожилия без повреждения верхнего малоберцового удерживателя (рис. 16) (видео 8-12). Реже подвывих данного сухожилия происходит на уровне малоберцового блока пяточной кости.

д) Варианты нормы (латеральные мышечно-сухожильные структуры). Частота выявления добавочной четвертой малоберцовой мышцы или ее сухожилия в голеностопном суставе достигает 22%. Ее сухожилие проходит рядом с сухожилиями короткой и длинной малоберцовых мышц (рис. 17). УЗ-картина в этом случае вариабельна, и может определяться гипоэхогенная мышца, гиперэхогенное сухожилие или обе эти структуры.

Если не учитывать данный вариант строения, то добавочное сухожилие может быть ошибочно интерпретировано как фрагмент сухожилия малоберцовой мышцы при его продольном разрыве. Дифференцировать эти два состояния помогает оценка их дистального отдела: сухожилие четвертой малоберцовой мышцы обычно прикрепляется к позадиблоковому возвышению пяточной кости, в то время как при истинном продольном разрыве расщепленные сегменты в конце концов сходятся вместе и снова формируют единое сухожилие, следующее к точке дистального прикрепления. Кроме этого, в отличие от продольного разрыва сухожилия короткой малоберцовой мышцы, гиперэхогенное добавочное сухожилие обычно окружено гипоэхогенной мышечной тканью.

Низкое расположение брюшка короткой малоберцовой мышцы, представляющее еще один вариант нормы, способствует развитию патологии сухожилий малоберцовых мышц. Такой вариант диагностируется, когда мышечные пучки короткой малоберцовой мышцы определяются ниже малоберцовой кости (рис. 18).

е) Пластика латерального связочного комплекса с использованием сухожилий. Сухожилия малоберцовых мышц применяются для пластики поврежденного латерального связочного комплекса. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы в большинстве случаев можно провести через сформированный в малоберцовой кости канал и заново прикрепить к V плюсневой кости. При другом варианте его расслаивают продольно, при этом одна часть обводится вокруг малоберцовой кости и фиксируется ко второй части. При третьем варианте сухожилие короткой малоберцовой мышцы пересекается над малоберцовой костью и пропускается через различные каналы, созданные в малоберцовой и пяточной костях, при этом естественное прикрепление сухожилия к V плюсневой кости сохраняется.

При УЗИ визуализируется сегмент сухожилия, следующий к месту проксимального входа в канал на передней поверхности малоберцовой кости и выходящий через ее заднюю поверхность, который затем идет к месту своего прикрепления (рис. 19). Выполняется также пластика передней таранно-малоберцовой связки посредством ее прямого сшивания (см. рис. ниже).

- Также рекомендуем "УЗИ изменений сухожилий и мышц переднего отдела голеностопного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.3.2023