а) Теносиновит сухожилий медиальной группы. В медиальной группе сухожилий чаще всего встречается патология сухожилия задней большеберцовой мышцы, обычно на уровне медиальной лодыжки. Теносиновит сопровождается расширением сухожильного влагалища либо за счет анэхогенного (неосложненного) выпота (рис. 1), либо за счет эхогенного содержимого, представленного скоплением неоднородного экссудата или гипертрофией синовиальной оболочки.

Как было описано выше, перемещение эхогенного содержимого и турбулентностное перемещение частиц при компрессии датчиком, а также отсутствие признаков васкуляризации по данным ЦДК/ЭДК указывают на наличие неоднородного экссудата (видео 1). В норме во влагалище сухожилия задней большеберцовой мышцы за медиальной лодыжкой может визуализироваться прослойка жидкости толщиной до 4 мм.

Этот физиологический объем может распределиться асимметрично, но важным фактором является отсутствие симптомов при компрессии датчиком и отсутствие васкуляризации в режимах ЦДК и ЭДК. Кроме этого, голеностопный сустав в норме может иметь сообщение с влагалищами сухожилий мышц медиальной группы, особенно с влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Расширение влагалища сухожилия задней большеберцовой мышцы более чем на 5,8 мм может указывать на начальную стадию дисфункции данного сухожилия (рис. 1В).

Диагностика дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы также предполагает исключение патологии расположенной рядом скакательной связки (см. рис. ниже).

Теносиновит обычно возникает в результате травмы или постоянного воздействия повышенной механической нагрузки, зачастую на фоне другой патологии сухожилия. В других случаях воспаление вызывается системными заболеваниями, сопровождающимися артропатиями, - серонегативными спондилоартропатиями (рис. 2) и ревматоидным артритом (рис. 3; видео 2).

В редких случаях инфекция может распространяться на сухожильное влагалище из пораженных соседних мягких тканей или костей. Усиление васкуляризации регистрируется вне зависимости от этиологии воспалительного процесса. Чаще всего окружающая сухожилие синовиальная оболочка гипоэхогенна, но может также быть изо- или гиперэхогенной по отношению к сухожилию. Боковые наклоны датчика при поперечном сканировании позволяют за счет появления анизотропии дифференцировать структуру гипоэхогенного сухожилия от гипертрофированной синовиальной оболочки, которая остается гиперэхогенной (рис. 4).

Синдром треугольной кости может сопровождаться локальным расширением влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца, появляющимся на уровне треугольной кости (вариант строения) позади таранной кости. Утолщение сухожильного влагалища встречается и в более дистальной части, под средним отделом стопы, в месте перекреста сухожилий сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы, называемого узлом Генри (рис. 5А).

Свободные внутрисуставные тела могут мигрировать из полости голеностопного сустава в просвет сухожильных влагалищ медиальной группы вследствие наличия сообщения между ними (рис. 5В). Выраженное локальное расширение влагалища сухожилия медиальной группы без расширения переднего заворота голеностопного сустава указывает скорее на теносиновит, чем на перемещение жидкости из полости сустава (рис. 6).

Динамическое исследование сухожилия длинного сгибателя большого пальца позволяет выявить ущемление сухожилия (видео 3).

б) Тендиноз сухожилий медиальной группы. Тендиноз характеризуется патологическим снижением эхогенности сухожилия и возможным утолщением без нарушения целостности его волокон (рис. 7).

Термин тендиноз предпочтительнее термина тендинит, так как в патогенезе обычно преобладают дегенеративные, а не воспалительные процессы. Тендиноз, как правило, развивается в сегменте сухожилия, расположенном вблизи костных структур, таких как медиальная лодыжка.

в) Частичный разрыв сухожилий медиальной группы. Свежие неполнослойные разрывы эхографически могут быть представлены четкими ан- или гипоэхогенными участками или щелевидными дефектами в толще сухожилия, нарушающими целостность части волокон и часто возникающими на фоне тендиноза (рис. 8).

В ряде случаев выраженный тендиноз сложно отличить от частичного внутриствольного разрыва, особенно возникшего на фоне другой патологии сухожилия, хотя в последнем случае дефект будет иметь более четкие контуры и анэхогенную структуру. Другим вариантом повреждения является разрыв по типу продольного расслоения волокон, способного достигать одной (рис. 9) или двух (рис. 10) поверхностей сухожилия (видео 4).

Последний лучше визуализируется в поперечном сечении сухожилия, на котором ранее неизмененное сухожилие расщепляется на два пучка, разделенных ан- или гипоэхогенным щелевидным дефектом. При повреждении прилегающего удерживателя сухожилий сгибателей определяется участок его гипоэхогенного утолщения (рис. 11), что может сопровождаться отрывом костного фрагмента медиальной лодыжки, а также подвывихом или вывихом сухожилий (рис. 12; видео 5).

Встречаются ущемление, или разрыв сухожилия вследствие контакта с фиксирующим элементом, установленным при остеосинтезе (рис. 13), или смещение в зону перелома (рис. 14).

г) Полнослойный разрыв сухожилий мышц медиальной группы. Полные разрывы сухожилий характеризуются нарушением целостности волокон по всей ширине сухожилия, диастазом их концов, заполнением возникшего дефекта кровью и межтканевой жидкостью или фрагментами гипертрофированной синовиальной оболочки (рис. 15).

Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы может произойти на уровне медиальной лодыжки. В этом случае неповрежденное сухожилие длинного сгибателя пальцев может быть ошибочно принято за сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое не визуализируется по причине ретракции. Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы может возникать и в более дистальной его части и даже сопровождаться отрывным переломом ладьевидной кости, особенно на фоне сахарного диабета.

Схожая картина встречается при наличии добавочной ладьевидной кости, расположенной в неповрежденном сухожилии задней большеберцовой мышцы, что является вариантом нормы, однако при повреждении синхондроза, соединяющего ее с ладьевидной костью, возникает дискомфорт (рис. 16).

Косвенным признаком повреждения добавочной ладьевидной кости служит выявление локальной болезненности при компрессии датчиком в ее проекции.

- Также рекомендуем "УЗИ изменений сухожилий латерального отдела голеностопного сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.3.2023