Неврома Мортона представляет собой неопухолевое увеличение общего подошвенного пальцевого нерва, обусловленное ущемлением или травмой и характеризующееся периневральным фиброзом, сосудистой пролиферацией, отеком эндоневрия и аксональной дегенерацией. Чаще всего неврома Мортона локализуется во втором и третьем межплюсневых промежутках на уровне головок плюсневых костей и визуализируется в виде гипоэхогенного опухолевидного образования, увеличение которого более 5 мм, как правило, сопровождается появлением симптомов (рис. 1).
Рисунок 1. Неврома Мортона. На сагиттальных и фронтальных срезах двух разных пациентов (A/В и С/D) визуализируется гипоэхогенная неврома Мортона (стрелки). Обратите внимание на гипоэхогенные общие подошвенные пальцевые нервы (головки стрелок), входящие в тело невромы, эффект дистального псевдоусиления (незакрашенные стрелки), а также на анэхогенную межплюсневую синовиальную сумку, непосредственно примыкающую к невроме (изогнутые стрелки). М - головки плюсневых костей.
На фронтальных срезах часто определяется распространение невромы в сторону подошвы через промежутки между головками плюсневых костей, где ее боковые поверхности принимают вогнутую форму. Диагноз подтверждается идентификацией общего подошвенного пальцевого нерва, соединенного с невромой, на сагиттальном срезе. Этот признак, помимо подошвенной локализации и отсутствия сжимаемости образования, помогает исключить межплюсневый бурсит, при котором также может визуализироваться гипоэхогенное опухолевидное образование (видео 1).
Сдавление невромы между датчиком, установленным на подошве стопы, и пальцем врача, надавливающим с тыльной стороны на межплюсневый промежуток, провоцирует симптомы, относящиеся к невроме. Динамическое исследование со сдавлением головок соседних плюсневых костей с боков позволяет выявить смещение невромы к подошве, сопровождаемое ощутимым щелчком (симптом Малдера), что повышает достоверность диагноза (рис. 2; видео 2 и 3).
Рисунок 2. Неврома Мортона. На сагиттальных подошвенном (А) и тыльном (В) срезах двух разных пациентов (A/В и С/D) визуализируется гипоэхогенная неврома Мортона (стрелки). Обратите внимание на гипоэхогенные общие подошвенные пальцевые нервы (головки стрелок), соединяющиеся с невромой, и эффект дистального псевдоусиления (незакрашенные стрелки). На фронтальных срезах стопы в обычном состоянии (С) и при сдавлении головок соседних плюсневых костей с боков (D) определяется смещение невромы Мортона к подошве (стрелки), сопровождаемое появлением симптомов. М - головки плюсневых костей.
Этот динамический тест способен повысить чувствительность УЗИ в диагностике межплюсневого опухолевидного образования с 65 до 100%. Неврома Мортона нередко сочетается с расширением межплюсневой синовиальной сумки, визуализирующейся в виде прилегающего к невроме сжимаемого анэхогенного скопления жидкости, которое чаще всего расположено ближе к тыльной поверхности стопы. Изолированное расширение межплюсневой синовиальной сумки может, как и неврома, характеризоваться гипоэхогенностью, но отличается от нее сжимаемостью, отсутствием связи с общим подошвенным пальцевым нервом или характерных для невромы симптомов (рис. 3).
Рисунок 3. Межплюсневая синовиальная сумка. При исследовании стопы во фронтальной (А) и сагиттальной (В) плоскостях обнаруживается гипоэхогенная межплюсневая синовиальная сумка (стрелки). Обратите внимание на отсутствие соединения общих подошвенных пальцевых нервов с сумкой. М - головки плюсневых костей.
При локализации невромы в межплюсневых промежутках с первого по третий и размерах, не превышающих 3 мм, симптоматика обычно отсутствует. Неврому Мортона необходимо также отличать от перикапсулярного фиброза, связанного с повреждением соединительнотканной подошвенной пластинки (см. рис. ниже).
Перикапсулярный фиброз. На сагиттальном подошвенном срезе стопы, проходящем медиальнее соединительнотканной подошвенной пластинки, определяется гипоэхогенный перикапсулярный фиброз (стрелки). М - головка плюсневой кости; Р- проксимальная фаланга; Т - сухожилие сгибателя.
К туннельным синдромам области голеностопного сустава и стопы относится ущемление большеберцового нерва в тарзальном канале, представляющем собой замкнутое пространство позади дистального отдела большеберцовой кости, ограниченное удерживателем сухожилий сгибателей, в котором проходит большеберцовый нерв и медиальный сухожильный комплекс. Ущемление большеберцового нерва в данном пространстве, получившее название синдрома тарзального канала, может быть обусловлено наличием сухожильного ганглия (рис. 4; видео 4) или варикозных узлов (рис. 5; видео 5), хотя к схожим последствиям приводит любой объемный процесс.
Рисунок 4. Синдром тарзального канала, обусловленный наличием сухожильного ганглия. На эхограмме большеберцового нерва (головки стрелок) в продольном сечении визуализируется сухожильный ганглий (стрелки), вызывающий ущемление нерва. Обратите внимание на эхоконтрастные включения, содержащиеся внутри ганглия, и эффект дистального псевдоусиления.
Рисунок 5. Синдром тарзального канала, обусловленный варикозным расширением вен. На поперечном срезе большеберцового нерва (изогнутая стрелка) визуализируются варикозно-расширенные сосуды (стрелки), проходящие внутри тарзального канала. F - сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы; Т - большеберцовая кость.
К еще одному виду патологии большеберцового нерва, имеющему клинические проявления, относится опухоль шванновской оболочки периферического нерва (см. рис. ниже), характеризующаяся эксцентрическим расположением на нервном стволе, гипоэхогенностью, эффектом дистального псевдоусиления. Указанные признаки могут привести к ошибочной диагностике неоднородного сухожильного ганглия (рис. 6; видео 6).
Шваннома. На эхограммах А и В представлена гипоэхогенная шваннома (стрелки), однородная, с диффузными внутренними эхосигналами. Обратите внимание на васкуляризацию образования в режиме ЦДК, связь с ветвью глубокого малоберцового нерва (головки стрелок) и эффект дистального псевдоусиления эхосигнала (незакрашенная стрелка). Т- таранная кость.
Рисунок 6. Шваннома большеберцового нерва. На эхограмме представлена гипоэхогенная шваннома (стрелки), происходящая из участка большеберцового нерва (незакрашенные стрелки) и сдавливающая его остальные пучки (головки стрелок). Обратите внимание на эффект дистального псевдоусиления (изогнутые стрелки). Н - сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.
Поверхностный малоберцовый нерв может ущемляться в месте прободения фасции голени, расположенном примерно на 9 см проксимальнее шиловидного отростка малоберцовой кости. Тракционное повреждение нерва, утолщение фасции или мышечная грыжа могут привести к формированию на этом участке невромы, характеризующейся отечностью и гипоэхогенностью (рис. 7; см. видео ниже - 8.42).
Рисунок 7. Неврома поверхностного малоберцового нерва, вызванная мышечной грыжей. На эхограмме поверхностного малоберцового нерва (незакрашенные стрелки) в продольном сечении определяются его отечность и гипоэхогенность, возникшие перед прободением фасции (изогнутая стрелка), что объясняется формированием в этой области локальной мышечной грыжи (головки стрелок), сдавливающей нерв при мышечном сокращении. EDL - сухожилие длинного разгибателя пальцев.
Травма периферического нерва может сопровождаться УЗ-признаками, варьирующими от появления гипоэхогенного утолщения и отечности нерва до полного поперечного пересечения нерва и его ретракции. Формирование невромы свидетельствует о срабатывании естественных механизмов регенерации после поперечного пересечения нерва; образование визуализируется в виде гипоэхогенности, утолщения и отечности терминального участка пересеченного нерва (рис. 8 и 9).
Рисунок 8. Травматическая неврома поверхностного малоберцового нерва. На продольном (А) и поперечном (В) срезах поверхностного малоберцового нерва (головки стрелок) визуализируется гипоэхогенный и утолщенный вследствие отечности терминальный участок пересеченного нерва (стрелки).
Рисунок 9. Травматическая неврома икроножного нерва. На эхограмме икроножного нерва (головки стрелок) в продольном сечении визуализируется гипоэхогенный и утолщенный вследствие отечности терминальный участок пересеченного нерва (стрелки). Обратите внимание на выраженность ретракции.
Опухоли шванновской оболочки периферических нервов рассмотрены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Видео №1: УЗИ невромы Мортона - компрессия (на английском)
Видео №2: УЗИ невромы Мортона - маневр Малдера (на английском)
Видео №3: УЗИ невромы Мортона - маневр Малдера (на английском)
Видео №4: УЗИ синдрома тарзального канала при сухожильном ганглии (на английском)
Видео №5: УЗИ синдрома тарзального канала при варикозном расширении вен (на английском)
