УЗИ изменений сухожилий и мышц переднего отдела голеностопного сустава
а) Патология сухожилий переднего отдела голеностопного сустава и голени. Патология сухожилий переднего отдела встречается реже, чем в других группах сухожилий голеностопного сустава, но и в этом отделе могут выявляться признаки теносиновита (рис. 1 и 2; видео 1), тендиноза (рис. 3) и разрыва сухожилий.
Рисунок 1. Теносиновит сухожилия длинного разгибателя пальцев. На эхограммах сухожилия длинного разгибателя пальцев (d) в поперечном (А) и продольном (В) сечении визуализируется сухожильное влагалище, утолщенное за счет накопления в нем гипоэхогенной неоднородной жидкости (стрелки).
Рисунок 2. Гнойный теносиновит сухожилия передней большеберцовой мышцы. На эхограммах сухожилия передней большеберцовой мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении в режиме ЦДК визуализируется сухожильное влагалище, утолщенное за счет накопления в нем гипоэхогенной неоднородной жидкости (стрелки).
Рисунок 3. Тендиноз сухожилия передней большеберцовой мышцы. На эхограмме сухожилия передней большеберцовой мышцы в продольном сечении визуализируется гипоэхогенный веретенообразно увеличенный участок сухожильного влагалища (головки стрелок) без признаков нарушения непрерывности волокон сухожилия. Tal - таранная кость; Tib - большеберцовая кость.
Ошибки интерпретации возможны в случае, когда сухожильное влагалище, спавшееся в результате ретракции сухожилия при полнослойном разрыве, принимается за неизмененное сухожилие (рис. 4). Динамическое исследование позволяет выявить неподвижность сухожилия, что исключает неполнослойный разрыв и подтверждает наличие полнослойного разрыва (видео 2).
Рисунок 4. Полнослойный разрыв сухожилия разгибателя большого пальца стопы. На эхограмме сухожилия разгибателя большого пальца стопы (Е) в продольном сечении определяется полный разрыв сухожилия с его ретракцией (стрелка). Обратите внимание на спавшееся сухожильное влагалище, оставшееся в месте разрыва дистальнее сухожилия (головки стрелок).
Важно помнить о возможности продольного расщепления сухожилия передней большеберцовой мышцы перед зоной дистального энтезиса, что считается вариантом нормы. В этом случае признаками, позволяющими заподозрить разрыв сухожилия, являются болезненность при компрессии датчиком и гиперемия в режимах ЦДК/ЭДК.
Большинство разрывов сухожилия передней большеберцовой мышцы происходит в пределах 3 см от места его прикрепления, хотя полнослойные разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы способны приводить к значительной ретракции и формированию опухолевидных образований в области свободного конца сухожилия; при этом можно обнаружить костный фрагмент, указывающий на отрывной перелом (рис. 5).
Рисунок 5. Полнослойный разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы с отрывным переломом. На эхограмме сухожилия передней большеберцовой мышцы (А) в продольном сечении определяется полный разрыв сухожилия с ретракцией конца поврежденного сухожилия, внутри которого находится костный фрагмент (стрелка). Обратите внимание на спавшееся после ретракции сухожилия сухожильное влагалище (головки стрелок) и костный фрагмент с акустической тенью.
Встречаются и другие отрывные переломы, например отрыв фрагмента пяточной кости при травме короткого разгибателя пальцев (рис. 6). Патология сухожилий развивается также в результате травматизации сухожилия элементами металлоконструкций при остеосинтезе (рис. 7; видео 3). Повреждение верхнего удерживателя сухожилий разгибателей эхографически проявляется снижением его эхогенности и утолщением (рис. 8).
Рисунок 6. Разрыв сухожилия короткого разгибателя пальцев. Эхограммы сухожилия короткого разгибателя пальцев (головки стрелок) двух разных пациентов в продольном сечении. А. Разрыв сухожилия с гипоэхогенным дефектом (стрелки). В. Гиперэхогенный фрагмент (изогнутая стрелка), отделенный от кости. С - пяточная кость.
Рисунок 7. Смещение сухожилий: контакт с имплантированным металлическим элементом. На эхограмме определяется смещение сухожилия разгибателя большого пальца стопы (головки стрелок) при протрузии конца фиксатора (незакрашенная стрелка), сопровождающееся местным отеком (стрелка).
Рисунок 8. Повреждение верхнего удерживателя сухожилий разгибателей. На поперечном срезе сухожилия передней большеберцовой мышцы (T), выполненном на уровне дистального отдела большеберцовой кости, визуализируется гипоэхогенный и утолщенный (стрелки) верхний удерживатель сухожилий разгибателей (головки стрелок). Звездочкой обозначена мышечная часть разгибателя большого пальца стопы. А - передняя большеберцовая артерия; Н - сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы.
б) Мышечная грыжа переднего отдела голеностопного сустава и голени. Помимо перечисленных изменений, к патологии переднего отдела относятся также мышечные грыжи. Чаще всего формируется грыжа передней большеберцовой мышцы, но встречаются грыжи и других мышц (рис. 9).
Рисунок 9. Мышечная грыжа. На поперечном (А) и продольном (В) срезах передней большеберцовой мышцы (AT) визуализируется дефект фасции (между незакрашенными стрелками) и мышечная грыжа (головки стрелок). Обратите внимание на перфорантный кровеносный сосуд (С).
Эхографически мышечная грыжа представлена участком мышечной ткани, находящимся вне фасциального ложа. В тонкой гиперэхогенной фасции отмечается дефект с четкими контурами, чаще всего появляющийся в месте входа в мышцу перфорантного сосуда. Мышечная грыжа способна также образовываться в неповрежденном, но истонченном участке фасции.
Иногда требуется проведение функциональных проб с движением в суставах, сокращением мышц или выполнение исследования в ортостатической позиции для визуализации грыж, которые могут отсутствовать в покое (видео 4—6).
Видео №1: УЗИ септического теносиновита сухожилия передней большеберцовой мышцы (на английском)
Видео №2: УЗИ неполнослойного разрыва сухожилия передней большеберцовой мышцы (на английском)
Видео №3: УЗИ травматизация сухожилия разгибателя большого пальца стопы элементами металлоконструкций (на английском)
Видео №4: УЗИ грыжи передней большеберцовой мышцы (на английском)
Видео №5: УЗИ грыжи передней большеберцовой мышцы (на английском)
Видео №6: УЗИ грыжи длинного разгибателя пальцев стопы (на английском)