К инвазивным вмешательствам на суставах можно отнести аспирацию их содержимого (проводимую для диагностики инфекционного процесса или микрокристаллических артропатий), инъекции (диагностические, с введением контраста для КТ или МРТ, и лечебные, с введением кортикостероидов) и редко выполняемую биопсию синовиальных оболочек.

Такие манипуляции превосходят по точности «слепой» метод при условии непосредственной УЗ-визуализации кончика иглы внутри зоны интереса. Существует ключевая концепция, согласно которой каждый синовиальный сустав любой конечности имеет заворот, который растягивается жидкостью и поэтому легко визуализируется при помощи УЗИ. Синовиальные завороты напрямую сообщаются с полостями соответствующих суставов, поэтому именно они становятся зоной интереса при проведении малоинвазивных внутрисуставных вмешательств из-за опасности повредить фиброзно-хрящевые структуры и гиалиновый хрящ самого сустава.

Чрескожные внутрисуставные вмешательства требуют предварительного исследования синовиальных заворотов на предмет выпота или гипертрофии синовиальной оболочки.

Идеальным объектом для внутрисуставного вмешательства служит расширенный за счет наличия жидкости заворот. Пунктировать полость спавшегося заворота также возможно, но сделать это сложнее. В этой ситуации перед диагностической или лечебной инъекцией следует убедиться в том, что игла находится внутри заворота, путем пробного введения местного анестетика или физиологического раствора.

В редких случаях, если полость заворота не расширена, иглу можно ввести в полость сустава напрямую, как, например, в случае подвздошно-крестцового сочленения или I пястно-запястного сустава. Инъекции в сустав можно осуществить иглой почти любого калибра, однако автор предпочитает иглы диаметром 20G или 22G вследствие большей жесткости. Диаметр иглы для аспирационной пункции сустава должен быть не менее 20G или 22G, при скоплении неоднородной жидкости можно применить иглу 18G.

Биопсия синовиальных оболочек может выполняться пистолетом для биопсии мягких тканей, в то время как короткие иглы (например, длиной 1 см) диаметром 22G предпочтительны для пункции мелких заворотов (видео 1). Биопсия гипертрофированных синовиальных оболочек обычно служит дополнительным методом диагностики атипичных инфекций или пролиферативных заболеваний синовиальной оболочки (таких как пигментный виллонодулярный теносиновит). В полученных биоптатах, если биопсия проводится при артрите на фоне системных заболеваний, часто выявляются признаки неспецифического воспаления.

Патологии плечевого сустава свойственно скопление суставного выпота во влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, поскольку это пространство свободно сообщается с полостью плечевого сустава (в отсутствие теносиновита длинной головки двуглавой мышцы). К другим заворотам плечевого сустава относятся подмышечный, подлопаточный и задний завороты плечевого сустава (последний исследуется в положении наружной ротации плеча). При манипуляциях на плечевом суставе предпочтительнее пунктировать его задний заворот из заднего доступа (рис. 1).

Датчик устанавливается по продольной оси сухожилия подостной мышцы, игла вводится в плоскости датчика в латерально-медиальном (или в медиальнолатеральном) направлении, пока конец иглы не окажется у поверхности гиалинового хряща головки плечевой кости (видео 1). Данный заворот имеет большую ширину в отделах, расположенных медиально от прилегающей суставной губы, в особенности при наружной ротации плеча. Влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, как правило, не используется для доступа при проведении внутрисуставных вмешательств, так как при теносиновите данного сухожилия сообщение между его влагалищем и полостью сустава может отсутствовать.

Доступ к акромиально-ключичному суставу обеспечивается несколькими способами. Автор предпочитает метод «в плоскости сканирования» при расположении датчика во фронтальной плоскости с продвижением иглы поверх акромиона и введением в полость сустава в латерально-медиальном направлении (рис. 2; видео 2). Еще одним способом пункции «в плоскости сканирования» является вкол в полость сустава в переднезаднем направлении при установке датчика в сагиттальной плоскости (рис. 3), хотя этот способ затруднителен при сужении суставной щели. И наконец, при введении иглы методом «вне плоскости сканирования» датчик устанавливается во фронтальной плоскости тела (рис. 4).

Пункцию грудино-ключичного сочленения автор предпочитает проводить в плоскости сканирования, при этом иглу следует продвигать в латерально-медиальном направлении, избегая глубже расположенных структур (рис. 5), хотя можно применить и доступ «вне плоскости сканирования».

- Также рекомендуем "Пункция локтевого сустава под контролем УЗИ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.3.2023