а) Лучевая анатомия. Желчный пузырь - заполненный жидкостью, грушевидный мешковидный орган, лежащий в вертикальной плоскости между правой и левой долями печени. Дно - самая дистальная и наиболее растяжимая часть. Дно более подвижно, чем тело и шейка, прикрепленные к печени. Шейка переходит в пузырный проток. Желчный пузырь прилежит к двенадцатиперстной кишке, заднему краю печени и проксимальной части поперечной ободочной кишки. Когда пузырь растянут, его просвет заполнен анэхогенной желчью. Стенка равномерно тонкая, как правило 1-2 мм. Физиологически растянутый после голодания желчный пузырь может достигать размеров 5x5x10 см. Поступление жирной пищи заставляет желчный пузырь сокращаться, что приводит к кажущемуся утолщению стенок.

Внутрипеченочные желчные протоки сходятся к воротам печени, образуя левый и правый печеночные протоки, которые, объединяясь в месте бифуркации воротной вены, образуют общий печеночный проток. Пузырный проток присоединяется к общему печеночному протоку, и они образуют общий желчный проток. Общий желчный проток проходит через головку поджелудочной железы и спивается с протоком поджелудочный железы, и лишь затем открывается в просвет двенадцатиперстной кишки большим сосочком двенадцатиперстной кишки. В норме диаметр общего желчного протока не превышает 6 мм.

б) Особенности визуализации, обусловленные анатомическим строением. Наполненный желчью, растянутый желчный пузырь легко и удобно оценивать с помощью ультразвукового исследования. Он плотно прилежит к печени и включается в ультразвуковое исследование печени. Желчный пузырь расположен в плоскости, лежащей вдоль средней печеночной вены и междолевой борозды. Если желчный пузырь сократился, внимательно исследуйте эту плоскость в поперечной проекции.

Из-за своего маленького диаметра пузырный проток, а также внутрипеченочные протоки второго и третьего порядков, визуализируются только в том случае, если они расширены. Общий печеночный проток обычно визуализируется в воротах печени, а общий желчный проток может быть недоступен из-за газа в желудке или двенадцатиперстной кишке, так как он идет книзу к ампуле. После холецистэктомии диаметр общего желчного протока может немного увеличиться. Ведется научная дискуссия относительного того, увеличивается ли с возрастом диаметр желчных протоков.

в) Патологические особенности. Желчный пузырь и желчные протоки подвержены широкому спектру острых и хронических воспалительных процессов, а также доброкачественных и злокачественных новообразований. Самым частым патологическим состоянием является желчнокаменная болезнь и ее осложнения, такие как острый и хронический холецистит. Холецистит-одно из наиболее распространенных показаний к ультразвуковому исследованию брюшной полости.

г) Ход исследования. Перед ультразвуковым исследованием правого верхнего квадранта живота, пациента просят голодать в течение 6-8 часов. Трубка для питания должна быть перекрыта на такое же время; однако при неотложном состоянии, УЗИ, выполненное у не голодавшего пациента, может оказаться информативным. В голодании нет необходимости после холецистэктомии, но оно по-прежнему делает исследование более информативным за счет уменьшения количества газа, закрывающего общий желчный проток и поджелудочную железу.

Исследование выполняется криволинейным датчиком с частотой 1-5 МГц для большинства взрослых, или же 9 МГц для худощавых взрослых пациентов. Положение фокусной зоны должно быть оптимизировано к конкретной зоне интереса, особенно при желчнокаменной болезни. Использование гармонических методов позволяет лучше оценить просвет желчного пузыря и повышает контрастность тканей с меньшим количеством артефактов. Для уменьшения количества спекл-шумов и повышения качества изображения используются методы сопоставления изображений.

д) Желчный пузырь. Исследование желчного пузыря проводят в нескольких плоскостях и при разных положениях пациента. Оценка должна включать исследование через подреберное и межреберные акустические окна, а также получение статичных изображений в различных продольных, поперечных и косых плоскостях. Исследование проводят в положении пациента «лежа на спине», но положение «лежа на левом боку» имеет особое значение, так как позволяет убедиться в том, что мелкие конкременты в шейке желчного пузыря не будут пропущены. Кроме того, перемещения пациента позволяют оценить подвижность образований внутри просвета и дифференцировать конкременты от полипозных образований. К другим информативным положениям пациента относятся: лежа на правом боку, полулежа, стоя и наклонившись вперед.

Если пациент обездвижен, положение «на боку» или «наклонившись вперед» может быть отчасти заменено подниманием изголовья кровати или носилок. Глубокий вдох может улучшить визуализацию желчного пузыря и помочь определить наличие ультразвукового симптома Мерфи.

Исследование желчного пузыря включает в себя оценку толщины и целостности стенки, объема желчного пузыря и внутреннего содержимого. Выявление ультразвукового симптома Мерфи имеет важное значение. Также оцениваются прилежащие структуры.

е) Желчные протоки. Оценка дерева желчных протоков является ключевым компонентом исследования. Внутрипеченочные протоки, левый и правый печеночные протоки оцениваются во время исследования печени. Общий печеночный проток измеряется на уровне ворот печени, кпереди отворотной вены с собственной артерией печени в поперечном сечении. Облегчить визуализацию могут лежачее положение пациента и глубокий вдох. Следует проследить проток в дистальном направлении, через головку поджелудочной железы. Низкий уровень впадения пузырного протока - вариант анатомической нормы, о нем важно сообщить хирургу, чтобы он учел это во время операции. Газ в желудке или в двенадцатиперстной кишке может затенить дистальную часть общего желчного протока. Для получения необходимых диагностических данных можно использовать некоторые приемы: пациента просят повернуться на правый бок или выпить воды.

Для подтверждения проходимости сосудов используется цветовая допплерография, этот метод также помогает дифференцировать сосуды от расширенных внутри- и внепеченочных протоков. Цветовая допплерография позволяет оценить потенциальные образования и утолщение стенок желчного пузыря или желчных протоков. На наличие конкрементов или аденомиоматоз может указывать мерцающий артефакт при цветовой допплерографии. Для определения динамики и направления кровотока используется спектральная допплерография.

ж) Клинические особенности:

1. Исключение калькулезного холецистита. У большинства пациентов желчнокаменную болезнь легко диагностировать путем выявления подвижности гиперэхогенных внутрипросветных образований с акустическим затенением. Затенение от конкрементов может быть различным, однако результат может быть улучшен при применении гармонической визуализации. Ложноотрицательный результат может быть получен при мелких, не дающих затенение конкрементах, ошибочно принимаемых за взвесь (сгустки желчи) или при мелких конкрементах, скрытых в шейке пузыря при положении пациента на спине. К другим состояниям, которые могут ввести в заблуждение, относятся: суженный желчный пузырь, заполненный конкрементами, ошибочно принимаемый за двенадцатиперстную кишку, или незаполненный/невизуализируемый желчный пузырь.

Полностью заполненный конкрементами желчный пузырь можно выявить при симптоме «стенка-эхотень» (СЭТ, симптом двойной дуговой тени). Подозрения на наличие желчнокаменной болезни при оптимальном обследовании должны подтверждаться при КТ с тщательным диагностическим поиском. Эмфизематозный холецистит, или газ в желчном пузыре, вызванный рефлюксом, иногда тяжело оценить с помощью ультразвукового исследования, при этом часто требуется выполнение КТ. Такие внутрипросветные образования, как сгустки или полипы, следует дифференцировать от конкрементов. Конкременты можно дифференцировать от полипов, убедившись в их подвижности, хотя, редко, некоторые камни могут быть прикреплены к стенке. Сгустки часто встречаются у пациентов, пребывающих в стационаре, и могут напоминать образование. Важный способ, позволяющий отличить крупные сгустки от объемного образования по наличию в последних кровотока - цветовая допплерография. При спектральной допплерографии также отмечается мерцающий артефакт, вызванный микрокалькулезом из-за истинного кровотока в образовании. Стенка желчного пузыря должна быть исследована на предмет очагового утолщения и признаков злокачественности, таких как утолщение или втяжение прилежащей стенки и инвазия в печень. Большинство полипов желчного пузыря имеют небольшие размеры и характерный внешний вид. Аденомиоматоз желчного пузыря характеризуется полиповидными образованиями с артефактами по типу «хвоста кометы» и диффузным или сегментарным утолщением стенки.

2. Боль в правом верхнем квадранте живота. Ультразвуковое исследование является методом выбора при обследовании пациента с болью в правом верхнем квадранте живота и обладает самым высоким рейтингом по критериям целесообразности ACR (Американской коллегии радиологов). Кхорошо известным преимуществам ультразвука относят высокие чувствительность и специфичность в отношении калькулезного и острого холецистита, доступность, низкую стоимость, отсутствие ионизирующего излучения, воспроизводимость и короткую продолжительность исследования. Возможность постановки диагноза в режиме реального времени во время общения с пациентом и определение области максимального интереса не имеет аналогов.

Наличие ультразвукового симптома Мерфи позволяет подтвердить диагноз острого холецистита, когда он обнаруживается на фоне других находок, таких как камни в желчном пузыре, утолщение стенки, отек и выпот вокруг желчного пузыря, которые в противном случае могут быть вторичными по отношению к другим сопутствующим состояниям. Диффузное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии других изменений часто вторично и может наблюдаться при гипоальбуминемии, сердечной, почечной или печеночной недостаточности, сепсисе, панкреатите, гепатите или травме. Эффективность УЗИ для диагностики острого холецистита снижается в случаях, когда симптом Мерфи не может быть воспроизведен: у заторможенных или седированных пациентов, после введения опиатов.

Холесцинтиграфия при остром холецистите имеет более высокую точность, чувствительность и специфичность, чем УЗИ, однако труднодоступность, наличие ионизирующего излучения, длительность исследования, а также зависимость от состояния печени способствуют тому, что УЗИ остается исследованием первой линии. К преимуществам УЗИ также относится выявление альтернативных патологических изменений, наличия камней в желчном пузыре и оценка состояния желчных протоков; однако холесцинтиграфия чрезвычайно полезна при неоднозначных или неинформативных результатах ультразвукового исследования, особенно у тяжелых пациентов с сепсисом с высоким риском развития некалькулезного холецистита.

У больных с острым холециститом выявление осложнений может влиять на хирургическую тактику. С помощью ультразвука можно диагностировать гангренозный, перфоративный или эмфизематозный холецистит. Однако не следует пренебрегать КТ или МРТ, имеющих более широкое поле зрения и не имеющих ограничений, связанных стелосложением и акустическими окнами. Следует тщательно исследовать желчные протоки на предмет наличия конкрементов; конкременты в желчных протоках, безусловно, будут влиять на хирургическую тактику и потребуют предоперационную ЭРХПГ или интраоперационное удаление камней из желчных протоков.

При хроническом холецистите стенка желчного пузыря утолщена, но не воспалена, и желчный пузырь не растянут. Для подтверждения диагноза требуются клинические данные и HIDA-сканирование (радиоизотопное сканирование с меченными технецием производными иминодиуксусной кислоты).

3. Механическая желтуха, функциональные пробы печени. Главной задачей ультразвукового исследования является выявление дилатации желчных протоков, а также уровня и причины их обструкции. Дополнительно во время исследования печени и желчного пузыря должны оцениваться просвет желчных протоков, их диаметр и стенки. При доброкачественной обструкции желчных протоков конкрементами выполнение УЗИ может быть достаточно, однако для подтверждения обструкции, вызванной злокачественными состояниями, такими как холангиокарцинома, рак поджелудочной железы, рак желчного пузыря, сдавливание протока при лимфаденопатии, и их стадирования выполняют КТ. Диаметр желчных протоков необходимо сопоставлять с симптомами и показателями функциональных проб печени, особенно после холецистэктомии, так как расширенные желчные протоки не обязательно обтурированы.

4. Лихорадка, сепсис: исключение желчнокаменной этиологии. Это обычное проявление при сепсисе, в послеоперационном периоде, у интубированных пациентов с полиорганной недостаточностью. УЗИ менее чувствительно и специфично при остром холецистите, учитывая трудность при выявлении напряжения желчного пузыря и тот факт, что голодание, полностью парентеральное питание, гипоальбуминемия, сепсис и сердечная недостаточность могут приводить к растяжению желчного пузыря и утолщению его стенки. Для подтверждения диагноза некалькулезного холецистита часто требуется холесцинтиграфия.

Внутри- и внепеченочные желчные протоки следует оценить на предмет вторичной дилатации или утолщения стенок, в ответ на холангит. Восходящий холангит может быть ассоциирован со сгустками желчи или гноем и обструкцией протока конкрементом. Иногда это пневмобилия. Холангит может осложняться абсцессами печени, как правило сгруппированными вокруг измененных желчных протоков. Во время УЗИ следует также осматривать печень, поджелудочную железу и другие органы для выявления причин, вызвавших сепсис.

5. Пальпируемый желчный пузырь. Желчный пузырь может пальпироваться из-за развития рака желчного пузыря или других опухолей, мукоцеле или доброкачественной обструкции. При раке желчного пузыря прогноз неблагоприятный, а ранняя диагностика сложна. На ранних стадиях рак может проявляться как полиповидное образование или утолщение стенки. По мере распространения опухоли могут облитерировать просвет желчного пузыря и распространяться в прилежащую печень, что затрудняет определение происхождения опухоли. Обычно в желчном пузыре выявляются камни, что позволяет предположить происхождение опухоли. Заполненный желчью невоспаленный желчный пузырь обычно является следствием заболевания, не связанного с конкрементами, такого как рак поджелудочной железы или дистальныхжелчных протоков. Мукоцележелчного пузыря, развившееся вследствие хронической обструкции конкрементом обычно не вызывает сильного растяжения или утолщения стенки.

з) Список использованной литературы:
1. Fagenholz PJ et al: Acute inflammatory surgical disease. Surg Clin North Am. 94(1): 1 —30, 2014
2. Yarmish GM et al: ACR appropriateness criteria right upper quadrant pain. J Am Coll Radiol. 11(3)316-22, 2014
3. McArthur TA et al: The common duct dilates after cholecystectomy and with advancing age: reality or myth?J Ultrasound Med. 32(8): 1385—91,2013
4. Kiewiet JJ et al: A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of imaging in acute cholecystitis. Radiology. 264(3)708-20, 2012
5. Brook OR et al: Lessons learned from quality assurance: errors in the diagnosis of acute cholecystitis on ultrasound and CT. AJR Am J Roentgenol. 196(3):597-604, 2011
6. Charalel RA et al: Complicated cholecystitis: the complementary roles of sonography and computed tomography. Ultrasound Q. 27(3): 161 -70, 2011
7. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am.39(2):265-87, ix, 2010
8. Horrow MM: Ultrasound of the extrahepatic bile duct: issues of size. Ultrasound Q. 26(2):67—74, 2010
9. Oktar SO et al: Comparison of conventional sonography, real-time compound sonography, tissue harmonic sonography, and tissue harmonic compound sonography of abdominal and pelvic lesions. AJR Am J Roentgenol. 181 (5): 1341—7, 2003

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 22.1.2020