МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 

Лучевая диагностика окклюзии воротной вены

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Воротная вена (ВВ)

2. Определения:
• Обструкция воротной вены, чаще всего вызвана тромбозом
• Кавернозная трансформация ВВ: развитие коллатералей в воротах печени

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Отсутствие кровотока по воротной вене (ВВ) при цветовой или спектральной допплерографии
о Кавернозная трансформация воротной вены (ВВ)
• Локализация:
о Воротная вена и/или ее правая и левая ветви
• Размер:
о Острый тромбоз; диаметр воротной вены (ВВ) может быть увеличен
о Хронический тромбоз; диаметр воротной вены (ВВ) небольшой, эхогенность повышена или не визуализируется

2. УЗИ окклюзии воротной вены:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о В норме воротная вена (ВВ) легко визуализируется; если воротная вена (ВВ) не визуализируется, это указывает на окклюзию
о Умеренное эхогенное содержимое в просвете воротной вены (ВВ)
о Кавернозная трансформация воротной вены (ВВ):
- Множественные трубчатые каналы вдоль обычного хода тромбированной воротной вены (ВВ)
- Наблюдается при подострой и особенно при хронической окклюзии
о Возможны находки, характерные для панкреатита, если тромбоз воротной вены (ВВ) развился из-за панкреатита
о Если окклюзия связана с инвазией опухоли в воротной вене (ВВ) (опухолевый тромбоз), может наблюдаться неоднородное, часто экспансивное, внутрипросветное мягкотканное образование
• Импульсная допплерография:
о Отсутствие допплерографических сигналов в воротной вене (ВВ)
о Непрерывный кровоток по коллатералям (не связанный с дыхательными движениями)
• Цветовая допплерография:
о Отсутствие цветовой индикации в воротной вене (ВВ)
о Если связана с инвазией опухоли в воротной вене (ВВ) (опухолевый тромбоз):
- Могут наблюдаться мельчайшие питающие сосуды, создающие картину штрихпунктирной линии
- Низкорезистентный артериальный кровоток в сосудах, питающих опухоль
- Не всегда визуализируются
о Обратный кровоток в селезеночной вене; иногда в верхней брыжеечной вене
о Гепатопетальный кровоток в очаге кавернозной трансформации
о Гепатофугальный кровоток в портосистемных коллатералях (в связи с портальной гипертензией)
о Отсутствие кровотока в печеночной вене или нижней полой вене (НПВ), если окклюзия воротной вены (ВВ) является следствием этих состояний

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Цветовая/спектральная допплерография для наблюдения и первоначальной постановки диагноза
о КТ с контрастированием/МРТ:
- Комплексная оценка: степень окклюзии и развития коллатерального кровотока
- Установление причин и основного заболевания
• Рекомендации по ведению:
о Технические ошибки являются препятствием для диагностики:
- Убедитесь, что кровоток может быть определен в других сосудах на эквивалентной глубине

УЗИ при тромбозе воротной вены
(Левый) Цветовая допплерография у пациента с хроническим тромбозом воротной вены. Визуализируется эхогенная тромбированная воротная вена и множественные извитые коллатеральные вены кпереди от тромбированной воротной вены.
(Правый) УЗ срез с импульсной допплерографией. Визуализируется монофазный кровоток по коллатеральным сосудам, на который не влияют дыхательные движения, соответствующий току портальной крови по коллатеральным венам.

в) Дифференциальная диагностика окклюзии воротной вены:

1. Окклюзия печеночной вены/НПВ:
• Вызывает замедление кровотока в воротной вене (ВВ)
• Может развиться вторично, в результате окклюзии воротной вены (ВВ)

2. Окклюзия селезеночной вены:
• Кровоток в селезеночной вене отсутствует/не визуализируется
• Развитые левосторонние коллатерали
• Убедитесь, что воротная вена проходима

3. Ложноположительный диагноз окклюзии воротной вены (ВВ):
• Технические ошибки при выполнении УЗИ:
о Неправильный угол наклона датчика при допплерографии
о Неверная шкала скоростей
о Недостаточная цветность/усиление при спектральной допплерографии
о Слишком высокие настройки фильтра стенок сосудов
• Медленный кровоток:
о Очень медленный кровоток в воротной вене (ВВ) или кровоток по типу «туда-сюда»
о Кровоток не определяется с помощью цветовой допплерографии, а иногда и с помощью спектральной допплерографии
о Обычно вследствие цирроза печени

4. Ложноотрицательный диагноз окклюзии воротной вены (ВВ):
• Технические ошибки при выполнении УЗИ:
о Неоккпюзирующий тромбоз
о Повышенное цветовое усиление: «расплывание» цвета за пределы кровотока:
- Цвет расплывается поверх серошкального изображения, закрывая тромб
о Реже встречается при инвазии опухоли, обычно приводящей к окклюзии

5. Неокклюзивный тромбоз:
• Различная степень обструкции
• Клинически может не проявляться

6. Расширение желчных путей:
• Явное отличие от прилежащей воротной вены (ВВ) при цветовой допплерографии

УЗИ при тромбозе воротной вены
(Левый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени у пациента с циррозом. Визуализируется эхогенный тромбоз, возникший в результате экспансивного роста опухоли в воротную вену.
(Правый) Цветовая допплерография у этого же пациента. Визуализируются множественные мелкие сосуды, питающие опухолевый тромб и имеющие пунктирный вид. Опухолевый тромбоз, возникающий при печеночноклеточном раке, почти всегда связан с инфильтративным ростом опухоли, что делает прогноз неблагоприятным.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Тромбоз:
- Обычно причина - сочетание этиологических факторов
- Застой: синусоидальная обструкция, как при циррозе печени; обструкция печеночной вены или НПВ
- Сильное обезвоживание (особенно у детей)
- Гиперкоагуляционные состояния (врожденные/паранеопластический синдром)
- Панкреатит: воспаление воротной/селезеночной вены (флебит) — тромбоз
- Абдоминальный сепсис → распространение на ВВ → флебит — тромбоз (например, аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона и т.д.)
- Окклюзия печеночной вены или НПВ → вторичный тромбоз воротной вены (ВВ)
- Послеоперационные осложнения/трансплантация печени о Опухолевый тромбоз:
- Печеночноклеточный рак (чаще всего)
- Холангиокарцинома
- Метастатическое поражение
о Прямая инвазия опухоли:
- Обычно рак поджелудочной железы
- Редко другие новообразования, обычно метастатические
• Генетика:
о Врожденная гиперкоагуляция может быть причиной тромбоза воротной вены (ВВ)
• Ассоциированные состояния:
о Окклюзия ВВ может быть следствием окклюзии печеночной вены или НПВ

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острый тромбоз:
о Просвет частично заполнен тромбом; кровоток сохранен
о Просвет полностью закрыт тромбом; окклюзия
о Возможна связь с тромбозом селезеночной вены/верхней брыжеечной вены
• Подострый/хронический тромбоз:
о Воротная вена (ВВ) замещается сплетением коллатеральных вен; кавернозная трансформация:
- Приобретает характерный вид через 6-20 дней после окклюзии
- Развивается постепенно, заметнее при хроническом процессе
о Два коллатеральных пути:
- Портопортальный, вдоль обычного хода воротной вены (ВВ)
- Портосистемный: левые желудочные или селезеночно-желудочная, селезеночно-почечная вены
• Опухолевый тромбоз:
о Опухоль растет в просвете воротной вены
о Стенка ВВ интактна
• Инвазия опухоли:
о Опухоль напрямую прорастает через стенку вены
о Стенка ВВ поражена

3. Микроскопия:
• Воспаление стенок вены является важным компонентом тромбоза (тромбофлебит)

УЗИ при тромбозе воротной вены
(Левый) На серошкальном УЗ срезе в воротной вене визуализируется тромб средней эхогенности. Обратите внимание, что печень уменьшена, ее поверхность неровная, а паренхима не однородная. Все это указывает на цирроз.
(Правый) Цветовая допплерография у того же пациента. Отмечается, что тромб не окклюдировал воротную вену и вдоль/по ее задней поверхности визуализируется кровотоки.
В случаях неокклюзивного тромбоза воротной вены следует соблюдать осторожность, чтобы не быть введенным в заблуждение артефактом «расплывания» при цветовой допплерографии, который может затруднять визуализацию тромба.

г) Клинические особенности:

1. Проявления окклюзии воротной вены:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боль в животе и вздутие:
- Флебит/воспаление → боль
- Обструкция → отек стенок кишечника — боль
- Отек стенок кишечника/застой могут вызывать непроходимость
- Отек стенок кишечника — возможно асцит
о Отклонение от нормы функциональных тестов печени
• Другие признаки/симптомы:
о Иногда к острому животу приводит венозный инфаркт кишечника
о Бессимптомный случайный диагноз (острая окклюзия):
- Неокклюзивный тромбоз
- Кровоток в ВВ сохранен
- Сомнительная клиническая значимость
- Необходимость антикоагуляционной терапии также под вопросом
о Бессимптомный случайный диагноз (хроническая окклюзия):
- Кавернозная трансформация обнаруживается при УЗИ, КТ, МРТ
- Возможна у в остальном здорового человека
- Возможна у пациента с циррозом
- Удаленное заболевание → тромбоз воротной вены (ВВ) → развитие коллатералей
о Желудочно-кишечное кровотечение из портосистемных коллатералей

2. Демография:
• Возраст:
о Как правило взрослые, иногда дети
• Пол:
о Гендерных различий не выявлено
• Эпидемиология:
о Большинство случаев окклюзии воротной вены (ВВ) связано с циррозом или панкреатитом

3. Течение и прогноз:
• Осторожный:
о Обычно связан с основным заболеванием
о Возможен гастроэзофагеальный варикоз — кровотечение
• Прогноз хороший, если симптомы отсутствуют или находка случайная

4. Лечение окклюзии воротной вены:
• Антикоагуляционная терапия
• Поддерживающая терапия
• ТВПШ + тромбэктомия/тромболизис

д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если при УЗИ не удается четко визуализировать воротную вену (ВВ), это указывает на окклюзию воротной вены (ВВ)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Воротная вена (ВВ) хорошо визуализируется; трудности при визуализации воротной вены (ВВ) предполагают ее окклюзию
• Проблему представляют ложноположительный/-отрицательный диагнозы; важную роль играет хорошая техника выполнения допплерографии
• Сплетение вен в воротах печени и отсутствие воротной вены предполагают кавернозную трансформацию

е) Список использованной литературы:
1. Manzano-Robleda Mdel С et al: Portal vein thrombosis: What is new? Ann Hepatol. 14(1):20-7,2015
2. Handa P et al: Portal Vein Thrombosis: A Clinician-Oriented and Practical Review. Clin Appl Thromb Hemost. Epub ahead of print, 2013
3. Danila M et al: The value of contrast enhanced ultrasound in the evaluation of the nature of portal vein thrombosis. Med Ultrason. 13(2): 102-7, 2011
4. Parikh S et al: Portal vein thrombosis. Am J Med. 123(2):111-9, 2010
5. Piscaglia F et al: Criteria for diagnosing benign portal vein thrombosis in the assessment of patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma for liver transplantation. Liver Transpl. 16(5):658-67, 2010
6. Rossi S et al: Contrast-enhanced ultrasonography and spiral computed tomography in the detection and characterization of portal vein thrombosis complicating hepatocellular carcinoma. Eur Radiol. 18(8): 1749-56, 2008
7. Tarantino L et al: Diagnosis of benign and malignant portal vein thrombosis in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma: color Doppler US, contrast-enhanced US, and fine-needle biopsy Abdom Imaging. 31(5):537-44, 2006

- Также рекомендуем "УЗИ печени при синдроме Бадда-Киари"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2019

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.