МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Лучевая диагностика окклюзии воротной вены

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Воротная вена (ВВ)

2. Определения:
• Обструкция воротной вены, чаще всего вызвана тромбозом
• Кавернозная трансформация ВВ: развитие коллатералей в воротах печени

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Отсутствие кровотока по воротной вене (ВВ) при цветовой или спектральной допплерографии
о Кавернозная трансформация воротной вены (ВВ)
• Локализация:
о Воротная вена и/или ее правая и левая ветви
• Размер:
о Острый тромбоз; диаметр воротной вены (ВВ) может быть увеличен
о Хронический тромбоз; диаметр воротной вены (ВВ) небольшой, эхогенность повышена или не визуализируется

2. УЗИ окклюзии воротной вены:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о В норме воротная вена (ВВ) легко визуализируется; если воротная вена (ВВ) не визуализируется, это указывает на окклюзию
о Умеренное эхогенное содержимое в просвете воротной вены (ВВ)
о Кавернозная трансформация воротной вены (ВВ):
- Множественные трубчатые каналы вдоль обычного хода тромбированной воротной вены (ВВ)
- Наблюдается при подострой и особенно при хронической окклюзии
о Возможны находки, характерные для панкреатита, если тромбоз воротной вены (ВВ) развился из-за панкреатита
о Если окклюзия связана с инвазией опухоли в воротной вене (ВВ) (опухолевый тромбоз), может наблюдаться неоднородное, часто экспансивное, внутрипросветное мягкотканное образование
• Импульсная допплерография:
о Отсутствие допплерографических сигналов в воротной вене (ВВ)
о Непрерывный кровоток по коллатералям (не связанный с дыхательными движениями)
• Цветовая допплерография:
о Отсутствие цветовой индикации в воротной вене (ВВ)
о Если связана с инвазией опухоли в воротной вене (ВВ) (опухолевый тромбоз):
- Могут наблюдаться мельчайшие питающие сосуды, создающие картину штрихпунктирной линии
- Низкорезистентный артериальный кровоток в сосудах, питающих опухоль
- Не всегда визуализируются
о Обратный кровоток в селезеночной вене; иногда в верхней брыжеечной вене
о Гепатопетальный кровоток в очаге кавернозной трансформации
о Гепатофугальный кровоток в портосистемных коллатералях (в связи с портальной гипертензией)
о Отсутствие кровотока в печеночной вене или нижней полой вене (НПВ), если окклюзия воротной вены (ВВ) является следствием этих состояний

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о Цветовая/спектральная допплерография для наблюдения и первоначальной постановки диагноза
о КТ с контрастированием/МРТ:
- Комплексная оценка: степень окклюзии и развития коллатерального кровотока
- Установление причин и основного заболевания
• Рекомендации по ведению:
о Технические ошибки являются препятствием для диагностики:
- Убедитесь, что кровоток может быть определен в других сосудах на эквивалентной глубине

УЗИ при тромбозе воротной вены
(Левый) Цветовая допплерография у пациента с хроническим тромбозом воротной вены. Визуализируется эхогенная тромбированная воротная вена и множественные извитые коллатеральные вены кпереди от тромбированной воротной вены.
(Правый) УЗ срез с импульсной допплерографией. Визуализируется монофазный кровоток по коллатеральным сосудам, на который не влияют дыхательные движения, соответствующий току портальной крови по коллатеральным венам.

в) Дифференциальная диагностика окклюзии воротной вены:

1. Окклюзия печеночной вены/НПВ:
• Вызывает замедление кровотока в воротной вене (ВВ)
• Может развиться вторично, в результате окклюзии воротной вены (ВВ)

2. Окклюзия селезеночной вены:
• Кровоток в селезеночной вене отсутствует/не визуализируется
• Развитые левосторонние коллатерали
• Убедитесь, что воротная вена проходима

3. Ложноположительный диагноз окклюзии воротной вены (ВВ):
• Технические ошибки при выполнении УЗИ:
о Неправильный угол наклона датчика при допплерографии
о Неверная шкала скоростей
о Недостаточная цветность/усиление при спектральной допплерографии
о Слишком высокие настройки фильтра стенок сосудов
• Медленный кровоток:
о Очень медленный кровоток в воротной вене (ВВ) или кровоток по типу «туда-сюда»
о Кровоток не определяется с помощью цветовой допплерографии, а иногда и с помощью спектральной допплерографии
о Обычно вследствие цирроза печени

4. Ложноотрицательный диагноз окклюзии воротной вены (ВВ):
• Технические ошибки при выполнении УЗИ:
о Неоккпюзирующий тромбоз
о Повышенное цветовое усиление: «расплывание» цвета за пределы кровотока:
- Цвет расплывается поверх серошкального изображения, закрывая тромб
о Реже встречается при инвазии опухоли, обычно приводящей к окклюзии

5. Неокклюзивный тромбоз:
• Различная степень обструкции
• Клинически может не проявляться

6. Расширение желчных путей:
• Явное отличие от прилежащей воротной вены (ВВ) при цветовой допплерографии

УЗИ при тромбозе воротной вены
(Левый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени у пациента с циррозом. Визуализируется эхогенный тромбоз, возникший в результате экспансивного роста опухоли в воротную вену.
(Правый) Цветовая допплерография у этого же пациента. Визуализируются множественные мелкие сосуды, питающие опухолевый тромб и имеющие пунктирный вид. Опухолевый тромбоз, возникающий при печеночноклеточном раке, почти всегда связан с инфильтративным ростом опухоли, что делает прогноз неблагоприятным.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Тромбоз:
- Обычно причина - сочетание этиологических факторов
- Застой: синусоидальная обструкция, как при циррозе печени; обструкция печеночной вены или НПВ
- Сильное обезвоживание (особенно у детей)
- Гиперкоагуляционные состояния (врожденные/паранеопластический синдром)
- Панкреатит: воспаление воротной/селезеночной вены (флебит) — тромбоз
- Абдоминальный сепсис → распространение на ВВ → флебит — тромбоз (например, аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона и т.д.)
- Окклюзия печеночной вены или НПВ → вторичный тромбоз воротной вены (ВВ)
- Послеоперационные осложнения/трансплантация печени о Опухолевый тромбоз:
- Печеночноклеточный рак (чаще всего)
- Холангиокарцинома
- Метастатическое поражение
о Прямая инвазия опухоли:
- Обычно рак поджелудочной железы
- Редко другие новообразования, обычно метастатические
• Генетика:
о Врожденная гиперкоагуляция может быть причиной тромбоза воротной вены (ВВ)
• Ассоциированные состояния:
о Окклюзия ВВ может быть следствием окклюзии печеночной вены или НПВ

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Острый тромбоз:
о Просвет частично заполнен тромбом; кровоток сохранен
о Просвет полностью закрыт тромбом; окклюзия
о Возможна связь с тромбозом селезеночной вены/верхней брыжеечной вены
• Подострый/хронический тромбоз:
о Воротная вена (ВВ) замещается сплетением коллатеральных вен; кавернозная трансформация:
- Приобретает характерный вид через 6-20 дней после окклюзии
- Развивается постепенно, заметнее при хроническом процессе
о Два коллатеральных пути:
- Портопортальный, вдоль обычного хода воротной вены (ВВ)
- Портосистемный: левые желудочные или селезеночно-желудочная, селезеночно-почечная вены
• Опухолевый тромбоз:
о Опухоль растет в просвете воротной вены
о Стенка ВВ интактна
• Инвазия опухоли:
о Опухоль напрямую прорастает через стенку вены
о Стенка ВВ поражена

3. Микроскопия:
• Воспаление стенок вены является важным компонентом тромбоза (тромбофлебит)

УЗИ при тромбозе воротной вены
(Левый) На серошкальном УЗ срезе в воротной вене визуализируется тромб средней эхогенности. Обратите внимание, что печень уменьшена, ее поверхность неровная, а паренхима не однородная. Все это указывает на цирроз.
(Правый) Цветовая допплерография у того же пациента. Отмечается, что тромб не окклюдировал воротную вену и вдоль/по ее задней поверхности визуализируется кровотоки.
В случаях неокклюзивного тромбоза воротной вены следует соблюдать осторожность, чтобы не быть введенным в заблуждение артефактом «расплывания» при цветовой допплерографии, который может затруднять визуализацию тромба.

г) Клинические особенности:

1. Проявления окклюзии воротной вены:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Боль в животе и вздутие:
- Флебит/воспаление → боль
- Обструкция → отек стенок кишечника — боль
- Отек стенок кишечника/застой могут вызывать непроходимость
- Отек стенок кишечника — возможно асцит
о Отклонение от нормы функциональных тестов печени
• Другие признаки/симптомы:
о Иногда к острому животу приводит венозный инфаркт кишечника
о Бессимптомный случайный диагноз (острая окклюзия):
- Неокклюзивный тромбоз
- Кровоток в ВВ сохранен
- Сомнительная клиническая значимость
- Необходимость антикоагуляционной терапии также под вопросом
о Бессимптомный случайный диагноз (хроническая окклюзия):
- Кавернозная трансформация обнаруживается при УЗИ, КТ, МРТ
- Возможна у в остальном здорового человека
- Возможна у пациента с циррозом
- Удаленное заболевание → тромбоз воротной вены (ВВ) → развитие коллатералей
о Желудочно-кишечное кровотечение из портосистемных коллатералей

2. Демография:
• Возраст:
о Как правило взрослые, иногда дети
• Пол:
о Гендерных различий не выявлено
• Эпидемиология:
о Большинство случаев окклюзии воротной вены (ВВ) связано с циррозом или панкреатитом

3. Течение и прогноз:
• Осторожный:
о Обычно связан с основным заболеванием
о Возможен гастроэзофагеальный варикоз — кровотечение
• Прогноз хороший, если симптомы отсутствуют или находка случайная

4. Лечение окклюзии воротной вены:
• Антикоагуляционная терапия
• Поддерживающая терапия
• ТВПШ + тромбэктомия/тромболизис

д) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Если при УЗИ не удается четко визуализировать воротную вену (ВВ), это указывает на окклюзию воротной вены (ВВ)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Воротная вена (ВВ) хорошо визуализируется; трудности при визуализации воротной вены (ВВ) предполагают ее окклюзию
• Проблему представляют ложноположительный/-отрицательный диагнозы; важную роль играет хорошая техника выполнения допплерографии
• Сплетение вен в воротах печени и отсутствие воротной вены предполагают кавернозную трансформацию

е) Список использованной литературы:
1. Manzano-Robleda Mdel С et al: Portal vein thrombosis: What is new? Ann Hepatol. 14(1):20-7,2015
2. Handa P et al: Portal Vein Thrombosis: A Clinician-Oriented and Practical Review. Clin Appl Thromb Hemost. Epub ahead of print, 2013
3. Danila M et al: The value of contrast enhanced ultrasound in the evaluation of the nature of portal vein thrombosis. Med Ultrason. 13(2): 102-7, 2011
4. Parikh S et al: Portal vein thrombosis. Am J Med. 123(2):111-9, 2010
5. Piscaglia F et al: Criteria for diagnosing benign portal vein thrombosis in the assessment of patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma for liver transplantation. Liver Transpl. 16(5):658-67, 2010
6. Rossi S et al: Contrast-enhanced ultrasonography and spiral computed tomography in the detection and characterization of portal vein thrombosis complicating hepatocellular carcinoma. Eur Radiol. 18(8): 1749-56, 2008
7. Tarantino L et al: Diagnosis of benign and malignant portal vein thrombosis in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma: color Doppler US, contrast-enhanced US, and fine-needle biopsy Abdom Imaging. 31(5):537-44, 2006

- Также рекомендуем "УЗИ печени при синдроме Бадда-Киари"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2019

Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: