а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Воротная вена (ВВ)
2. Определения:
• Газ в системе воротной вены
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Участки яркого отражения в системе воротной вены при серошкальном ультразвуковом исследовании или цветовой допплерографии
• Локализация:
о Система воротной вены, паренхима печени
2. УЗИ при газе в воротной вене:
• Серошкальное ультразвуковое исследование:
о Очаги в системе воротной вены с высокой отражающей способностью:
- Перемещаются вместе с током крови в воротной вене
- От нескольких до множественных, зависит от количества газа
о Плохо определяемые очаги с высокой отражающей способностью в паренхиме:
- Разрозненные мелкие пятна на нескольких или больших площадях
• Импульсная допплерография:
о Высокая интенсивность переходных сигналов (HITS):
- Выраженные переходные пики, накладывающиеся на изображение кровотока в воротной вене
- Может оказаться более чувствительным методом для выявления небольшого количества газа, чем КТ
• Цветовая допплерография:
о Яркое отражение в системе воротной вены
о Может быть многоцветным (мерцающий артефакт)
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Серошкальное УЗИ или цветовая допплерография для первоначального обнаружения
о КТ с/без контрастирования для определения источника газа
(Левый) Косой УЗ срез печени. Визуализируется несколько эхоленных очагов в воротной вене, представляющих собой пузырьки воздуха. Яркие гиперэхогенные пятна в печени, лежащие ближе к периферии, — газ в паренхиме.
(Правый) Косой срез с импульсной допплерографией у того же пациента с газом в системе воротной вены. Отмечаются выраженные, высоко интенсивные переходные сигналы (HITS), которые выглядят как вертикальные пики на фоне сигнала от воротной вены. Пики имеют ту же направленность, что и направление кровотока в воротной вене.
в) Дифференциальная диагностика газа в воротной вене:
1. Газ в желчевыводящей системе:
• Участки яркого отражения в желчных протоках, прилежащих к ветвям воротной вены
• Концентрация в центре, возле ворот печени
• Неподвижный; двигается только при изменении положения пациентом
2. Конкременты в желчных протоках/кальцификаты в паренхиме:
• Не в системе воротной вены
• Четкие края, неподвижны
• Сильное заднее акустическое затенение
3. Абсцесс в паренхиме печени:
• Может образовывать нечетко определяемую пятнистую область в печени
• Локализованные, не многоочаговые
4. Гиперэхогенные метастазы в печени:
• Хорошо определяемые края
г) Патология. Общие характеристики:
• Этиология:
о Три основных источника газа:
- Газ под давлением
- Попадание в сосуды через поврежденную слизистую
- Газообразующие организмы
о Тяжелые, угрожающие жизни причины:
- Некротический энтероколит
- Инфаркт/ишемия кишечника
- Абсцесс перитонеального пространства/инфицированный желчный пузырь/абсцесс печени
- Некротический панкреатит
- Злокачественные образования, вовлекающие кишечник
о Доброкачественные причины:
- Вздутие желудка или кишечника, особенно толстой кишки
- Воспалительные заболевания кишечника
- Язва желудка
- Вмешательства: эндоскопическая биопсия, абляция объемного образования печени, зондирование желудка, послеоперационная находка
- Пневматоз кишечника: например, эмфизема
(Левый) Косой трансабдоминальный УЗ срез с импульсной допплерографией у пациента с газом в системе воротной вены, что вызвано ишемией тонкой кишки и пневматозом. Отмечаются выраженные, высоко интенсивные переходные сигналы (HITS), накладывающиеся на сигнал от пульсовой волны в воротной вене.
(Правый) КТ без контрастирования, аксиальный срез. Визуализируется большое количество газа в системе воротной вены, заполняющего периферические ветви воротной вены. Периферическое расположение венозного газа помогает отличить его от газа в желчных протоках, который имеет тенденцию к более центральному расположению.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Связаны с основным состоянием
2. Демография:
• Возраст: от новорожденного до взрослого
3. Течение и прогноз:
• Обычно признак серьезного состояния
• Иногда несущественная находка
4. Лечение газа в воротной вене:
• Связано с основным заболеванием
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите другие состояния, имитирующие наличие газа в системе воротной вены
о Газ/конкременты в желчных протоках, кальцификаты в печени
• Исключите потенциально угрожающие жизни причины наличия газа в системе воротной вены, такие как некротический энтероколит или инфаркта кишечника
2. Советы по интерпретации изображений:
• Участки яркого отражения в системе воротной вены при серошкальном ультразвуковом исследовании или цветовой допплерографии
ж) Список использованной литературы:
1. Sadatomo A et al: Hepatic portal venous gas after endoscopy in a patient with anastomotic obstruction. World J Gastrointest Surg. 7(2):21-4, 2015
2. Bohnhorst В et al: Portal venous gas detected by ultrasound differentiates surgical NEC from other acquired neonatal intestinal diseases. Eur J Pediatr Surg. 21(1): 12-7, 2011
3. Shah PA et al: Hepatic gas: widening spectrum of causes detected at CT and US in the interventional era. Radiographics. 31 (5):1403-13, 2011
4. Franken JM et al: Hepatic portal venous gas. J Gastrointestin Liver Dis. 19(4):360, 2010
5. Abboud В et al: Hepatic portal venous gas: physiopathology, etiology, prognosis and treatment. World J Gastroenterol. 15(29):3585-90, 2009
