а) Терминология:
• Устойчивый ревматоидный артрит: вариант РА, характеризующийся формированием значительно выраженных субхондральных кист и часто нормальной плотностью костной ткани
б) Визуализация:
• Признаки наиболее выражены в лучезапястном суставе и суставах кисти:
о Могут поражаться другие суставы, особенно суставы стопы
• Локализация поражений, как правило, типична для РА:
о В области запястья поражаются: дистальный луче-локтевой и лучезапястный суставы
о На кисти поражаются: пястно-фаланговые (ПФС) и межфаланговые (МФС) суставы
• Проявления, в целом, типичны для РА:
о Двухстороннее симметричное поражение
о Общее истончение хряща и сужение суставного пространства
о Эрозии, как краевые, так и субхондральные
о Деформации: локтевое смещение запястья, нестабильность запястья, ладонный подвывих и локтевая девиация пястно-фаланговых суставов
о Утолщение синовиальной оболочки, ревматоидные узелки
• Плотность костной ткани может быть различной:
о Если процесс не запущен, а кисти задействованы, то может сохраняться нормальная плотность костной ткани
о В запущенных случаях наблюдается диффузная остеопения
• Формирование крупных субхондральных кист:
о Наиболее значимый фактор, отличающий данную патологию от РА
о Формирование кист непропорционально эрозивному процессу
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: типичное для РА сужение хряща, преимущественно в ПФС га и небольшие краевые эрозии ПФС. Тем не менее, эти признаки не столь показательны, как крупные субхондральные кисты, которые визуализируются в нескольких местах. Обратите, также, внимание на нормальную плотность костной ткани. Этот мужчина 52 лет имеет стойкий РА.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: отек мягких тканей противоположной кисти (предположительно синовит) га и крупные, симметрично расположенные субхондральные кисты, подтверждающие диагноз.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: сужение хряща в 1-м плюснефаланговом суставе и множественные, имеющие типичное для РА расположение, мелкие краевые эрозии. Тем не менее, на стопе определяется нормальная плотность костной ткани и чрезмерно крупная субхондральная киста, что искажает типичную картину обычного РА. Совокупность признаков у этого мужчины, не предъявляющего значительных жалоб на болевой синдром, соответствует устойчивому РА.
(Справа) На другой столе визуализируются эрозии и нормальная плотность костной ткани, однако меньше кист. Высокий уровень ревматоидного фактора подтверждает диагноз.
в) Клинические особенности:
• Обычно болеют мужчины
• Пациенты, как правило, активны и сохраняют трудоспособность
• Боль и скованность, в сравнении с обычным РА, выражены в меньшей степени
• Предполагается этиологическая связь с постоянной нагрузкой на руки, особенно с ручным трудом:
о Постоянная нагрузка способствует сохранению костной плотности
о Постоянная нагрузка способствует проникновению выпота и паннуса через хрящ и дефекты суставных поверхностей в субхондральные кисты, что увеличивает давление и приводит к их постепенному увеличению.
