МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

2. Синонимы:
• Ювенильный хронический артрит
• Ювенильный ревматоидный артрит
• Системный ЮИА: болезнь Стилла

3. Определение:
• Группа воспалительных артропатий, поражающих пациентов младше 16 лет; обычно выделяют четыре подтипа

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:
о Четыре подтипа с различными клиническими проявлениями и прогнозом
о Любой пораженный сустав имеет схожие признаки:
- Массивный выпот
- Костные эрозии
- Деструкция хряща
- Часто двухстороннее, но, как правило, не симметричное поражение
- Анкилоз на завершающей стадии:
Наиболее часто наблюдается анкилоз суставов запястья
При поражении шейного отдела позвоночника часто наблюдается сращение тел позвонков и задних элементов
- Остеопороз

• Локализация:
о Подтипы различаются по виду и частоте поражения суставов:
- Олигоартикулярная (>50% случаев):
Обычно 2-4 сустава
Наиболее часто коленный сустав, затем следуют голеностопный и локтевой суставы
- Псориатический артрит/энтезит-связанный артрит (10% случаев):
Крестцово-подвздошный сустав, коленный, голеностопный, тазобедренный суставы
- Полиартикулярная [РФ (+) или РФ (-)] (3% случаев):
Пять и более суставов
Кисти/стопы; могут поражаться все суставы как при РА взрослых
- Системная (1 % случаев):
Полиартикулярная, повторяющая картину РА у взрослых
о Локализация на кисти/запястье отличается от таковой при РА у взрослых
- Эрозии суставов головчатой кости преобладают в области запястья
- Поражение плюснефаланговых суставов не доминирует над поражением межфаланговых суставов

• Морфология:
о Характерны аномалии роста:
- Тонкие длинные кости (малый диаметр, тонкий кортикальный слой):
В результате хронического заболевания
- Низкий рост, гипоплазия крыльев подвздошных костей:
В результате хронического заболевания, дефицита осевой нагрузки
Раннее закрытие эпифизарных зон на фоне гиперемии
- Гипоплазия тел шейных позвонков:
В результате сращения позвонков до созревания скелета
Морфологически нормальные, но сросшиеся тела единообразно меньше несросшихся
- Микрогнатия: гипоплазия углов нижней челюсти с эрозиями височно-нижнечелюстного сустава
- Шарообразные (увеличенные) эпифизы:
Избыточный рост эпифизов в результате гиперемии, развившейся на фоне воспалительного синовита
Как результат выступающие и увеличенные относительно диафизов эпифизы
о Увеличенные, узловатые суставы:
Особенно выступающие в коленном, голеностопном, локтевом суставах
- Увеличенные вырезки:
В результате сдавливающего воздействия паннуса
Отмечается в области межмыщелковой вырезки коленного сустава и вырезки блока локтевого сустава

Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: кисть ребенка с впервые возникшей болью и отеком в области пястно-фаланговых суставов (справа более выражено, чем слева). Левая кисть без изменений.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: правая кисть этого же пациента. Обратите внимание на головку 3-й пястной кости. Она увеличена и эрозирована. Кроме того, визуализируется относительно избыточный рост основания проксимальной фаланги. Обратите внимание на отек мягких тканей. Такое локальное созревание скелета произошло в результате гиперемии на фоне воспалительного процесса.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: равномерная периостальная реакция по ходу фаланг у ребенка младшего возраста. Визуализируется отек мягких тканей, но без изменений со стороны суставов.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: такая же, слабовыраженная, но равномерная периостальная реакция. Дифференциальная диагностика при таких проявлениях включаете себя ЮИА, серповидноклеточный дактилит, туберкулезный дактилит. В этом случае было подтверждено раннее начало ЮИА.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: типичный анкилоз задних элементов и тел шейных позвонков на протяжении сегмента С2-С6. В при ЮИА. При сращении в младшем возрасте рост прекращается и сохраняется гипоплазия тел вовлеченных в процесс позвонков в отличие от неповрежденных.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: сращение позвонков на протяжении сегмента С2-С6 и их гипоплазия в пределах этого интервала у пациента с ЮИА. Визуализируются признаки микрогнатии в виде гипоплазии углов нижней челюсти и эрозивное поражение височно-нижнечелюстных суставов.

2. Рентгенография при ювенильном идиопатическом артрите:
• Равномерная остеопения
• Наиболее ранние рентгенографические признаки:
о Периостит: визуализируется только на самой ранней стадии у детей младшего возраста
о Дифференцированный рост эпифизов; часто требуется сравнение с противоположной стороной
• Исключительно эрозивная патология
• Равномерное сужение хряща
• Массивные выпоты
• Прогрессирующая деструкция с анкилозом на завершающей стадии
• Аномалии роста:
о Низкий рост
о Тонкие, длинные кости
о Увеличенные эпифизы и вырезки

3. МРТ при ювенильном идиопатическом артрите:
• МРТ информативна на ранней стадии, до появления рентгенологических признаков:
о Выпот, теносиновит: высокоинтенсивный сигнал в режиме Т2
о Отек костного мозга: сигнал низкой интенсивности в режиме Т1 и высокой интенсивности в режиме Т2
о Эрозии: сигнал низкой интенсивности в режиме Т1 и высокой интенсивности в режиме Т2
о Паннус: утолщенная синовиальная оболочка:
- Сигнал низкой интенсивности в режиме Т1
- Сигнал низкой интенсивности в режиме Т2; может иметь узелковую структуру, отграниченную выпотом, характеризующимся сигналом высокой интенсивности
- Дает усиление при введении контрастного вещества
о На фоне выпота мениски могут выглядеть маленькими или компремированными
о Контрастное усиление необходимо, чтобы отличить синовиальную оболочку в стадии активного воспаления от неконтрастируемого выпота или фиброзного паннуса
• Может применяться для выявления раннего закрытия физарных зон при оценке потенциала роста

Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: шарообразное увеличение мыщелков бедренной кости и расширение межмыщелковой вырезки в коленном суставе у пациента с длительно текущим ЮИА. Кроме того визуализируется равномерное истончение хряща и рельефные субхондральные эрозии.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: определяются характерные для ЮИА деструкция тазобедренных суставов и сопутствующая протрузия.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: раннее сращение в нескольких областях запястья у ребенка с ЮИА включая головчато-пястный, трапециевидно-пястный, тра-пециево - трапециевидный и крючковидно-трехгранный суставы. Кортикальный слой выглядит несколько неравномерным или зазубренным. Анкилоз суставов запястья характерен для ЮИА.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: практически полный анкилоз суставов запястья у молодого человека, страдающего ЮИА с подросткового возраста. Такая картина характерна для ЮИА, но не типична при РА у взрослых.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: эрозии по ходу латеральной части шейки бедренной кости у ребенка с ЮИА. Эта часть бедренной кости находится в пределах капсулы и представляет собой обширную костную поверхность, незащищенную хрящом. Она подвержена риску раннего эрозивного поражения. Также визуализируется сужение хряща.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: через год, у этого же ребенка эрозии шейки бедренной кости сгладились, что ставит ее перед риском возникновения перелома. Визуализируется полная утрата хряща, а также субхондральные эрозии.

в) Дифференциальная диагностика ювенильного идиопатического артрита:

1. Гемофильная артропатия:
• Ограничена мужской популяцией
• Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, локтевые суставы
• Хроническое внутрисуставное кровотечение → идентично ЮИА:
о Исключительно эрозивно-деструктивный процесс
о Увеличение эпифизов на фоне гиперемии
о Увеличение вырезок в результате воздействия паннуса
о МРТ сигнал низкой интенсивности от синовиального отложения гемосидерина на фоне хронических внутрисуставных кровооизлияний

2. Хронический септический артрит:
• Туберкулез или грибковая инфекция
• Хронизация всегда характеризуется медленной деструкцией сустава:
о → эрозивный процесс с деструкцией хряща/кости
о Длительно текущая гиперемия → избыточный рост эпифизов

Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология неизвестна:
- Получены данные об иммунорегуляции патологического процесса
- Возможно латентное течение вирусной инфекции (предположительно краснуха)
- Вероятно не частая причина в подтипах
• Генетика:
о Ассоциируется с IL2RA (CD25) геном (IL-2 рецептор α):
- Общая восприимчивость гена к аутоиммунным заболеваниям; вероятно, представляет ЮИА восприимчивый локус
о ЮИА пациенты, имеющие TNF-α-308 GA/AA и -328 GA генотипы → плохой прогноз и слабый ответ на ингибиторы фактора некроза опухоли альфа
• Сопутствующие изменения:
о Олигоартикулярный: высок риск развития увеита:
- Может осложняться слепотой
о Псориатический артрит/энтезит-связанный артрит:
- 50% HLA-B27 (+)
о Полиартикулярный: системные симптомы:
- Субфебрильная температура, снижение массы тела
- Лимфаденопатия
- У 20-30% пациентов положительный ревматоидный фактор
- Положительный антинуклеарный фактор (АНФ) у 40%
о Системный:
- Ежедневная лихорадка, сыпь
- Лимфаденопатия
- Гепатоспленомегалия
- Снижение веса, миалгия
- Нейтрофильный лейкоцитоз, анемия
- РФ и АНФ (-); увеличение СОЭ

Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: расширение вырезки блока, возникшее на фоне давящего воздействия паннуса в течение длительного периода времени. Головка лучевой кости относительно увеличена в результате непрерывной гиперемии сустава. Все центры оссификации могут увеличиваться, однако в локтевом суставе визуализируются признаки непропорционального роста головки лучевой кости.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: признаки двухстороннего асимметричного сакроилеита с эрозиями и кистами у ребенка восьми лет. Это энтезит-связанный подтип ЮИА.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: классические признаки тяжелого ЮИА у пациента, который теперь уже взрослый. Визуализируются признаки избыточного роста мыщелков бедра и расширение межмыщелковой вырезки, в сочетании с деструктивно-эрозивными воспалительными изменениями.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: увеличение мыщелков бедренной кости и надколенника, произошедшее до созревания скелета на фоне хронической гиперемии. Расширенная межмыщелковая вырезка может визуализироваться при рентгенографии в боковой проекции, что определяется по искривлению линии Блуменсата.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: последствия ЮИА у взрослого в виде гипоплазии крыла подвздошных костей и тонкой бедренной костив, что является результатом хронического заболевания и непостоянной осевой нагрузки. Визуализируется протрузия бедренной кости на троне выраженной деструкции.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: локтевое отклонение, возникшее в результате избыточного роста шиловидного отростка лучевой кости на фоне гиперемии в процессе созревания при ЮИА. Обратите внимание на соответствующее увеличение шиловидного отростка локтевой кости. Причиной коллапса лучевой части полулунной кости, вероятно, является эрозия и импакция, возникшие в результате небольшой травмы.

д) Клинические особенности:

1. Демография:
• Возраст:
о Начало заболевания, как правило в возрасте до 9 лет:
- Более раннее начало при олигоартрите (< 6 лет)
- Более позднее начало при псориатическом артрите /энтезит-связанном артрите (9-16 лет)
• Пол:
о М:Ж = 1:4-5 для олиго и полиартритов
о М:Ж = 4:1 для псориатического /энтезит-связанного артрита
о М = Ж при системном ЮИА
• Эпидемиология:
о Сравнительно редко; два различных исследования приводят данные 12-20/100000 и 57-113/100000

2. Течение и прогноз:
• Олигоартикулярный:
о Если проводится лечение, то, как правило, сохраняется отличная функция сустава
о Осторожный офтальмологический прогноз: все пациенты должны проходить рутинный офтальмологический осмотр каждые 3-6 месяцев
• Псориатический/энтезит-связанный артрит:
о У 20-50% развивается хроническая спондилоартропатия
• Полиартикулярный:
о У 20-50% формируются тяжелые эрозии, аналогичные РА взрослых
• Системный:
о 50% хрнических артритов
о У 20% развивается тяжелый эрозивный артрит

3. Лечение:
• Агрессивная комбинированное медикаментозное лечение, аналогичное РА

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на морфологические изменения: задержку роста, либо избыточный рост

2. Следует учесть:
• По возможности обследуйте скелет в достаточной степени, что поможет правильно установить подтип:
о Влияет на прогноз; вовлечение органа зрения

ж) Список использованной литературы:
1. Hinze C et al: Management of juvenile idiopathic arthritis: hitting the target. Nat Rev Rheumatol. 11 (5):290-300, 2015
2. Sheybani EF et al: Imaging of juvenile idiopathic arthritis: a multimodality approach. Radiographics. 33(5):1253-73, 2013

- Также рекомендуем "Болезнь Стилла у взрослых - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.