МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

2. Синонимы:
• Ювенильный хронический артрит
• Ювенильный ревматоидный артрит
• Системный ЮИА: болезнь Стилла

3. Определение:
• Группа воспалительных артропатий, поражающих пациентов младше 16 лет; обычно выделяют четыре подтипа

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:
о Четыре подтипа с различными клиническими проявлениями и прогнозом
о Любой пораженный сустав имеет схожие признаки:
- Массивный выпот
- Костные эрозии
- Деструкция хряща
- Часто двухстороннее, но, как правило, не симметричное поражение
- Анкилоз на завершающей стадии:
Наиболее часто наблюдается анкилоз суставов запястья
При поражении шейного отдела позвоночника часто наблюдается сращение тел позвонков и задних элементов
- Остеопороз

• Локализация:
о Подтипы различаются по виду и частоте поражения суставов:
- Олигоартикулярная (>50% случаев):
Обычно 2-4 сустава
Наиболее часто коленный сустав, затем следуют голеностопный и локтевой суставы
- Псориатический артрит/энтезит-связанный артрит (10% случаев):
Крестцово-подвздошный сустав, коленный, голеностопный, тазобедренный суставы
- Полиартикулярная [РФ (+) или РФ (-)] (3% случаев):
Пять и более суставов
Кисти/стопы; могут поражаться все суставы как при РА взрослых
- Системная (1 % случаев):
Полиартикулярная, повторяющая картину РА у взрослых
о Локализация на кисти/запястье отличается от таковой при РА у взрослых
- Эрозии суставов головчатой кости преобладают в области запястья
- Поражение плюснефаланговых суставов не доминирует над поражением межфаланговых суставов

• Морфология:
о Характерны аномалии роста:
- Тонкие длинные кости (малый диаметр, тонкий кортикальный слой):
В результате хронического заболевания
- Низкий рост, гипоплазия крыльев подвздошных костей:
В результате хронического заболевания, дефицита осевой нагрузки
Раннее закрытие эпифизарных зон на фоне гиперемии
- Гипоплазия тел шейных позвонков:
В результате сращения позвонков до созревания скелета
Морфологически нормальные, но сросшиеся тела единообразно меньше несросшихся
- Микрогнатия: гипоплазия углов нижней челюсти с эрозиями височно-нижнечелюстного сустава
- Шарообразные (увеличенные) эпифизы:
Избыточный рост эпифизов в результате гиперемии, развившейся на фоне воспалительного синовита
Как результат выступающие и увеличенные относительно диафизов эпифизы
о Увеличенные, узловатые суставы:
Особенно выступающие в коленном, голеностопном, локтевом суставах
- Увеличенные вырезки:
В результате сдавливающего воздействия паннуса
Отмечается в области межмыщелковой вырезки коленного сустава и вырезки блока локтевого сустава

Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: кисть ребенка с впервые возникшей болью и отеком в области пястно-фаланговых суставов (справа более выражено, чем слева). Левая кисть без изменений.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: правая кисть этого же пациента. Обратите внимание на головку 3-й пястной кости. Она увеличена и эрозирована. Кроме того, визуализируется относительно избыточный рост основания проксимальной фаланги. Обратите внимание на отек мягких тканей. Такое локальное созревание скелета произошло в результате гиперемии на фоне воспалительного процесса.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: равномерная периостальная реакция по ходу фаланг у ребенка младшего возраста. Визуализируется отек мягких тканей, но без изменений со стороны суставов.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: такая же, слабовыраженная, но равномерная периостальная реакция. Дифференциальная диагностика при таких проявлениях включаете себя ЮИА, серповидноклеточный дактилит, туберкулезный дактилит. В этом случае было подтверждено раннее начало ЮИА.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: типичный анкилоз задних элементов и тел шейных позвонков на протяжении сегмента С2-С6. В при ЮИА. При сращении в младшем возрасте рост прекращается и сохраняется гипоплазия тел вовлеченных в процесс позвонков в отличие от неповрежденных.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: сращение позвонков на протяжении сегмента С2-С6 и их гипоплазия в пределах этого интервала у пациента с ЮИА. Визуализируются признаки микрогнатии в виде гипоплазии углов нижней челюсти и эрозивное поражение височно-нижнечелюстных суставов.

2. Рентгенография при ювенильном идиопатическом артрите:
• Равномерная остеопения
• Наиболее ранние рентгенографические признаки:
о Периостит: визуализируется только на самой ранней стадии у детей младшего возраста
о Дифференцированный рост эпифизов; часто требуется сравнение с противоположной стороной
• Исключительно эрозивная патология
• Равномерное сужение хряща
• Массивные выпоты
• Прогрессирующая деструкция с анкилозом на завершающей стадии
• Аномалии роста:
о Низкий рост
о Тонкие, длинные кости
о Увеличенные эпифизы и вырезки

3. МРТ при ювенильном идиопатическом артрите:
• МРТ информативна на ранней стадии, до появления рентгенологических признаков:
о Выпот, теносиновит: высокоинтенсивный сигнал в режиме Т2
о Отек костного мозга: сигнал низкой интенсивности в режиме Т1 и высокой интенсивности в режиме Т2
о Эрозии: сигнал низкой интенсивности в режиме Т1 и высокой интенсивности в режиме Т2
о Паннус: утолщенная синовиальная оболочка:
- Сигнал низкой интенсивности в режиме Т1
- Сигнал низкой интенсивности в режиме Т2; может иметь узелковую структуру, отграниченную выпотом, характеризующимся сигналом высокой интенсивности
- Дает усиление при введении контрастного вещества
о На фоне выпота мениски могут выглядеть маленькими или компремированными
о Контрастное усиление необходимо, чтобы отличить синовиальную оболочку в стадии активного воспаления от неконтрастируемого выпота или фиброзного паннуса
• Может применяться для выявления раннего закрытия физарных зон при оценке потенциала роста

Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: шарообразное увеличение мыщелков бедренной кости и расширение межмыщелковой вырезки в коленном суставе у пациента с длительно текущим ЮИА. Кроме того визуализируется равномерное истончение хряща и рельефные субхондральные эрозии.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, этот же пациент: определяются характерные для ЮИА деструкция тазобедренных суставов и сопутствующая протрузия.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ЗП проекции: раннее сращение в нескольких областях запястья у ребенка с ЮИА включая головчато-пястный, трапециевидно-пястный, тра-пециево - трапециевидный и крючковидно-трехгранный суставы. Кортикальный слой выглядит несколько неравномерным или зазубренным. Анкилоз суставов запястья характерен для ЮИА.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: практически полный анкилоз суставов запястья у молодого человека, страдающего ЮИА с подросткового возраста. Такая картина характерна для ЮИА, но не типична при РА у взрослых.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: эрозии по ходу латеральной части шейки бедренной кости у ребенка с ЮИА. Эта часть бедренной кости находится в пределах капсулы и представляет собой обширную костную поверхность, незащищенную хрящом. Она подвержена риску раннего эрозивного поражения. Также визуализируется сужение хряща.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: через год, у этого же ребенка эрозии шейки бедренной кости сгладились, что ставит ее перед риском возникновения перелома. Визуализируется полная утрата хряща, а также субхондральные эрозии.

в) Дифференциальная диагностика ювенильного идиопатического артрита:

1. Гемофильная артропатия:
• Ограничена мужской популяцией
• Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, локтевые суставы
• Хроническое внутрисуставное кровотечение → идентично ЮИА:
о Исключительно эрозивно-деструктивный процесс
о Увеличение эпифизов на фоне гиперемии
о Увеличение вырезок в результате воздействия паннуса
о МРТ сигнал низкой интенсивности от синовиального отложения гемосидерина на фоне хронических внутрисуставных кровооизлияний

2. Хронический септический артрит:
• Туберкулез или грибковая инфекция
• Хронизация всегда характеризуется медленной деструкцией сустава:
о → эрозивный процесс с деструкцией хряща/кости
о Длительно текущая гиперемия → избыточный рост эпифизов

Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология неизвестна:
- Получены данные об иммунорегуляции патологического процесса
- Возможно латентное течение вирусной инфекции (предположительно краснуха)
- Вероятно не частая причина в подтипах
• Генетика:
о Ассоциируется с IL2RA (CD25) геном (IL-2 рецептор α):
- Общая восприимчивость гена к аутоиммунным заболеваниям; вероятно, представляет ЮИА восприимчивый локус
о ЮИА пациенты, имеющие TNF-α-308 GA/AA и -328 GA генотипы → плохой прогноз и слабый ответ на ингибиторы фактора некроза опухоли альфа
• Сопутствующие изменения:
о Олигоартикулярный: высок риск развития увеита:
- Может осложняться слепотой
о Псориатический артрит/энтезит-связанный артрит:
- 50% HLA-B27 (+)
о Полиартикулярный: системные симптомы:
- Субфебрильная температура, снижение массы тела
- Лимфаденопатия
- У 20-30% пациентов положительный ревматоидный фактор
- Положительный антинуклеарный фактор (АНФ) у 40%
о Системный:
- Ежедневная лихорадка, сыпь
- Лимфаденопатия
- Гепатоспленомегалия
- Снижение веса, миалгия
- Нейтрофильный лейкоцитоз, анемия
- РФ и АНФ (-); увеличение СОЭ

Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: расширение вырезки блока, возникшее на фоне давящего воздействия паннуса в течение длительного периода времени. Головка лучевой кости относительно увеличена в результате непрерывной гиперемии сустава. Все центры оссификации могут увеличиваться, однако в локтевом суставе визуализируются признаки непропорционального роста головки лучевой кости.
(Справа) МРТ, корональная проекция, режим STIR: признаки двухстороннего асимметричного сакроилеита с эрозиями и кистами у ребенка восьми лет. Это энтезит-связанный подтип ЮИА.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: классические признаки тяжелого ЮИА у пациента, который теперь уже взрослый. Визуализируются признаки избыточного роста мыщелков бедра и расширение межмыщелковой вырезки, в сочетании с деструктивно-эрозивными воспалительными изменениями.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: увеличение мыщелков бедренной кости и надколенника, произошедшее до созревания скелета на фоне хронической гиперемии. Расширенная межмыщелковая вырезка может визуализироваться при рентгенографии в боковой проекции, что определяется по искривлению линии Блуменсата.
Рентгенограмма, МРТ при ювенильном идиопатическом артрите
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: последствия ЮИА у взрослого в виде гипоплазии крыла подвздошных костей и тонкой бедренной костив, что является результатом хронического заболевания и непостоянной осевой нагрузки. Визуализируется протрузия бедренной кости на троне выраженной деструкции.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции: локтевое отклонение, возникшее в результате избыточного роста шиловидного отростка лучевой кости на фоне гиперемии в процессе созревания при ЮИА. Обратите внимание на соответствующее увеличение шиловидного отростка локтевой кости. Причиной коллапса лучевой части полулунной кости, вероятно, является эрозия и импакция, возникшие в результате небольшой травмы.

д) Клинические особенности:

1. Демография:
• Возраст:
о Начало заболевания, как правило в возрасте до 9 лет:
- Более раннее начало при олигоартрите (< 6 лет)
- Более позднее начало при псориатическом артрите /энтезит-связанном артрите (9-16 лет)
• Пол:
о М:Ж = 1:4-5 для олиго и полиартритов
о М:Ж = 4:1 для псориатического /энтезит-связанного артрита
о М = Ж при системном ЮИА
• Эпидемиология:
о Сравнительно редко; два различных исследования приводят данные 12-20/100000 и 57-113/100000

2. Течение и прогноз:
• Олигоартикулярный:
о Если проводится лечение, то, как правило, сохраняется отличная функция сустава
о Осторожный офтальмологический прогноз: все пациенты должны проходить рутинный офтальмологический осмотр каждые 3-6 месяцев
• Псориатический/энтезит-связанный артрит:
о У 20-50% развивается хроническая спондилоартропатия
• Полиартикулярный:
о У 20-50% формируются тяжелые эрозии, аналогичные РА взрослых
• Системный:
о 50% хрнических артритов
о У 20% развивается тяжелый эрозивный артрит

3. Лечение:
• Агрессивная комбинированное медикаментозное лечение, аналогичное РА

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на морфологические изменения: задержку роста, либо избыточный рост

2. Следует учесть:
• По возможности обследуйте скелет в достаточной степени, что поможет правильно установить подтип:
о Влияет на прогноз; вовлечение органа зрения

ж) Список использованной литературы:
1. Hinze C et al: Management of juvenile idiopathic arthritis: hitting the target. Nat Rev Rheumatol. 11 (5):290-300, 2015
2. Sheybani EF et al: Imaging of juvenile idiopathic arthritis: a multimodality approach. Radiographics. 33(5):1253-73, 2013

- Также рекомендуем "Болезнь Стилла у взрослых - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.