1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузный остеопороз
о Двухстороннее симметричное сужение суставных пространств заднего и среднего отделов стопы
о Двухсторонние симметричные эрозии, в первую очередь в 5-х плюснефаланговых суставах
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, которая информативна при наличии эрозий и сужении суставного пространства
о МРТ позволяет визуализировать более ранние изменения
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: эрозия заднего отдела пяточного бугра. Это не специфический признак воспалительной артропатии; РА может быть таким же вероятным диагнозом, как псориатический или хронический реактивный артрит.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: значительно выраженное эрозивное поражение 2-5 плюснефаланговых суставов, а также 1 -го межфалангового сустава у этого же пациента. Здесь отсутствуют признаки периостита, которые позволили бы предположить наличие псориатического или хронического реактивного артрита. Области поражения характерны для РА и подтверждают диагноз.
3. Рентгенография при ревматоидном артрите голеностопного сустава и стопы:
• Остеопения:
о Вначале: юкстаартикулярная
о Затем: диффузная
о Склерозированная линия патологического перелома, обусловленного остеопенией:
- Дистальные отделы малоберцовой и большеберцовой костей, задний отдел пяточной кости, шейки плюсневых костей
• Отек мягких тканей:
о Выпот, в первую очередь в большеберцово-таранном и плюснефаланговых суставах
о Воспаление предахилессовой сумки и бурситы
• Деструкция хряща:
о По всей площади; при рентгенографии визуализируется как сужение суставного пространства
• Эрозии:
о Размытость кортикального слоя и штрих-пунктирный характер поражения на ранней стадии
о Локализация самых ранних эрозий в плюснефаланговых суставах (в первую очередь в 5-м)
о Эрозии заднего отдела пяточного бугра
о На поздней стадии эрозии могут быть значительными, с субхондральной деструкцией:
- При РА может наблюдаться деформация в виде «карандаша в стакане» (не является специфичной для псориатического артрита)
• Деформация:
о Metatarsus primus varus, hallux valgus
о Молоткообразная деформация пальцев
о Вальтусная деформация заднего отдела стопы, коллапс среднего отдела стопы
4. КТ при ревматоидном артрите голеностопного сустава и стопы:
• Более четкая визуализация эрозий
• Контрастное усиление синовиальной оболочки
5. МРТ при ревматоидном артрите голеностопного сустава и стопы:
• Режим Т1:
о Синовиальная оболочка и выпот, отек, эрозии и субхондральные кисты, линии патологических переломов - сигнал низкой интенсивности
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Утолщенная синовиальная оболочка, характеризующаяся сигналом низкой интенсивности, омывается синовиальной жидкостью (высокоинтенсивный сигнал)
о Бурситы (в первую очередь предахиллесовый), эрозии и субхондральные кисты, отек костного мозга-сигнал высокой интенсивности
о Отек, окружающий зону патологического перелома, характеризуется сигналом высокой интенсивности; может скрывать истинную линию перелома
о Повреждение сухожилий:
- Теносиновиты характеризуются сигналом высокой интенсивности
- Частичный разрыв морфологически измененного сухожилия-сигнал высокой интенсивности (в первую очередь сухожилие задней большеберцовой мышцы и ахиллово сухожилие)
• Режим Т1 с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира:
о Интенсивно контрастируемая синовиальная оболочка; сопредельная жидкость имеет сигнал низкой интенсивности
6. УЗИ при ревматоидном артрите голеностопного сустава и стопы:
• Подтверждает наличие скоплений жидкости и выпота
• Полуколичественная оценка суставного хряща
• Допплерографическая оценка синовита позволяет оценивать эффективность лечения
• Непосредственная визуализация разрывов сухожилий
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: остеопения в зоне 4-го и 5-го плюснефаланговых суставов с размытостью кортикального слоя головки 4-й плюсневой кости. Истинные эрозии и субхондральные кисты визуализируются в области головки 5-й плюсневой кости, которая является зоной наиболее частого поражения на стопе при РА. МРТ позволяет более подробно визуализировать признаки патологических изменений.
(Справа) Несмотря на отсутствие эрозии в зоне 4-го плюснефалангового сустава, в области головки 4-й плюсневой кости визуализируются ранние признаки РА в виде отека и выпота.
в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита голеностопного сустава и стопы:
1. Хронический реактивный артрит (ХРА):
• Патологические изменения стопы и пятки аналогичны таковым при РА:
о Задний отдел пяточного бугра: обычно при ХРА выявляются смешанные эрозивные и продуктивные изменения
о Выходящие на первый план активно воспаление, остеопороз и эрозивное поражение имитируют РА
• Ищите другие признаки ХРА:
о Спондилоартропатия; энтезит на МР-томограммах
2. Псориатический артрит (ПСА):
• Изменения наиболее выражены в кистях, однако часто в процесс вовлекаются стопы и в этом отношении ПСА походит на РА:
о Задний отдел пяточного бугра и плюснефаланговые суставы: смешанные эрозивно-продуктивные изменения при ПСА:
- Иногда при ПСА имеет место исключительно эрозивное, имитирующее РА поражение
• Ищите другие признаки ПСА:
о Спондилоартропатия
о Периостит
3. Септический артрит:
• Односуставное поражение; при РА почти всегда многосуставной характер патологии
• Признаки синовита, повреждения хряща и эрозий могут быть неотличимы от РА при визуализации
• При РА также имеется риск развития септического артрита; при подозрении необходимо выполнить пункцию сустава
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: типичное для РА эрозивное поражение среднею отдела стопы. Также обратите внимание на склерозированный линейный выступ пяточной кости. Этот и другие патологические переломы у этого пациента легко не заметить.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: результат резекции головок 2-4 плюсневых костей-распространенного варианта лечения болезненных деформаций плюснефаланговых суставов у пациентов с РА. Пациенту была выполнена артропластика 1-го плюснефалангового сустава эндопротезом Swanson, которая закончилась несостоятельностью конструкции и массивным остеолизисом.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология РА неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
- Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
- Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в четыре раза выше, чем общей популяции
о Маловероятно, у членов семьи пациента будут выявлены аналогичные патологические изменения
• Сопутствующие изменения:
о Подкожные ревматоидные узелки у 30%:
- Разгибательные поверхности (область локтевой кости, ахиллова сухожилия) и пальцы
о Отложения амилоида
о Плевральная полость: выпот, ревматоидные узелки, редко интерстициальный фиброз
о Васкулиты
о Синдром Фелти: РА + спленомегалия + лейкопения
о Синдром Шегрена: РА + кератоконьюнктивит + ксеростомия
о Высокий риск развития лимфомы
о Системное воспаление может являться причиной повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности и инфекции
о Высокий уровень смертности, сокращение продолжительности жизни на 10-18 лет
2. Критерии, степени и классификация ревматоидного артрита голеностопного сустава и стопы:
• Клинические критерии РА (2010 Американский Ревматологический Колледж/Европейская антиревматическая лига)
о Алгоритм, основанный на расчете бальных показателей: сложите баллы категории А-D; при значении >6/10 пациента необходимо классифицировать, как страдающего РА:
- (А) Поражение суставов:
1 крупный сустав - 0 баллов
2-10 крупных суставов - 1 балл
1-3 малых сустава - 2 балла
4-10 малых сустава - 3 балла
>10 суставов (не менее одного малого сустава) - 5 баллов
- (В) Серология (для классификации требуется не менее одного положительного результата тестирования):
Отрицательный ревматоидный фактор (РФ) и отсутствие антител к циклическому цируллинированному пептиду (АЦЦП) - 0 баллов
Слабо положительный РФ и слабоположительный АЦЦП - 2 балла
Резкоположительный РФ и резко положительный АЦЦП - 3 балла
- (С) Белки острой фазы (для классификации требуется не менее одного положительного результата):
С-реактивный белок (СРВ) и СОЭ в норме - 0 баллов
Патологическое значение СРБ и СОЭ - 1 балл
- (D) Продолжительность симптомов:
<6 недель - 0 баллов
>6 недель - 1 балл
д) Клинические особенности:
1. Клиническое проявление:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симметричный полиартрит с преимущественным поражением мелких суставов
о Общие симптомы: утомляемость, субфибрилитет
о Обычно развиваются в течение недель или месяцев; иногда скоротечное течение болезни
• Другие признаки/симптомы:
о Деформация голеностопного сустава и пальцев; боль пяточной области
2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетия
• Пол:
о М:Ж=1:3
• Эпидемиология:
о РА: страдают 1% людей в мире:
- 5% в некоторых популяциях коренных американцев
о У 75% пациентов с РА поражается большеберцово-таранный сустав
о У 60% пациентов с РА в процесс вовлекается средний отдел стопы
о У 75% пациентов поражаются плюснефаланговые суставы
3. Течение и прогноз:
• Развитие процесса часто тормозится на фоне активной комбинированной лекарственной терапии
• При неэффективности медикаментозной терапии отмечается прогрессирующие болевой синдром и деформация стопы
4. Лечение:
• Как правило, комбинированное лечение, направленное на облегчение болевого синдрома, незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания до разрушения суставов:
о Нестероидные противовоспалительные средства:
- Симптоматическое облегчение боли; не влияет на патологический процесс
о Глюкокортикоиды (перорально или интраартикулярно):
- Тормозят воспаление; возможно наращивание эффекта медленно действующим препаратам
о Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни:
- Метотрексат, сульфасалозин, антималярийные препараты, препараты золота
- Препятствуют деструкции суставов
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
- Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Хирургическое лечение:
о Резекция головок/оснований фаланг
о Синовэктомия
о Тенодез
о Артродез (сложно выполнить по причине остеопороза, но часто способствует функциональному улучшению)
о Эндопротезирование:
- Голеностопный сустав: может давать хороший результат; опасность нестабильности конструкции, инфицирования, перипротезных переломов
- Пальцы: силиконовые протезы могут оказаться несостоятельными:
Изменение связок приводит к нарушению соосности
Патологические движения на остеопорозной кости приводят к формированию костного дебриса и несостоятельности конструкции
Может привести к обширному остеолизису
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Эрозии заднего отдела пяточного бугра имеют место при РА; ХРА и ПСА, которые не являются единственными состояниями, и которые следует принимать во внимание
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на зоны отека мягких тканей для выявления нечетких костных признаков на рентгенограмме
• Учитывайте вероятность патологических переломов
ж) Список использованной литературы:
1. Naredo Е et al: Predictive value of Doppler ultrasound-detected synovitis in relation to failed tapering of biologic therapy in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 54(8): 1408-14, 2015
2. Onodera T et al: A comparative study with in vitro ultrasonographic and histologic grading of metatarsal head cartilage In rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int. 36(7):774-9, 2015
