МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при ревматоидном артрите коленного сустава

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Ревматоидный артрит (РА)

2. Определение:
• Хроническое прогрессирующее системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением суставов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Симметричное сужение суставного пространства
о Исключительно эрозивная патология
о Остеопороз
о Вальгусная деформация

Рентгенограмма, МРТ при ревматоидном артрите коленного сустава
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: признаки остеопении, наличия выпота в суставе и мягкотканного образования в заднем отделе без очевидной костной деструкции. Такая картина не является специфичной.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира: визуализируется образование, представляющее собой скопление жидкости; МРТ в аксиальной проекции подтверждает, что это подколенная киста. Обратите внимание на утолщенную контрастированную стенку кисты, указывающую на наличие синовита, аналогично тому, который визуализируется в суставе. Определяются характерные для РА выраженное истончение хряща, небольшие эрозии и отек костного мозга.

2. Рентгенография:

• Остеопения:
о Вначале: юкстаартикулярная
о Затем: диффузная
о Обращайте внимание на ассоциированные зоны линейного склероза, указывающие на патологический перелом (особенно в медиальном отделе большеберцовой кости)

• Массивный выпот:
о Деформирует наднадколенниковый заворот и жировое тело Гоффа
о Часто происходит декомпрессия в подколенную кисту:
- Может быть крупной, распространяющейся дистально или проксимально

• Общее истончение хряща, визуализируется как сужение суставного пространства, с вовлечением всех трех отделов

• Эрозии:
о Вначале краевые:
- Плато большеберцовой кости, непосредственно ниже суставной линии
- Мыщелки бедренной кости, на 1-2 см выше суставной линии
- Надколенник, несуставные края
о В развернутой стадии заболевания - субхондральные по всей площади

• Рельефные субхондральные кисты

• Деформация, обусловленная слабостью связок и капсулы:
о Вальгусная деформация (коллатеральная связка)
о Медиальное или латеральное смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости (капсула, коллатеральная связка)
о Переднее или заднее смещение большеберцовой кости (крестообразные связки)

Рентгенограмма, МРТ при ревматоидном артрите коленного сустава
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: контрастируемая утолщенная синовиальная оболочка с подтвержденным синовитом, что не является специфичным и может иметь место при септическом артрите. При анализе аспирата микроорганизмов или кристаллов обнаружено не было. Пациент был пролечен по поводу обострения РА и болевой синдром уменьшился.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности: массивный выпот с многочисленными мелкими образованиями, соответствующими рисовым телам, которые наблюдаются при воспалительных заболеваниях суставов. Визуализируются признаки полной утраты хряща наряду с разрушением мениска.

3. МРТ при ревматоидном артрите коленного сустава:

• Режим Т1:
о Выпот и подколенная киста (сигнал низкой интенсивности)
о Эрозии, субхондральные кисты, отек костного мозга характеризуются сигналом низкой интенсивности
о Линии патологических переломов (низкоинтенсивный сигнал)

• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Выпот, характеризующийся сигналом высокой интенсивности окружен утолщенной синовиальной оболочкой, имеющей сигнал низкой интенсивности
о Подколенная киста имеет сигнал высокой интенсивности:
- Идентифицируется в икроножно-полуперепончатой сумке, распространяется проксимально или дистально
- Разорванная киста: менее четкий сигнал высокой интенсивности, окружена отечными мягкими тканями; часто имеет шейку, демонстрирующую исходную локализацию
о Хрящ визуализируется непосредственно, особенно в последовательностях с подавлением сигнала от жира, которые демонстрируют различный сигнал, обусловленный выпотом
о Отек костного мозга (сигнал высокой интенсивности)
о Эрозии и субхондральные кисты имеют сигнал высокой интенсивности
о Линии патологических переломов характеризуются сигналом высокой интенсивности
о Хорошо визуализируются повреждения связок и сухожилий:
- Четырехглавая мышца подвержена риску повреждения при РА
о Последовательности, взвешенные по протонной плотности: сопутствующие повреждения менисков

• Режим Т1, с контрастированием, с подавлением сигнала от жира:
о Интенсивно контрастируемая синовиальная оболочка, окружающая выпот и подколенную кисту (сигнал низкой интенсивности)
о Контрастируемые костные края вокруг жидкости в эрозиях и субхондральных кистах (сигнал низкой интенсивности)

• Одно из исследований показывает эффективность МРТ при проведении дифференциальной диагностики РА и недифференцированного артрита и/или спондилоартропатии с поражением коленного сустава:
о РА демонстрирует боле деструктивные изменения (утолщение синовиальной оболочки, отек костного мозга, эрозии)
о При спондилоартропатии отмечаются признаки энтезита (отсутствуют при РА)

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о Рентгенография имеет диагностическое значение, когда процесс достиг стадии сужения суставного пространства
о МРТ позволяет установить правильный диагноз на более раннем сроке и предоставляет дополнительную информацию касательно внутренних нарушений

Рентгенограмма, МРТ при ревматоидном артрите коленного сустава
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: выраженная остеопения и умеренное сужение медиального отдела сустава у пациента с РА и впервые возникшей болью. Также обратите внимание на две склеротичные линии в структуре медиального мыщелка большеберцовой кости. Они являются диагностическими признаками патологического перелома.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции является классическим методом исследования при РА. Визуализируются общее сужение суставного пространства и выраженная остеопения. Кроме того, имеется слабость связок, что определяется по медиальному смещению большеберцовой кости относительно бедренной кости. Также обратите внимание на характерную вальгусную деформацию коленного сустава.

в) Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита коленного сустава:

1. Септический артрит:
• Аналогичные признаки реактивного утолщения синовиальной оболочки, деструкции хряща и костных эрозий
• Монооссальный процесс следует дифференцировать; моноо-ссальное поражение с вовлечением только коленного сустава крайне редко встречается при РА

2. Анкилозирующий спондилит:
• Аналогичные признаки остеопении
• Ранняя стадия заболевания может быть исключительно эрозивной, аналогично РА
• Коленный сустав поражается на поздней стадии заболевания; должны быть признаки аксиального поражения и энтезита, что позволяет проводить дифференциальную диагностику

3. Псориатический артрит/хронический реактивный артрит:
• Может поражаться коленный сустав, однако на сравнительно поздней стадии заболевания
• Вначале поражение может быть исключительно эрозивным, а затем становится комбинированным эрозивно-продуктивным
• Аксиальное поражение, при его наличии позволяет дифференцировать патологию от РА

4. Ювенильный идиопатический артрит:
• Характерно поражение коленного сустава с наличием выпота, деструкцией хряща и эрозиями
• Увеличеные метафизы и эпифизы (обусловлено полнокровием и избыточным ростом при созревании скелета) позволяют дифференцировать эти патологические изменения от РА взрослых

5. Гемофильный артрит:
• Характерно поражение коленного сустава с наличием выпота, деструкцией хряща и эрозиями
• Увеличеные метафизы и эпифизы (обусловлено полнокровием и избыточным ростом при созревании скелета) позволяют дифференцировать патологию от РА взрослых
• Обычно одностороннее поражение, всегда у мужчин

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:
о Этиология РА неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену

• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
- Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
- Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в четыре раза выше, чем у людей в общей популяции
о Маловероятно, что отдельный индивидуум будет иметь члена семьи с данной патологией

• Сопутствующие изменения:
о Подкожные ревматоидные узелки у 30%:
- Разгибательные поверхности (область локтевой кости, ахиллова сухожилия) и пальцы
о Отложения амилоида
о Плевральная полост: выпот, ревматоидные узелки, редко интерстициальный фиброз
о Васкулиты
о Синдром Фелти: РА + спленомегалия + лейкопения
о Синдром Шегрена: РА + кератоконьюнктивит + ксеростомия
о Высокий риск развития лимфомы
о Системное воспаление может являться причиной повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности и инфекции
о Высокий уровень смертности, сокращение продолжительности жизни на 10-18 лет

2. Стадирование, градации ревматоидного артрита коленного сустава:
• Клинические критерии РА (2010 Американский Ревматологический Колледж/Европейская антиревматическая лига):
о Алгоритм, основанный на расчете бальных показателей: сложите баллы категори А-D; при значении ≥6/10 пациента необходимо классифицировать, как страдающего РА
- (А) Поражение суставов:
1 крупный сустав - 0 баллов
2-10 крупных суставов - 1 балл
1-3 малых сустава - 2 балла
4-10 малых сустава - 3 балла
>10 суставов (не менее одного малого сустава) - 5 баллов
- (В) Серология (для классификации требуется не менее одного положительного результата тестирования):
Отрицательный ревматоидный фактор (РФ) и отсутствие антител к циклическому цируллинированному пептиду (АЦЦП) - 0 баллов
Слабо положительный РФ и слабоположительный АЦЦП - 2 балла
Резкоположительный РФ и резко положительный АЦЦП - 3 балла
- (С) Белки острой фазы (для классификации требуется не менее одного положительного результата):
С-реактивный белок (СРВ) и СОЭ в норме - 0 баллов
Патологическое значение СРБ и СОЭ - 1 балл
- (D) Продолжительность симптомов:
<6 недель - 0 баллов:
>6 недель - 1 балл

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Общие симптомы: утомляемость, субфебрилитет
о Боль и развитие вальгусной деформации коленных суставов
о Заднее мягкотканное образование (подколенная киста); болезненная при разрыве
о Обычно развиваются в течение недель или месяцев; иногда скоротечное течение

2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетия
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Эпидемиология:
о РА страдают 1% людей в мировой популяции:
- 5% в некоторых популяциях коренных американцев
о У 75% пациентов с РА поражаются тазобедренные суставы

3. Течение и прогноз:
• Развитие процесса часто тормозится на фоне активной медикаментозной терапии
• При неэффективности медикаментозной терапии отмечается прогрессирующие деструкция сустава, болевой синдром и утрата трудоспособности

4. Лечение:
• Как правило, комбинированное лечение, направленное на облегчение болевого синдрома, незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания до разрушения суставов:
о Нестероидные противовоспалительные средства:
- Симптоматическое облегчение боли; не влияет на патологический процесс
о Глюкокортикоиды (перорально или интраартикулярно):
- Тормозят воспаление; дает возможность наращивания эффекта медленно действующим препаратам
о Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни:
- Препятствуют деструкции суставов (например, метотрексат, сульфасалазин, противомалярийные препараты, препараты золота)
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
- Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Хирургическое лечение:
о Артроскопическое устранение сопутствующих повреждений менисков
о Эндопротезирование; риск перипротезных переломов, несостоятельность конструкции, инфицирования

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Подколенная киста может распространяться проксимально и дистально настолько далеко, что может ввести в заблуждение
• Разрыв подколеннной кисты может вводить в заблуждение как клинически, так и при анализе изображений; может ошибочно расцениваться как опухоль

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на зоны линейного периартикулярного склероза, указывающие на патологические переломы, как до, так и после эндопротезирования

ж) Список использованной литературы:
1. Nikiphorou Е et al: The effect of disease severity and comorbidity on length of stay for orthopedic surgery in rheumatoid arthritis: results from 2 UK inception cohorts, 1986-2012. J Rheumatol. 42(5):778-85, 2015
2. Flemming DJ etal: MR imaging assessment of arthritis of the knee. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):703-24, 2014
3. Boyesen P et al: Prediction of MRI erosive progression: a comparison of modern imaging modalities in early rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 70(1) : 176-9, 2011

- Также рекомендуем "Ревматоидный артрит голеностопного сустава и стопы - лучевая диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.