1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Симметричное сужение суставного пространства
о Исключительно эрозивная патология
о Остеопороз
о Вальгусная деформация
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: признаки остеопении, наличия выпота в суставе и мягкотканного образования в заднем отделе без очевидной костной деструкции. Такая картина не является специфичной.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим Т1 с подавлением сигнала от жира: визуализируется образование, представляющее собой скопление жидкости; МРТ в аксиальной проекции подтверждает, что это подколенная киста. Обратите внимание на утолщенную контрастированную стенку кисты, указывающую на наличие синовита, аналогично тому, который визуализируется в суставе. Определяются характерные для РА выраженное истончение хряща, небольшие эрозии и отек костного мозга.
2. Рентгенография:
• Остеопения:
о Вначале: юкстаартикулярная
о Затем: диффузная
о Обращайте внимание на ассоциированные зоны линейного склероза, указывающие на патологический перелом (особенно в медиальном отделе большеберцовой кости)
• Массивный выпот:
о Деформирует наднадколенниковый заворот и жировое тело Гоффа
о Часто происходит декомпрессия в подколенную кисту:
- Может быть крупной, распространяющейся дистально или проксимально
• Общее истончение хряща, визуализируется как сужение суставного пространства, с вовлечением всех трех отделов
• Эрозии:
о Вначале краевые:
- Плато большеберцовой кости, непосредственно ниже суставной линии
- Мыщелки бедренной кости, на 1-2 см выше суставной линии
- Надколенник, несуставные края
о В развернутой стадии заболевания - субхондральные по всей площади
• Рельефные субхондральные кисты
• Деформация, обусловленная слабостью связок и капсулы:
о Вальгусная деформация (коллатеральная связка)
о Медиальное или латеральное смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости (капсула, коллатеральная связка)
о Переднее или заднее смещение большеберцовой кости (крестообразные связки)
(Слева) МРТ, аксиальная проекция, режим Т1, с контрастным усилением, с подавлением сигнала от жира: контрастируемая утолщенная синовиальная оболочка с подтвержденным синовитом, что не является специфичным и может иметь место при септическом артрите. При анализе аспирата микроорганизмов или кристаллов обнаружено не было. Пациент был пролечен по поводу обострения РА и болевой синдром уменьшился.
(Справа) МРТ, сагиттальная проекция, режим протонной плотности: массивный выпот с многочисленными мелкими образованиями, соответствующими рисовым телам, которые наблюдаются при воспалительных заболеваниях суставов. Визуализируются признаки полной утраты хряща наряду с разрушением мениска.
3. МРТ при ревматоидном артрите коленного сустава:
• Режим Т1:
о Выпот и подколенная киста (сигнал низкой интенсивности)
о Эрозии, субхондральные кисты, отек костного мозга характеризуются сигналом низкой интенсивности
о Линии патологических переломов (низкоинтенсивный сигнал)
• Последовательности, чувствительные к жидкости:
о Выпот, характеризующийся сигналом высокой интенсивности окружен утолщенной синовиальной оболочкой, имеющей сигнал низкой интенсивности
о Подколенная киста имеет сигнал высокой интенсивности:
- Идентифицируется в икроножно-полуперепончатой сумке, распространяется проксимально или дистально
- Разорванная киста: менее четкий сигнал высокой интенсивности, окружена отечными мягкими тканями; часто имеет шейку, демонстрирующую исходную локализацию
о Хрящ визуализируется непосредственно, особенно в последовательностях с подавлением сигнала от жира, которые демонстрируют различный сигнал, обусловленный выпотом
о Отек костного мозга (сигнал высокой интенсивности)
о Эрозии и субхондральные кисты имеют сигнал высокой интенсивности
о Линии патологических переломов характеризуются сигналом высокой интенсивности
о Хорошо визуализируются повреждения связок и сухожилий:
- Четырехглавая мышца подвержена риску повреждения при РА
о Последовательности, взвешенные по протонной плотности: сопутствующие повреждения менисков
• Режим Т1, с контрастированием, с подавлением сигнала от жира:
о Интенсивно контрастируемая синовиальная оболочка, окружающая выпот и подколенную кисту (сигнал низкой интенсивности)
о Контрастируемые костные края вокруг жидкости в эрозиях и субхондральных кистах (сигнал низкой интенсивности)
• Одно из исследований показывает эффективность МРТ при проведении дифференциальной диагностики РА и недифференцированного артрита и/или спондилоартропатии с поражением коленного сустава:
о РА демонстрирует боле деструктивные изменения (утолщение синовиальной оболочки, отек костного мозга, эрозии)
о При спондилоартропатии отмечаются признаки энтезита (отсутствуют при РА)
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучшие методы визуализации:
о Рентгенография имеет диагностическое значение, когда процесс достиг стадии сужения суставного пространства
о МРТ позволяет установить правильный диагноз на более раннем сроке и предоставляет дополнительную информацию касательно внутренних нарушений
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: выраженная остеопения и умеренное сужение медиального отдела сустава у пациента с РА и впервые возникшей болью. Также обратите внимание на две склеротичные линии в структуре медиального мыщелка большеберцовой кости. Они являются диагностическими признаками патологического перелома.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции является классическим методом исследования при РА. Визуализируются общее сужение суставного пространства и выраженная остеопения. Кроме того, имеется слабость связок, что определяется по медиальному смещению большеберцовой кости относительно бедренной кости. Также обратите внимание на характерную вальгусную деформацию коленного сустава.
1. Септический артрит:
• Аналогичные признаки реактивного утолщения синовиальной оболочки, деструкции хряща и костных эрозий
• Монооссальный процесс следует дифференцировать; моноо-ссальное поражение с вовлечением только коленного сустава крайне редко встречается при РА
2. Анкилозирующий спондилит:
• Аналогичные признаки остеопении
• Ранняя стадия заболевания может быть исключительно эрозивной, аналогично РА
• Коленный сустав поражается на поздней стадии заболевания; должны быть признаки аксиального поражения и энтезита, что позволяет проводить дифференциальную диагностику
3. Псориатический артрит/хронический реактивный артрит:
• Может поражаться коленный сустав, однако на сравнительно поздней стадии заболевания
• Вначале поражение может быть исключительно эрозивным, а затем становится комбинированным эрозивно-продуктивным
• Аксиальное поражение, при его наличии позволяет дифференцировать патологию от РА
4. Ювенильный идиопатический артрит:
• Характерно поражение коленного сустава с наличием выпота, деструкцией хряща и эрозиями
• Увеличеные метафизы и эпифизы (обусловлено полнокровием и избыточным ростом при созревании скелета) позволяют дифференцировать эти патологические изменения от РА взрослых
5. Гемофильный артрит:
• Характерно поражение коленного сустава с наличием выпота, деструкцией хряща и эрозиями
• Увеличеные метафизы и эпифизы (обусловлено полнокровием и избыточным ростом при созревании скелета) позволяют дифференцировать патологию от РА взрослых
• Обычно одностороннее поражение, всегда у мужчин
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Этиология РА неизвестна
о Предполагается патофизиологическая связь со стойким иммунным ответом генетически восприимчивого хозяина к некоторому неизвестному антигену
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность:
- Конкордантность в парах монозиготных близнецов (25%)
- Частота возникновения РА у родственников первой степени родства в четыре раза выше, чем у людей в общей популяции
о Маловероятно, что отдельный индивидуум будет иметь члена семьи с данной патологией
• Сопутствующие изменения:
о Подкожные ревматоидные узелки у 30%:
- Разгибательные поверхности (область локтевой кости, ахиллова сухожилия) и пальцы
о Отложения амилоида
о Плевральная полост: выпот, ревматоидные узелки, редко интерстициальный фиброз
о Васкулиты
о Синдром Фелти: РА + спленомегалия + лейкопения
о Синдром Шегрена: РА + кератоконьюнктивит + ксеростомия
о Высокий риск развития лимфомы
о Системное воспаление может являться причиной повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности и инфекции
о Высокий уровень смертности, сокращение продолжительности жизни на 10-18 лет
2. Стадирование, градации ревматоидного артрита коленного сустава:
• Клинические критерии РА (2010 Американский Ревматологический Колледж/Европейская антиревматическая лига):
о Алгоритм, основанный на расчете бальных показателей: сложите баллы категори А-D; при значении ≥6/10 пациента необходимо классифицировать, как страдающего РА
- (А) Поражение суставов:
1 крупный сустав - 0 баллов
2-10 крупных суставов - 1 балл
1-3 малых сустава - 2 балла
4-10 малых сустава - 3 балла
>10 суставов (не менее одного малого сустава) - 5 баллов
- (В) Серология (для классификации требуется не менее одного положительного результата тестирования):
Отрицательный ревматоидный фактор (РФ) и отсутствие антител к циклическому цируллинированному пептиду (АЦЦП) - 0 баллов
Слабо положительный РФ и слабоположительный АЦЦП - 2 балла
Резкоположительный РФ и резко положительный АЦЦП - 3 балла
- (С) Белки острой фазы (для классификации требуется не менее одного положительного результата):
С-реактивный белок (СРВ) и СОЭ в норме - 0 баллов
Патологическое значение СРБ и СОЭ - 1 балл
- (D) Продолжительность симптомов:
<6 недель - 0 баллов:
>6 недель - 1 балл
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Общие симптомы: утомляемость, субфебрилитет
о Боль и развитие вальгусной деформации коленных суставов
о Заднее мягкотканное образование (подколенная киста); болезненная при разрыве
о Обычно развиваются в течение недель или месяцев; иногда скоротечное течение
2. Демография:
• Возраст:
о Пик начала заболевания приходится на 4-5 десятилетия
• Пол:
о М:Ж= 1:3
• Эпидемиология:
о РА страдают 1% людей в мировой популяции:
- 5% в некоторых популяциях коренных американцев
о У 75% пациентов с РА поражаются тазобедренные суставы
3. Течение и прогноз:
• Развитие процесса часто тормозится на фоне активной медикаментозной терапии
• При неэффективности медикаментозной терапии отмечается прогрессирующие деструкция сустава, болевой синдром и утрата трудоспособности
4. Лечение:
• Как правило, комбинированное лечение, направленное на облегчение болевого синдрома, незамедлительная нарастающая терапия для подавления заболевания до разрушения суставов:
о Нестероидные противовоспалительные средства:
- Симптоматическое облегчение боли; не влияет на патологический процесс
о Глюкокортикоиды (перорально или интраартикулярно):
- Тормозят воспаление; дает возможность наращивания эффекта медленно действующим препаратам
о Базисные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни:
- Препятствуют деструкции суставов (например, метотрексат, сульфасалазин, противомалярийные препараты, препараты золота)
о Биологические препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, антиинтерлейкин-1:
- Установлена роль цитокинов (особенно фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-1) в патофизиологии РА
• Хирургическое лечение:
о Артроскопическое устранение сопутствующих повреждений менисков
о Эндопротезирование; риск перипротезных переломов, несостоятельность конструкции, инфицирования
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Подколенная киста может распространяться проксимально и дистально настолько далеко, что может ввести в заблуждение
• Разрыв подколеннной кисты может вводить в заблуждение как клинически, так и при анализе изображений; может ошибочно расцениваться как опухоль
2. Советы по интерпретации изображений:
• Обращайте внимание на зоны линейного периартикулярного склероза, указывающие на патологические переломы, как до, так и после эндопротезирования
ж) Список использованной литературы:
1. Nikiphorou Е et al: The effect of disease severity and comorbidity on length of stay for orthopedic surgery in rheumatoid arthritis: results from 2 UK inception cohorts, 1986-2012. J Rheumatol. 42(5):778-85, 2015
2. Flemming DJ etal: MR imaging assessment of arthritis of the knee. Magn Reson Imaging Clin N Am. 22(4):703-24, 2014
3. Boyesen P et al: Prediction of MRI erosive progression: a comparison of modern imaging modalities in early rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 70(1) : 176-9, 2011
