Настоящая статья на сайте преследует своей целью вдохновить лаборантов на трехмерное мышление. Каждая маммограмма — это двухмерное изображение трехмерного органа. Комбинирование маммограмм, выполненных в двух проекциях, может создать трехмерное представление о молочной железе.
Каждый снимок представляет собой композицию большого числа наложенных друг на друга структур: ткани медиального отдела накладываются на латеральные, ткани верхнего — на нижние, и наоборот. Чем больше толщина молочной железы, тем больше число перекрывающих друг друга структур. Кроме того, одни и те же ткани квадрантов в разных проекциях выглядят по-разному. Навык трехмерного мышления помогает лаборанту:
• Оценить маммограмму на предмет отсутствующих тканей молочной железы.
• Определить расположение очага поражения с целью определить необходимость маммографии в дополнительной проекции.
• Определить расположение очага поражения с целью определить необходимый объем обследования молочной железы.
• Определить расположение очага поражения с целью выполнения стереотаксической кор-биопсии.
• Определить проекцию оптимальной визуализации очага поражения.
• С точностью выполнить визуализацию молочной железы в дополнительных и специальных проекциях.
а) Последовательный осмотр. Просмотр маммограмм должен быть последовательным. Лаборанту и радиологу необходимо определиться, какой способ расположения маммограмм при просмотре — в одном направлении или симметричными сторонами друг к другу — наиболее приемлем для них, и в дальнейшем его придерживаться.
Постоянный просмотр маммограмм одним и тем же способом позволяет лаборанту ознакомиться с распределением тканей молочной железы: медиальным или латеральным, верхним или нижним, правым или левым и т.д. Кроме того, установленный формат помогает лаборанту выявлять признаки патологических изменений.
б) Описательная терминология. Молочную железу делят на четыре квадранта: ВНК, ВВК, ННК и НВК. Локализацию образований в молочной железе определяют по циферблату часов (рис. 1). Только точки 12:00 и 6:00 в обеих молочных железах соответствуют одной и той же локализации. Обратите внимание, что точка 2:00 в правой молочной железе находится в ВВК, в то время как в левой — в ВНК.
Рисунок 1. Циферблат часов. Каждая молочная железа имеет вид циферблата и разделена на четыре квадранта: верхненаружный (ВНК), верхневнутренний (ВВК), нижненаружный (ННК) и нижневнутренний (НВК)
Аналогичная противоположная маркировка используется и для другого времени на циферблате. Расположение очага поражения всегда описывают с указанием стороны квадранта и времени на циферблате (рис. 2). Следует также обращать внимание на расстояние до соска, поскольку он представляет собой единственную фиксированную точку молочной железы. Термины «субареолярный» и «периареолярный» описывают области ниже и около (или вокруг) соска соответственно.
Рисунок 2. Описательная терминология. Описание очага поражения всегда должно быть последовательным. Например, описание очага, обозначенного «х», будет звучать следующим образом: «В верхненаружный квадрант правой молочной железы на 10:30»
Практикум. Рассмотрите рис. 1. Опишите различие времени на циферблате при описании локализации образования в левой и правой молочной железе.
в) Наложение в маммографии. Каждая маммограмма — это изображение совокупности тканей. При этом возможна визуализация области молочной железы без наложения на нее других железистых островков или визуализация одного квадранта без наложения изображения другого. На рис. 3-7 приведены примеры маммограмм в часто выполняемых проекциях с наложением тканей и визуализации определенных областей молочной железы без него.
Рисунок 3. При маммографии в краниокаудальной проекции происходит наложение тканей верхнего отдела молочной железы на нижний. Эта проекция отражает истинное расположение тканей относительно соска (то есть измеренное на снимке расстояние между соском и очагом поражения в медиальном или латеральном направлении будет соответствовать истинному)
Рисунок 4. При маммографии в косой медиолатеральной проекции происходит наложение тканей медиального отдела молочной железы на латеральный. Примечания. 1. Ткани, расположенные между 12:00 и 1:00 в правой молочной железе (и между 11:00 и 12:00 в левой), накладываются на ткани верхненаружного квадранта. 2. Ткани верхневнутреннего квадранта, локализованные между 2:30 и 3:00 в правой молочной железе (9:00 и 9:30 в левой), на маммограмме отображаются ниже соска. 3. Ткани нижненаружного квадранта, локализованные между 7:30 и 8:00 в правой молочной железе и между 4:30 и 5:00 в левой молочной железе, отображаются на уровне соска. 4. Ткани нижневнутреннего квадранта обеих молочных желез отображаются без наложения на них тканей других квадрантов
Рисунок 5. При маммографии в латеральной проекции происходит наложение тканей медиального отдела молочной железы на латеральный. Эта проекция отражает истинное расположение тканей относительно соска (то есть измеренное на снимке расстояние между соском и очагом поражения сверху или снизу будет соответствовать истинному). Примечания. 1. В этой проекции очаг поражения на 12:00 визуализируется без наложения других тканей. 2. В этой проекции очаг поражения на 6:00 визуализируется без наложения других тканей
Рисунок 6. При выполнении маммографии в косой медио-латеральной проекции с поворотом С-дуги под углом 20° происходит наложение тканей верхнего отдела молочной железы на нижний. Примечания. 1. Очаг поражения, расположенный на 12:00, будет визуализирован латерально от соска. 2. В этой проекции ткани верхненаружного квадранта визуализируются без наложения
Рисунок 7. При маммографии в косой проекция с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному происходит наложение тканей латерального отдела молочной железы на медиальный. Примечания. 1. Ткани верхненаружного квадранта, локализованные на 10:30 в правой молочной железе и на 2:30 в левой, отображаются на уровне соска. 2. Ткани верхневнутреннего квадранта, локализованные между 3:30 и 4:30 в правой молочной железе (7:30 и 8:30 в левой), отображаются выше или на уровне соска. 3. Ткани верхневнутреннего и нижненаружного квадрантов отображаются без наложения
Практикум. Рассмотрите рис. 3-5. Какие ткани в этих трех проекциях накладываются друг на друга? На какой из них возможно определение истинного расстояния от ОИ до соска?
г) Каким образом патологические образования "передвигаются", меняют место расположения на маммограммах, выполненных в разных проекциях. Единственный фиксированный ориентир в молочной железе — сосок. Расположение очага поражения относительно соска меняется от одной проекции к другой, за исключением того, что локализован в центральном отделе: он остается неизменным.
Понимание «движения» очага поражения относительно соска помогает определить его локализацию, а также визуализировать эту область без наложения тканей (если это необходимо) либо облегчает обнаружение этого очага на третьем снимке, выполненном в дополнительной проекции. Отслеживание одного и того же очага поражения на снимках в разных проекциях позволяет проиллюстрировать его «движение» относительно соска (рис. 8).
Рисунок 8. «Движение» очагов поражения. Схема иллюстрирует расположение очагов поражения в виде матрицы в соответствии с их расположением в верхнем, срединном и нижнем отделах, а также в латеральном, среднем и медиальном отделах молочной железы. На приемник излучения проецируются числа, соответствующие разному расположению очагов поражения. Для того чтобы понять, как именно патологическое образование меняет свое положение относительно соска, проследите за очагом поражения под любым номером от проекции к проекции. Кроме того, на представленной схеме видно, в каких проекциях очаги поражения визуализируются без наложения на них тканей других квадрантов молочной железы. Например, очаг поражения № 3 расположен (А) медиально по отношению к соску в краниокаудальной проекции, (B) на уровне соска в косой медиолатеральной проекции, (C) выше соска в латеральной проекции (при сравнении с его положением в косой медиолатеральной проекции). Эти утверждения будут применимы ко всем патологическим образованиям, расположенным в медиальном отделе молочной железы. Обратите внимание, что один и тот же очаг поражения при визуализации молочной железы в латеральной проекции расположен выше, чем на снимке в косой медиолатеральной проекции. Это утверждение применимо ко всем патологическим образованиям, расположенным в медиальном отделе молочной железы. (D) На маммограмме в косой медиолатеральной проекции с поворотом С-дуги под углом 20° очаг поражения расположен медиально относительно соска (но ближе к нему, чем на снимке в краниокаудальной проекции). (E) На маммограмме в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному очаг поражения № 3 визуализируется без наложения на него других тканей молочной железы. Таким образом, лучше всего верхневнутренний квадрант визуализируется в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному
Применимы следующие три правила (при условии отсутствия позиционного искажения при визуализации в MLO- или латеральной проекции).
1. Очаг поражения в MLO-проекции расположен в медиальной половине молочной железы, при визуализации в латеральной проекции будет расположен выше, чем на снимке в MLO-проекции (рис. 9).
2. Очаг поражения в MLO-проекции расположен в латеральной половине молочной железы, при визуализации в латеральной проекции будет расположен ниже, чем на снимке в MLO-проекции (рис. 10).
Рисунок 9. Очаг поражения, расположенный в медиальном отделе молочной железы. Сравните высоту расположения патологического образования на маммограмме в (А) косой медиолатеральной и (B) латеральной проекции. Очаг поражения, локализующийся в медиальном отделе молочной железы, при визуализации в латеральной проекции располагается выше, чем на снимке в косой медиолатеральной проекции. (C) Маммограмма в краниокаудальной проекции подтверждает наличие очага поражения в медиальном отделе молочной железы (указан стрелкой)
Рисунок 10. Очаг поражения, расположенный в медиальном отделе молочной железы. (А) Сравните высоту расположения кальцината на маммограмме в косой медиолатеральной и (B) медиолатеральной проекции (латеральной). (C) Очаг поражения, локализующийся в латеральном отделе молочной железы (указан стрелкой), при визуализации в латеральной проекции располагается ниже, чем на снимке в косой медиолатеральной проекции. Маммограмма в краниокаудальной проекции подтверждает наличие очага поражения в этом отделе
3. Если очаг поражения расположен в центральном отделе молочной железы, его локализация на маммограммах в МЕО- и латеральных проекциях практически не будет различаться.
Применение этих правил полезно в случае, если очаг поражения не визуализируется в СС-проекции и присутствует только на маммограмме в MLO-проекции. Сравнение высоты его расположения на маммограммах в MLO- и латеральной (LM или ML) проекциях позволяет определить, в каком из отделов молочной железы на снимке в СС-проекции следует искать очаг поражения.
д) Ориентировочная локализация (для выполнения пальпации или визуализации в дополнительных проекциях). Ориентировочная локализация очага поражения (определение квадранта, в котором он находится) позволяет лаборанту выполнить пальпацию в соответствующем отделе молочной железы, получить маммограммы в дополнительных проекциях, а также провести укладку для проведения стереотаксической кор-биопсии. Следует помнить следующие основные положения.
1. На маммограмме в СС-проекции возможно определить положение очага поражения по отношению к соску (медиально или латерально), а также расстояние между ними (рис. 11). Оценить высоту расположения подозрительного образования в СС-проекции невозможно.
Рисунок 11. Медиальное или латеральное положение очага поражения. Снимок в краниокаудальной проекции (А) отражает положение очага поражения относительно соска по горизонтальной оси (медиальное и латеральное) и расстояние между ними. (B) На маммограмме, приведенной в качестве примера, очаг поражения расположен на 2 см кзади и 2 см латеральнее соска
2. На маммограммах в MLO- и латеральной проекциях возможно определение высоты залегания очага поражения — выше или ниже соска, а также расстояние между ними (рис. 12). Определить, располагается ли он в медиальном и латеральном отделе молочной железы в этих проекциях невозможно.
Рисунок 12. Расположение очага поражения в верхнем или нижнем отделе молочной железы. Снимок в латеральной (латеромедиальной) проекции (А) отражает положение очага поражения относительно соска по вертикальной оси (выше или ниже) и расстояние между ними. (B) На маммограмме, приведенной в качестве примера, очаг поражения расположен на 2 см кзади и 2 см выше соска
Часто лаборанты допускают ошибку, полагая, что очаг поражения, расположенный в верхнем отделе молочной железы, находится в ее ВНК, в то время как на самом деле он может быть локализован в ВВК.
Следует помнить о возможности искажения изображения при визуализации молочной железы в МЕО-проекции. В этом случае такой снимок не отражает истинного взаимного расположения ее структур по отношению к соску (см. рис. 4), как это происходит при визуализации в латеральной проекции.
3. Очаг поражения, расположенный в центральном отделе молочной железы, не меняет своего положения на маммограммах, независимо от проекции. Однако, если в какой-либо проекции сосок чрезмерно смещен, это может исказить истинное соотношение соска и очага поражения.
Для ориентировочного определения его локализации необходима визуализация молочной железы в двух проекциях. Если очаг поражения появляется на маммограмме в одной проекции, следует определить приблизительное расстояние от него до соска и исследовать эту же плоскость в дополнительной проекции (с учетом поворота соска) (рис. 13).
Рисунок 13. Поиск очага поражения. (А) На маммограмме в краниокаудальной проекции визуализируется очаг поражения в 4 см кзади от соска. (B) Для того чтобы найти его на маммограмме в комплементарной проекции (в данном случае это косая медиолатеральная проекция), необходимо замерить расстояние от соска, равное 4 см. Для обнаружения патологического образования необходимо расширить область поиска, учитывая перемещение соска
Если при этом очаг поражения не был обнаружен, необходимо провести маммографию в третьей проекции, чтобы дифференцировать истинную патологию от наложения тканей. Если очаг поражения действительно существует, он должен присутствовать на маммограмме во второй проекции, и это позволит определить его расположение.
Если он обнаружен на снимках в двух проекциях, его легко локализовать. Первый и самый простой метод локализации — использовать в качестве модели собственную грудь (независимо от соотношения размеров).
Для приблизительного определения расположения очага поражения лаборанту следует представить возможную его присутствующую на каждом из снимков локализацию в собственной молочной железе и сопоставить результаты (рис. 14).
Рисунок 14. Локализация очага поражения: быстрый способ. Схема иллюстрирует второй способ локализации очага поражения. Представленные изображения соотносятся с анатомией туловища так же, как и на маммограмме. Пучок рентгеновских лучей всегда направлен перпендикулярно приемнику излучения. Для того чтобы очаг поражения проецировался медиальнее соска на снимке в краниокаудальной (СС) проекции и выше него на снимке в косой медиолатеральной (MLO) проекции, он должен лежать на пересечении двух перпендикулярных линий. Разделение этих линий пополам показывает примерное расположение патологического образования: верхневнутренний квадрант левой молочной железы, примерно на 10:00
