Асимметрия представляет собой участки уплотненной структуры, отличающиеся от истинных образований, не формирующие узловой компонент.
Асимметрия выглядит так же, как и другие структуры молочной железы, но она односторонняя, без зеркального отображения контралатеральной молочной железы. При асимметрии определяются вогнутые внешние границы, плотные структуры перемежаются с жировой тканью, в отличие от новообразований с внешними выпуклыми границами, более плотным центром, в отличие от периферии (рис. 1).
Рисунок 1. Асимметрия и фокальная асимметрия в сравнении с образованием. Асимметрии выглядят так же, как и другие отдельные области фиброгландулярной ткани, за исключением того, что они односторонние, отсутствует корреляция при зеркальном отображении противоположной молочной железы. (А) При асимметрии ткани внешние границы не отображают выпуклость объемного образования, она обычно перемежается с жировой тканью. (B) Очаговая асимметрия определяется на двух изображениях, при этом (С) у образования выпуклые внешние границы, и оно кажется более плотным в центре, чем на периферии
а) Типы асимметрии. Различают четыре типа маммографической асимметрии.
• Асимметрия как область соединительно-железистой ткани, видимая только в одной проекции, обычно возникает вследствие наложения нормальной фиброгландулярной ткани.
• Очаговая асимметрия, определяемая в двух проекциях, может представлять собой либо наложение структур фиброгландулярной ткани, либо отображать истинное образование.
• Глобальная асимметрия включает асимметрию, занимающую не менее одной четверти молочной железы и состоящую из нормальной асимметричной доброкачественной фиброгландулярной ткани. Нет необходимости в дополнительном наблюдении.
Прогрессирующая асимметрия представляет собой новый участок уплотненной структуры, появившийся в динамике. Такая находка вызывает настороженность в отношении злокачественности процесса. Необходимо дообследование, возможно, с биопсией.
б) Асимметрия обнаруживается только в одном из режимов отображения. Боковая (ML или LM) проекция плюс крани-окаудальная проекция с медиальным смещением (caudocranial rolled medial) и краниокаудальная проекция с латеральным смещением (caudocranial rolled lateral).
Или боковая (ML или LM) проекция плюс MLO-проекция со смещением вверх (mediolateral oblique rolled superior) и MLO-проекция co смещением вниз (mediolateral oblique rolled inferior).
Асимметрия молочной железы представляет собой область фиброгландулярной плотности, без формирований узлового компонента. Нередко наложение нормальной фиброгландулярной ткани, связок Купера и кровеносных сосудов, проходящих в молочной железе, способствует маммографическому определению асимметрии, видимой только на одном снимке.
Такая картина определяет большое количество случаев с оценкой категории BIRADS 0 — неполное исследование, требуется дообследование. Асимметрию можно определить и на скрининговых маммографических снимках в СС- или MLO-проекциях. Для уточнения необходимы снимки в боковой проекции плюс СС-проекция с медиальным смещением (caudocranial rolled medial) и СС-проекция с латеральным смещением (caudocranial rolled lateral) (рис. 2 и 3).
Рисунок 2. (А) Асимметрия идентифицирована только на снимке в LCC-проекции (обведено кружком). Необходимо сделать снимки в (B) боковой плюс (C) краниокаудальной с медиальным смещением левой молочной железы проекциях и (D) краниокаудальной проекции с латеральным смещением левой молочной железы. (E) Прицельная компрессия в краниокаудальной проекции помогает подтвердить отсутствие стойких патологических изменений
Рисунок 3. (А) Асимметрия идентифицирована только на снимке в LCC-проекции (обведено кружком). Необходимо сделать прицельные снимки в (B и C) боковой плюс (D) краниокаудальной с медиальным смещением левой молочной железы проекциях и (E) краниокаудальной проекции с латеральным смещением левой молочной железы
При определении в MLO-проекции необходимы снимки в боковой плюс MLO со смещением вверх и MLO со смещением вниз (рис. 4) проекциях.
Рисунок 4. (А) Асимметрия идентифицирована только на снимке в LMLO-проекции (обведено кружком). Снимки в (B) боковой проекции плюс (C) со смещением вверх и (D) со смещением вниз. На снимках со смещением асимметрия не сохранялась
в) Визуализация очаговой асимметрии. Боковая (ML или LM) проекция, прицельная компрессия в СС-проекции и прицельная компрессия в MLO-проекции.
Очаговая асимметрия молочной железы также представляет собой область фиброгландулярной плотности, не похожей на новообразование. В отличие от асимметрии, видимой только на одном изображении, фокальная асимметрия видна как на СС-, так и на скрининговых маммографических снимках в MLO-проекции.
При отсутствии ассоциированных находок, таких как нарушение архитектоники, или подозрительных участков скопления микрокальцинатов очаговая асимметрия обычно представляет собой суперпозицию нормальных структур молочной железы (рис. 5). Такая картина оценивается по категории BIRADS 0 — неполное исследование, требуется дообследование.
Рисунок 5. Фокальная асимметрия обычно представлена наложением ткани молочной железы без отклонений от нормы. Билатеральные снимки в (А) краниокаудальной и (B) косой медиолатеральной проекциях у женщины без симптомов. Имеет место возможная фокальная асимметрия в правой молочной железе верхнелатерально (обведено кружками). Снимки в (C) RML-проекции и прицельная компрессия в (D) краниокаудальной и (E) косой медиолатеральной проекциях показывают четкость изображения фокальной асимметрии. Категория системы анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы —1 (отрицательная). Рекомендуется плановая скрининговая маммография
При выявлении на исходном скрининговом исследовании и при последующей диагностической визуализации очаговая асимметрия может быть отнесена к категории BIRADS 3 — вероятно, доброкачественная и подлежит наблюдению через короткие промежутки времени (рис. 6).
Рисунок 6. Исходное обследование фокальной асимметрии. Даже когда (А) фокальная асимметрия (обведено кружком) присутствует на двух снимках, исследования в (B) боковой проекции и (C и D) и с прицельной компрессией могут потребоваться радиологу для того, чтобы рекомендовать наблюдения через короткие промежутки времени (система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы — 3). Результат наблюдений через 6 и 12 мес был отрицательным
Диагностическая оценка такой находки отличается от асимметрии, видимой только на одном из изображений. Требуются снимки в SCC- и в SMLO-проекциях. Снимок в боковой проекции требуется для уточнения локализации, в то время как визуализация с прицельной компрессией необходима для улучшения видимости структур в интересующей области.
Прицельная компрессия в MLO-проекции вместо боковой помогает воспроизводить то положение, в котором исходно определена находка. Снимки без увеличения делают для минимизации изменения размеров очага и воздушного промежутка, которые могут затруднить визуализацию находок.
Прогрессирующая асимметрия, выявленная в динамике, должна быть дополнена прицельным ультразвуковым исследованием. Рекомендуется дальнейшее обследование с биопсией для уточненной диагностики (рис. 7).
Рисунок 7. Нарастающая асимметрия. Скрининговая маммография 47-летней женщины. Билатеральные снимки в (А) краниокаудальной (СС) и (B) косой медиолатеральной (MLO) проекциях указывают на центральную фиброаденому правой молочной железы, подтвержденную биопсией (указана стрелкой). Годом позже билатеральные снимки в (C) СС- и (D) MLO-проекциях показывают развивающуюся асимметрию, расположенную центрально в задней части, в глубине правой молочной железы (указана короткой стрелкой). В (E) СС-проекции с прицельной компрессией и в (F) МЮ-проекции с прицельной компрессией выявлена стойкая очаговая асимметрия в задней части молочной железы. (G) Ультразвук подтверждает неоднородное гипоэхогенное образование. Появившаяся в динамике асимметрия, увеличивающаяся в размерах, более заметная, называется прогрессирующей асимметрией и вызывает серьезные подозрения на предмет злокачественности. Такие дополнительные ассоциированные находки, как нарушение архитектоники или кальцинаты, еще больше поднимут уровень подозрений. Система анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы — 5 (высокое подозрение на злокачественность). Биопсия подтвердила инвазивную протоковую карциному
г) Асимметрия. Резюме. Таким образом, асимметрия нередко представляет собой эффект суперпозиции обычных тканей молочной железы, который ликвидируется снимками с прицельной компрессией.
• Очаговая асимметрия сохранит свою форму и плотность при прицельной компрессии. Фактически диагностическое изображение очаговой асимметрии может быть классифицировано как неоднородное, изо- или высокоплотное образование.
• Глобальная асимметрия представляет собой большую область нормальной фиброгландулярной ткани, которая не требует дополнительной диагностической визуализации или наблюдения.
• Вновь появившаяся в динамике асимметрия, увеличивающаяся в размерах, повышенной плотности, называется прогрессирующей асимметрией и вызывает серьезные подозрения на предмет злокачественности.
• Такие дополнительные находки, как нарушение архитектоники или кальцинаты, еще больше вызовут подозрения в отношении злокачественности процесса.
