Боковая (ML или LM) проекция плюс МСС-и MMLO-проекции.
Кальцинаты молочных желез широко распространены. Фактически кальцинаты являются наиболее частыми находками, по поводу которых проводится биопсия молочной железы. Большинство кальцинатов представляют собой доброкачественные фиброзно-кистозные изменения и не свидетельствуют о карциноме.
Пространственное разрешение рутинной скрининговой маммографии не обеспечивает достаточной визуализации кальцинатов для определения их морфологии, количества и распространения; пространственное разрешение имеет важное значение для определения необходимости биопсии. Особое значение имеют сгруппированные на ограниченном участке микрокальцинаты.
а) Морфология. Многие типы кальцинатов, определяемые как доброкачественные, включают кальцинаты кожи, сосудов, крупноглыбчатые, крупные палочкообразные, округлые, кольцевидные, дистрофические и взвесь кальция (рис. 1).
Для дальнейшей их оценки может не потребоваться диагностическая визуализация. С другой стороны, разновидности кальцинатов, классифицируемые как аморфные, неоднородные на своем протяжении, мелкие плеоморфные и тонкие линейные или тонколинейные ветвящиеся, считаются подозрительными и требуют биопсии для диагностики (рис. 2).
Рисунок 2. Увеличение числа кальцинатов, вызывающих подозрение. Примеры подозрительных кальцинатов. (А) Аморфные. (B) Крупнозернистые гетерогенные. (C) Мелкие плейоморфные. (D) Тонкие линейные или с тонколинейным ветвлением
Следует отметить, что пятая редакция BIRADS ACR не включает неопределенную морфологическую принадлежность кальцинатов, что делает спорным наблюдение через короткие промежутки времени.
Единственным исключением является изолированная группа точечных кальцинатов, появившихся вновь или увеличивающихся в динамике, линейными или сегментарными по распространению, которые могут быть отнесены к вероятным доброкачественным или подозрительным.
Трудно определить точную морфологию кальцинатов на ранних стадиях их формирования. Многие типично доброкачественные и подозрительные кальцинаты выглядят одинаково в момент их очень ранней стадии организации и когда они еще не сформировались. В таких случаях для уточнения их природы возможно динамическое наблюдение с интервалом (рис. 3).
Рисунок 3. По изображению кальцинатов трудно отличить типично доброкачественную патологию от подозрительной. (А) Ранний некроз жировой ткани. (B) Доброкачественный фиброаденоматоз. (C) Карцинома
Несвоевременность диагностики карцином нередко связана с отсутствием своевременной биопсии выявленных кальцинатов.
б) Распределение. Распределение кальцинатов важно для определения природы их доброкачественности или злокачественности. Характеристики распределения, упорядоченные в соответствии с риском злокачественности (от наименее вероятного к наиболее вероятному), включают следующее.
• Диффузные: распределены по молочной железе случайным образом.
• Регионарные: занимают большую часть ткани молочной железы, с наибольшим размером площади более 2 см.
• Сгруппированные: несколько кальцинатов, занимающих небольшую часть ткани молочной железы; нижняя граница — пять кальцинатов в пределах площади 1 см, верхняя граница — большее количество кальцинатов в пределах площади 2 см.
• Линейные: расположены в линию, что свидетельствует об отложениях в протоке.
• Сегментарные: предполагает наличие отложений в протоке или протоках и их разветвлениях.
Диффузные кальцинаты, особенно когда они широко рассеяны, отражают доброкачественный процесс. Регионарные кальцинаты, ограниченные одной большой областью молочной железы, также обычно считаются доброкачественными. Сгруппированные кальцинаты, которые возникают группами по пять или более на 1 см3, особенно если они новые или увеличивающиеся, требуют биопсии.
Кальцинаты с линейным или сегментарным распределением по протоковой системе считаются подозрительными и требуют биопсии. Такие кальцинаты могут быть признаком протоковой карциномы.
Вместе с тем следует иметь в виду, что сосудистые кальцинаты, возникающие вдоль стенок кровеносных сосудов, и большие палочкообразные кальцинаты, возникающие в протоках при плазмоцитарном мастите, также могут иметь тонкую линейную или тонколинейную структуру ветвления, особенно на ранней стадии их развития (рис. 4).
Рисунок 4. Доброкачественные кальцинаты. (А) Сосудистые кальцинаты выстилают стенки кровеносных сосудов, (B) плазмоцитарный мастит обычно проявляется в виде крупных линейных кальцинатов внутри протоков. Такие доброкачественные проявления могут имитировать тонкие линейные или кальцинаты с тонколинейным ветвлением, особенно на ранних стадиях развития рака
в) Боковая проекция, увеличение и кальцинаты. Боковая проекция ML и LM необходима для определения точной локализации в молочной железе. Выбор ML- или LM-проекции определяется положением кальцинатов в латеральной или медиальной части молочной железы.
Для того чтобы свести к минимуму геометрическую нерезкость кальцинатов, укладка проводится таким образом, чтобы кальцинаты располагались ближе всего к приемнику излучения, что минимизирует потерю четкости. Таким образом, кальцинаты в латеральной части молочной железы должны отображаться в ML-проекции, а кальцинаты в медиальной части — в LM-проекции.
Кроме того, боковая ML- или LM-проекция позволяет идентифицировать доброкачественную взвесь кальция; она представляет собой кальций в микрокистах, которые кажутся размытыми на снимках в СС-проекции (рис. 5). Визуализация в МСС- и MMLO-проекциях улучшает разрешающую способность при кальцинатах и облегчает определение их природы.
Рисунок 5. Взвесь кальция. Кальций в микрокистах, которые выглядят (А) кольцом на боковой проекции и (B) кажутся размытыми на снимках в краниокаудальной проекции
Таким образом, дополнительная оценка кальцинатов предусматривает проведение боковой, увеличенной СС- и увеличенной MLO-проекций (рис. 6).
Рисунок 6. Для дополнительной оценки и последующего наблюдения за кальцинатами требуются снимки в (А) боковых, (B) в краниокаудальной с увеличением и в (C) косой медиолатеральной с увеличением проекциях
