а) Редукционная маммопластика. Лаборант часто выполняет маммографию женщинам с редукционной маммопластикой в анамнезе (рис. 1). Скрининговое исследование у таких пациенток включает визуализацию в стандартных СС-и MLO-проекциях (рис. 2).
Рисунок 1. Маммография у женщин с редукционной маммопластикой в анамнезе — нередкое явление. Модификации процесса исследования в этом случае обычно не требуется. Обратите внимание на более высокое расположение соска со стороны, где была выполнена редукционная маммопластика
Рисунок 2. Маммограммы пациентки с редукционной маммопластикой в анамнезе. На снимках в LCC- (А) и LMLO-проекциях видно несколько завышенное положение соска. Обратите внимание на достаточную ширину верхней части грудной мышцы и приемлемое включение в поле зрения области инфрамаммарной складки: это свидетельствует о визуализации достаточного объема тканей заднего отдела молочной железы (B). При визуализации молочной железы после редукционной маммопластики грудная мышца на снимке в косой медиолатеральной проекции в длину может не достигать задней сосковой линии. При этом на изображении будут присутствовать многие другие рентгенологические ориентиры
б) Визуализация молочной железы после органосохраняющего лечения (лампэктомии). В отдельной статье на сайте подробно обсуждаются ОСЛ и требования к визуализации, связанные с ведением таких пациенток. Общие рекомендации предполагают маммографический мониторинг с интервалом 6 или 12 мес в течение 2-3 лет.
Некоторые врачи рекомендуют выполнять маммографию пораженной молочной железы после лампэктомии (рис. 3), но до начала лучевой терапии, мотивируя это необходимостью исходной оценки послеоперационных изменений. При определении порядка визуализации молочных желез у пациентки после лампэктомии лаборант должен руководствоваться протоколами медицинского учреждения.
Рисунок 3. Часто на маммографическое исследование направляют пациенток после органосохраняющего лечения в объеме лампэктомии. В анамнезе у этих женщин может быть лучевая терапия. Металлический маркер рубца обозначает место хирургического вмешательства. При работе с такими пациентами требуются участие, деликатное выполнение укладки и медленная, постепенная компрессия молочной железы
Предлагаемые решения:
1. При скрининговой или диагностической маммографии разместите специальный маркер на рубце после лампэктомии. Это привлечет внимание радиолога и облегчит поиск нового подозрительного образования в ложе удаленного сегмента и рядом с ним.
2. Протоколы предлагают маммографию в двух проекциях: СС и MLO.
3. Возможно также выполнение маммографии в дополнительных проекциях, в том числе с увеличением:
- ML + (увеличенная краниокаудальная [Magnified CranioCaudal — MCC] + увеличенная косая медиолатеральная [Magnified MedioLateral Oblique — MMLO] области ОСА);
- XCCL.
в) Маммография после мастэктомии. В рутинной практике визуализация грудной стенки (рис. 4) после мастэктомии или после реконструкции молочной железы не выполняется, если нет новой области, вызывающей клинический интерес. На рис. 5 проиллюстрирован процесс маммографии на стороне мастэктомии: в поле зрения была включена вершина подмышечной впадины, где выявлен рецидив опухоли.
Рисунок 4. Визуализация грудной стенки после мастэктомии или после реконструкции молочной железы не выполняется в рутинной практике, если нет новой области, вызывающей клинический интерес
Рисунок 5. Выявление рецидива рака молочной железы у пациентки после мастэктомии: маммограмма области хирургического вмешательства в тангенциальной косой медиолатеральной проекции (А). Маммограмма в подмышечной проекции с использованием компрессионного устройства размером 10 см, на которой визуализируется вершина подмышечной впадины (B). На снимке в косой медиолатеральной проекции выявлен рецидив рака молочной железы (C). Улучшить визуализацию области перенесенной мастэктомии может выполнение маммографии в режиме увеличения. При определении порядка визуализации молочных желез у пациентки после мастэктомии лаборант должен руководствоваться протоколами медицинского учреждения
При определении порядка визуализации молочных желез у пациентки после мастэктомии лаборант должен руководствоваться протоколами медицинского учреждения. Выполнение маммографии пациентке после мастэктомии может быть запрошено после осмотра женщины ее онкологом и консультации радиолога. В этом случае возможны следующие варианты предпочтений врачей в отношении визуализации.
• Визуализация в СС- и MLO-проекциях.
• Прицельное увеличение.
• Включение в поле зрения подмышечной впадины: визуализация в АТ- и подмышечной проекциях.
г) Визуализация молочной железы после лучевой терапии. Кожа на стороне облученной молочной железы может быть красного и коричневого цвета, возможен отек мягких тканей, а пациентка при этом испытывает остаточный дискомфорт. В большинстве случаев по прошествии времени грудь приобретает обычный внешний вид. Визуализация молочной железы после лучевой терапии требует от лаборанта быть особенно внимательным к обеспечению комфорта пациентки во время исследования.
Укладку молочной железы необходимо выполнять очень осторожно и деликатно. При компрессии поддерживайте контакт с пациенткой для того, чтобы убедиться, что она удовлетворительно переносит эту процедуру. Перед визуализацией молочных желез пациентки после ОСА и лучевой терапии просмотрите предыдущие изображения, чтобы определить локализацию первоначальной опухоли, так как послеоперационный рубец может быть незаметен ввиду периареолярного доступа или отличного косметического результата.
При определении порядка визуализации молочных желез у пациентки после лампэктомии и лучевой терапии на область молочной железы лаборант должен руководствоваться протоколами медицинского учреждения. У таких пациенток возможно получение маммограмм в тангенциальной проекции и проекции с увеличением области ложа опухоли, выполненных путем укладки послеоперационного рубца по касательной к направлению пучка рентгеновских лучей.
Контакт с пациенткой, у которой обнаружен рак молочной железы, требует от лаборанта особого внимания к ее эмоциям. Последующее наблюдение может вызывать у женщины чувство сильного беспокойства, тревоги или печали, часто связанное со страхом возможного рецидива.
Возвращение в кабинет маммографии может заставить пациентку столкнуться с болезненными воспоминаниями о своем диагнозе и лечении. Во многих кабинетах маммографии пациентка узнает о результатах исследованиях после процедуры. Это в значительной степени уменьшает ее тревогу. По решению руководства медицинского учреждения некоторые кабинеты маммографии выполняют диагностическое или скрининговое исследование бессимптомным пациенткам, ранее пролеченным по поводу рака молочной железы.
Лаборант должен проявлять к больной раком молочной железы эмпатию, подкреплять ее эмоции и одновременно следить за тем, чтобы процедура визуализации не была источником дополнительной излишней тревоги. Медицинское учреждение и лаборант кабинета маммографии в целях обеспечения уважения эмоций больной раком молочной железы должны принять следующие меры.
• Практиковать деликатную укладку/компрессию.
• Пояснять пациентке необходимость выполнения дополнительных маммограмм.
• Предоставлять женщине результаты исследования так скоро, как это возможно.
• Пояснять пациентке, когда и как именно она может получить результаты исследования.
д) Вклад лаборанта. В данной и других статьях на сайте описаны некоторые обстоятельства, бросающие вызов совокупному опыту лаборанта кабинета маммографии — его навыкам работы с оборудованием и творческой составляющей процесса визуализации. Они возникают вследствие множества ситуаций, которые препятствуют захвату достаточного объема тканей молочной железы и их визуализации.
Препятствия могут быть объяснены различными причинами: физическим ограничением способности пациентки выполнять требования, касающиеся позиционирования, неспособность лаборанта обеспечить отсутствие артефактов от тканей пациентки в поле зрения или ограничение пространства для маневра при выполнении маммографии пациентке в кресле-каталке.
Преодоление этих трудностей зависит преимущественно от знания лаборантом дополнительных проекций, их назначения, а также от его способности должным образом выполнять визуализацию молочной железы в необходимой проекции.
С некоторыми из этих сложных ситуаций лаборанты сталкиваются нечасто, что еще больше усугубляет проблему визуализации из-за незнания лаборантом проекций, предназначенных для решения конкретных задач, целей их применения и процесса выполнения. Простым решением этой проблемы является периодическое проведение для лаборантов семинаров по укладке и позиционированию, в ходе которых они могут просматривать маммограммы, выполненные в дополнительных проекциях, а также самостоятельно осуществлять визуализацию молочной железы в этих проекциях.
В качестве пациентки в таких семинарах могут участвовать медицинская сестра или лаборант, работающие в этом медицинском учреждении. Осведомленность обо всех маммографических проекциях и их предполагаемом назначении оказывает огромное влияние на уверенность лаборанта в своей компетентности, так необходимой для творческого решения сложных вопросов визуализации.
е) Резюме. Выполнение маммографии пациенткам в ряде сложных ситуаций требует дополнительного времени, а лаборант в этой ситуации должен демонстрировать понимание и эмпатию по отношению к женщине, пришедшей на исследование. Уважение к пациентке включает разрешение ей не снимать халат на протяжении всего исследования, если только она сама не решит, что это доставляет ей дискомфорт.
В сложной ситуации выполнение маммографии с участием двух лаборантов гарантирует пациентке получение более качественной, эффективной и безопасной медицинской услуги путем приложения меньших усилий как женщиной, так и лаборантом.
Лаборант, который периодически просматривает маммограммы, выполненные в дополнительных проекциях, призванных решать конкретную задачу, и повышает свою квалификацию в выполнении укладки/компрессии путем посещения семинаров, посвященных этой теме, будет готов к управлению исследованием при выполнении его в сложных условиях визуализации.
