В этой и последующих статьях на сайте показано применение специфических протоколов маммографической диагностики для решения конкретных проблем, связанных с молочной железой. Поскольку каждая пациентка уникальна, единый подход не может решить все проблемы. Тем не менее каждая выявленная проблема, как клиническая, так и находка на маммограмме, должна иметь стандартизированный подход к решению.
Маммограмма как инструмент раннего выявления рака молочной железы обладает высокой чувствительностью, с помощью которой может быть обнаружено большинство видов рака. Относительное число ложнонегативных заключений от 5 до 25% или выше может свидетельствовать как о случаях рентгенонегативного рака, который невозможно выявить по маммограмме, так и о различимом маммографически раке, однако установленном лишь ретроспективно.
Диагностические ошибки радиолога — главный предполагаемый пласт ошибок, ассоциированный с профессиональной небрежностью в отношении рака молочной железы. Многие диагностические ошибки радиологов можно охарактеризовать как ошибки восприятия или интерпретации, что предоставляет возможности для усовершенствования и не оставляет места самоудовлетворенности.
Несмотря на то что в скрининговой популяции специфичность маммографии высока, она становится ниже при необходимости диагностической визуализации, требующей принятия медицинских решений; маммограмма может свидетельствовать о наличии злокачественного или доброкачественного заболевания, но не решить вопрос в отношении их дифференцировки.
В результате средняя частота положительных результатов биопсии [положительная прогностическая значимость (ППЗ)], основанная на результатах фактически выполненных процедур, составляет 31%, или каждую третью биопсию.
На диагностический процесс, несомненно, повлияло широко распространенное использование игольных биопсий, таких как ТИАБ, толстоигольная кор-биопсия иглой большого диаметра и вакуумная аспирационная биопсия, однако эти исследования не могут заменить полной визуализации всех структур железы при обследовании пациентки. Полный анализ может улучшить как чувствительность, так и специфичность маммографии, повысив в целом эффективность исследования.
Цель этой и последующих статей на сайте состоит в повышении как чувствительности, так и специфичности маммографии посредством решения ряда задач. Обсуждение начинается с общего подхода к диагностической визуализации для решения задач и заканчивается разделом о визуализации молочной железы, подвергшейся хирургическим изменениям; такие пациентки составляют большинство из тех, кто проходит диагностическую маммографию.
а) Роль лаборантов. Лаборанты играют важную роль в процессе решения задач. Лаборанты — это глаза и уши радиолога при скрининге и в диагностическом контексте. Соблюдение полноты и точности обследования молочной железы в сочетании с умением хорошо слушать — критически важные качества для лаборанта.
Точная запись текущих клинических данных и анамнестических факторов риска, включающих предыдущие инвазивные и неинвазивные процедуры, оказывают существенное влияние на интерпретацию маммограмм, определяющую дальнейший план действий (рис. 1).
Рисунок 1. Вклад лаборанта. У 51-летней женщины появилось новое пальпируемое патологическое образование, прилегающее к имеющемуся доброкачественному рубцу после биопсии. Лаборант поместил рентгеноконтрастную метку на новое пальпируемое образование и проволоку (тонкая белая линия) на доброкачественный рубец, сформировавшийся после биопсии. Получены стандартизированные диагностические изображения. (А) Прицельная компрессия в кранио-каудальной и (B) прицельная компрессия в косой медиолатеральной выявляют небольшое четкое поверхностное образование, соответствующее пальпируемому патологическому изменению, на что указывает метка. (C) Тангенциальный снимок подтверждает поверхностное местоположение. (D) Ультразвуковое исследование подтверждает ограниченное образование с распространением на кожу, соответствующее доброкачественной кисте сальной железы
Лаборант предоставляет радиологу диагностические изображения высокого качества, необходимого для постановки окончательного диагноза. Своевременное выполнение дополнительных проекций важно для диагностики и решения вопроса о необходимости биопсии (рис. 2). Очень важно точно сопоставить результаты клинического осмотра направившего врача, результаты самоощущения пациентки и маркировать шариком необходимую точную область молочной железы для рентгенолога.
Рисунок 2. Биопсия отменена. Направлена на биопсию 72-летняя женщина по причине возникновения нового пальпируемого патологического изменения в области, прилегающей к месту проведенного органосохраняющего лечения. Лаборант помещает рентгеноконтрастную метку (металлический шарик) на область, представляющую клинический интерес, и проволоку (тонкая белая линия) в место проведенного органосохраняющего лечения. Лаборант получил стандартизированные диагностические изображения в (А) краниокаудальной, (B) косой медиолатеральной, (C) медиолатеральной, (D) с прицельной компрессией в косой медиолатеральной и (E) с прицельной компрессией в краниокаудальной проекциях. Радиолог не отметил маммографических отклонений в области, вызывающей клинический интерес. Биопсия отменена, было рекомендовано дальнейшее исследование с помощью ультразвукового исследования и (или) магнитно-резонансной томографии
Венде Логан-Янг, доктор медицины, сказала: «Мы, специалисты по маммографии, находимся в уникальном положении, чтобы соотносить то, что мы видим, с тем, что мы чувствуем». Воспользуйтесь этой возможностью.
б) Введение в стандартизированные протоколы визуализации. Для скрининговой маммографии требуется не менее двух изображений каждой молочной железы. Для обычных пациенток эти изображения были стандартизированы как СС- и MLO-проекции каждой молочной железы с дополнительными 3D-изображениями DBT или без них. Было показано, что добавление DBT к цифровой маммографии снижает показатель повторных вызовов и улучшает уровень выявления рака.
Двойное чтение скрининговых маммограмм значительно снижает частоту повторных вызовов без ущерба выявляемости ранних форм рака, имеющих хороший прогноз.
Во время диагностической маммографии учитываются особенности маммографических проявлений рака молочной железы. Отсутствие единообразия в протоколах может привести к неэффективным затратам времени, ресурсов пациентки, лаборанта, радиолога и учреждения. Различные протоколы диагностических заключений могут приводить к потенциальным медицинским ошибкам.
Появляется все больше доказательств того, что утомляемость приводит к увеличению количества медицинских ошибок. Утомляемость возникает в результате нерационального взаимодействия людей с окружающей средой, некомпетентностью сотрудников и неумением правильно распределять время. Это может привести к ошибкам, угрозе безопасности пациенток и их неудовлетворенности работой персонала. Радиологи и лаборанты могут отвлекать радиолога вопросами, уточняя необходимость того или иного снимка.
Задачу снятия усталости радиолога пытаются решить в течение многих лет. Исследователи изучали ее влияние на диагностическую точность интерпретации снимков. Ошибки в интерпретации медицинских изображений могут усугубляться загруженностью и обилием задач врача, так же как и лаборанта, поскольку наряду с обследованием пациентов много времени тратится на текущую клиническую и организационную работу.
Методология улучшения качества Lean Six Sigma была изучена с целью уменьшения количества ошибок и временных затрат. Для этого было поставлено семь задач: экономия затрат, снижение времени ожидания приема врача, сокращение времени ожидания в отделении, увеличение потока пациенток, сокращение времени пребывания, уменьшение количества ошибок, а также повышение безопасности и удовлетворенности персонала и пациенток. Каждый из результатов крайне важен для проведения высококачественной маммографии.
Для этого лаборанту необходимо:
• иметь разработанный стандартизированный протокол для решения задач в зависимости от имеющейся конкретной клинической патологии или находок на скрининговых маммограммах;
• знать типы патологии как с клинической, так и с маммографической точки зрения;
• сделать удобным просмотр снимков молочной железы для выявления патологии;
• изучить триангуляцию в маммографии, чтобы определять ОИ с помощью двухмерных изображений молочной железы и расстояния от соска.
в) Разработка стандартизированного протокола. Каждая маммографическая находка ставит вопрос либо о необходимости дополнительной проекции, либо о проведении стандартного скринингового мониторинга, либо об укороченных сроках динамического обследования, либо о проведении биопсии. Дополнительная диагностическая визуализация рекомендуется при всех скрининговых исследованиях (BIRADS 0, BIRADS 4, BIRADS 5). Дополнительная маммография не рекомендуется при BIRADS 3. Если рак молочной железы не обнаруживается, то это оценивается как ложноположительный результат.
Перед определением окончательной категории BIRADS необходимо учитывать следующие факторы.
1. Клинический анамнез.
2. Анамнез пациенток с факторами риска, включая личный и семейный анамнез по раку молочной железы.
3. Предыдущие результаты маммографии, УЗИ молочных желез или МРТ.
Любой из этих факторов имеет решающее значение для каждой пациентки. Адаптация исследования к специфическим клиническим или маммографическим результатам отдельной пациентки важна для определения окончательной категории BIRADS и последующих рекомендаций. Стандартизированный протокол радиологического учреждения позволяет определить, какие снимки необходимы для полноценного качественного медицинского обслуживания пациентки (табл. 1-3).
г) Форма истории болезни пациентки с заболеванием молочной железы. Форму истории болезни пациентки с заболеванием молочной железы (рис. 3) необходимо заполнить и подписать самой пациентке, при необходимости прибегнув к помощи лаборанта. Такая форма должна включать следующую информацию.
Рисунок 3. Образцы форм анамнеза пациентки. (А) Простая форма анамнеза пациентки, позволяющая при необходимости делать записи о биопсии
Рисунок 3. (Б) Более полная форма истории болезни, которая позволяет лаборантам обобщать важную информацию в правом столбце для рассмотрения рентгенологом. Любую форму можно отсканировать в систему передачи и архивации изображений медицинского отраслевого стандарта создания, хранения, передачи и визуализации цифровых медицинских изображений и документов обследованных пациентов для легкого доступа
1. Любые клинические признаки или симптомы рака молочной железы, выявленные врачом, направившим пациентку, или самой пациенткой, включая любые пальпируемые находки, уплотнение в молочной железе, выделения из сосков, изменения кожи или сосков или локальную болезненность.
2. В личном анамнезе — рак молочной железы, включающий хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое лечение. Нанесите на схему все рубцы от биопсии по поводу злокачественной патологии с указанием даты вмешательства.
3. Семейный анамнез рака молочной железы, включая степень родства (особенно если мать, сестра, дочь или любые члены семьи мужского пола имели патологию) и возраст на момент постановки диагноза. Написание пременопаузального, перименопаузального или постменопаузального статуса.
4. Статус BRCA1 и BRCA2 любого члена семьи, если известен.
5. Анамнез предшествующей биопсии по поводу доброкачественной патологии. Нанесите на схему все рубцы от биопсии с указанием даты вмешательства.
6. Анамнез недавнего возникновения втянутости сосков или выделений из них, особенно спонтанных, односторонних, кровянистых или прозрачных, а также продолжительность таких выделений.
7. Наличие родинок, родимых пятен или татуировок на коже. Нанесите на схему.
8. Анамнез использования заместительной гормональной терапии или химиопрофилактики (например, тамоксифена).
9. Дата последней менструации, включает анамнез овариэктомии.
10. История предшествующих инфекционных заболеваний молочной железы, включая мастит или абсцессы.
11. Анамнестические сведения о недавней или отдаленной травме молочной железы.
12. Анамнестические сведения о предыдущих маммограммах (дата и место).
Помимо документирования вышеуказанной информации, очень важно, чтобы лаборант вел беседу с пациенткой доверительно. Пациентка может не сказать о каких-то симптомах из-за страха или утверждения об отсутствии изменений ранее смотревшего ее врача. Лаборант должен поинтересоваться, есть ли какие-либо связанные с молочной железой вопросы, вызывающие беспокойство. Лаборант должен создать атмосферу, которая побуждает пациентку обсуждать такие вопросы, чтобы не упустить из виду важную информацию (рис. 4).
Рисунок 4. Точный анамнез пациентки. Женщина 42 лет без симптомов проходила скрининг. После того как лаборант провел содержательный опрос, пациентка призналась, что у нее есть два пальпируемых объемных образования в левой молочной железе, которые она не показала своему врачу. Лаборант отметил два образования с помощью рентгеноконтрастных меток и получил стандартные диагностические изображения двух пальпируемых патологических изменений левой молочной железы. С помощью билатеральных изображений в (А) краниокаудальной и (B) косой медиолатеральной проекциях выявили три образования в левой молочной железе. Два пальпируемых образования отмечены рентгеноконтрастными метками. Третье образование (указано стрелками) обнаружил лаборант во время укладки. Были получены стандартизированные диагностические изображения, включая снимки в краниокаудальной, косой медиолатеральной, медиолатеральной проекциях, а также в краниокаудальной и в косой медиолатеральной с прицельной компрессией, что позволило сэкономить время пациентки, лаборанта и радиолога, ожидающего дополнительной визуализации. Все три образования оказались протоковой карциномой, подтвержденной биопсией
д) Получение предыдущих маммограмм. Желательно перед обследованием пациентки иметь предыдущие маммограммы. Их пересмотр важен для определения параметров молочной железы и оценки особенностей ее структуры, что помогает определить оптимальную технику проведения маммографии.
Несмотря на желание иметь информацию о предыдущем исследовании, при отсутствии архивных снимков не следует (рис. 5) отказывать пациентке в приеме, поскольку любая задержка в выявлении подозрительного изменения может привести к запоздалой диагностике и несвоевременному лечению рака молочной железы.
Рисунок 5. Сравнительные маммограммы. Скрининговая маммография 47-летней женщины. Наличие сравнительных маммограмм на момент скринингового маммографического исследования имеет ключевое значение для выявления новых патологических изменений. На обоих снимках, в краниокаудальной (СС) (А и B) и косой медиолатеральной (МБО) (C и D) проекциях, визуализировано новое образование (обведено кружком) по сравнению с предыдущей маммограммой, полученной годом ранее. Пациентку необходимо было вызвать для завершения стандартного диагностического протокола маммографического исследования образования. Прицельная компрессия в СС- (E) и МБО-проекциях (F) (образование обведено кружками) подтверждает наличие нового ограниченного образования овальной формы, высокой плотности, которое сохраняет свою форму. Обратите внимание на второе образование высокой плотности (указано стрелками), ранее не замеченное. Оба образования оказались подтвержденной биопсией протоковой карциномой
Практикум. Обратитесь к рис. 5. Поиск предыдущих снимков пациентки, которая впервые попала в медицинское учреждение, может потребовать много времени и усилий. Обсудите во время приема с пациенткой, что было на предыдущих снимках, если ей это известно.
е) Клинический осмотр. Клинический осмотр состоит из двух частей: осмотра и пальпации.
1. Осмотр. Перед маммографией лаборант должен задокументировать на схеме в истории болезни любые подозрительные изменения кожи, сосков или иные находки (рис. 6). Родинки на коже и кисты сальных желез на маммограмме могут имитировать новообразования молочной железы. Такое документирование особенно важно при 2D-визуализации.
Рисунок 6. Документирование визуального осмотра груди. Пример схемы с примечаниями лаборанта
DBT лучше идентифицирует изменения на коже и внутрикожные кальцинаты за счет совмещенных DBT-изображений. Иногда изменения на коже не обнаруживаются при первичном осмотре, а на маммограмме выявляются участки уплотнения, соответствующие им. В таких случаях показана диагностическая маммография с метками на коже (рис. 7 и 8) в тангенциальной проекции (рис. 9).
Рисунок 7. Физикальный осмотр. (А—D) Женщина 63 лет с хирургическим рубцом после проведенного недавно органосохраняющего лечения. Металлическая проволока (тонкие белые линии) позволяет четко идентифицировать хирургический рубец и очаговое утолщение кожи после недавней операции. Обратите внимание на диффузное утолщение кожи, утолщение трабекул и повышенную плотность ткани молочной железы на текущих снимках; побочные эффекты лучевой терапии
Рисунок 8. Кожные метки. Для дополнительной оценки небольшого образования в правой боковой части молочной железы (указано стрелкой) была вызвана для скрининга 53-летняя женщина. Рентгеноконтрастные метки, расположенные на многочисленных родинках кожи, которые проецируют в виде множественных образований на маммограмме. (А) Краниокаудальная проекция, (B) прицельная компрессия в краниокаудальной проекции и (C) прицельная компрессия в косой медиолатеральной проекции могут потребоваться, чтобы определить, соответствуют ли обнаруженные при маммографии образования кожным изменениям. Небольшое образование в боковой части правой молочной железы не соответствует ни одному из кожных изменений. Образование оказалось подтвержденной биопсией протоковой карциномой
Рисунок 9. Изменение кожи. Скрининговая маммография 49-летней женщины. На тангенциальном снимке видно изменение кожи, отмеченное рентгеноконтрастной меткой (кружком). Тангенциальный снимок может быть полезен для подтверждения того, что маммографическое образование действительно находится в коже
Практикум. Обратитесь к рис. 1-4 и 6-10. Анамнестические сведения дают радиологу представления о пациенте. Обычно радиолог не взаимодействует с пациенткой, поэтому лаборант становится глазами и ушами радиолога после обсуждения с ним необходимой информации, которую нужно включать в анкету.
2. Пальпация. В настоящее время не принято, чтобы лаборанты, занимающиеся маммографией, несли ответственность за оценку пальпируемых клинических находок. Важно задокументировать находку в истории болезни и на снимках. Если клиническая находка выявлена при скрининговой маммографии, то следует перейти к диагностической маммографии и сделать стандартные диагностические снимки согласно протоколу (рис. 10).
Рисунок 10. Пальпация. Скрининговая маммография назначена 61-летней женщине. Лаборант обнаружил большое пальпируемое патологическое образование, о котором не сообщили ни пациентка, ни ее лечащий врач. Скрининговое исследование было преобразовано в диагностическое при первичном осмотре пациентки. Лаборант отметил новое пальпируемое патологическое образование рентгеноконтрастной меткой и получил стандартизированные диагностические изображения: (А) в косой медиолатеральной, (B) краниокаудальной, (C) в краниокаудальной с прицельной компрессией и в (D) косой медиолатеральной с прицельной компрессией проекциях. (E) При ультразвуковом исследовании молочных желез, проведенном в тот же день, выявлено подозрительное солидное образование с сосудистым компонентом. Биопсия подтвердила инвазивную протоковую карциному
ж) Ультразвуковое исследование. УЗИ молочных желез дополняет маммографию, поскольку используются не рентгеновские, а ультразвуковые волны, определяющие различия в затухании звуковых волн от разных тканей. Бывает, что находки определяются только одним методом. Тогда для уверенности радиолога целесообразно сделать хотя бы одну дополнительную проекцию (рис. 11). УЗИ молочных желез полезно для выявления и оценки характеристик объемных образований — их размера, границ, однородности и кистозных компонентов (см. рис. 10).
Рисунок 11. Наложенная ткань молочной железы сплющивается при сильной компрессии. На скрининговую маммографию поступила 66-летняя женщина. (А) Билатеральные снимки в краниокаудальной и косой медиолатеральной проекциях свидетельствуют о фокальной асимметрии (указано стрелками) в левой молочной железе. Дальнейшая оценка с помощью стандартизированных проекций: (B) медиолатеральной и (C) с прицельной компрессией в краниокаудальной, (D) косой медиолатеральной — свидетельствует о действительно суперпозиции тканей молочной железы. (E) Ультразвуковое исследование: оценка положения на 1 часе не выявляет отклонений в этой области. Рекомендуется плановая скрининговая маммография. Категория итоговой оценки системы анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы — 1 (отрицательная)
УЗИ также полезно для выявления изменений, связанных с очаговой асимметрией, нарушением архитектоники или кальцинатами.
з) Стандартизированная отчетность. Атлас ACR разработан для стандартизации отчетов о визуализации молочной железы и исключения вольной интерпретации снимков молочной железы. Он также облегчает мониторинг результатов и проведение оценки качества. Атлас содержит словарь стандартизированной терминологии (дескрипторов), применяемой в маммографии, УЗИ молочных желез и МРТ. Стандартизированная организация отчетов и руководство включают следующие рекомендации.
1. Опишите показания к проведению исследования: скрининг, диагностика или последующее наблюдение, внесите в историю болезни пациентки.
2. Опишите структуру молочной железы.
3. Опишите любое значимое изменение с использованием стандартной терминологии. Используйте морфологические дескрипторы: объемное образование, асимметрия, нарушение архитектоники и кальцинаты. Указанные находки могут быть ассоциированы с такими признаками, как утолщение кожи, втягивание сосков, кальцинаты и т.д. Сопоставьте полученные результаты с клиническими данными, маммографическими снимками, УЗИ или МРТ. Интегрируйте результаты УЗИ и маммографии в единый отчет.
4. Сравните с предыдущими исследованиями. Ожидание предыдущих исследований для сравнения должно проводиться только в том случае, если они необходимы для осуществления окончательной оценки.
5. Переходите к окончательному определению категории. Используйте категории BIRADS от 0 до 6 и связанные с ними фразы. Если выполняются и маммография, и УЗИ, общая оценка должна ориентироваться на категорию с более высокой вероятностью наличия злокачественного новообразования.
6. Дайте рекомендации по ведению.
7. Сообщите о непредвиденных находках лечащему врачу. Устные обсуждения между радиологом, пациенткой и лечащим врачом должны быть задокументированы в отчете.
