а) Применение. При выполнении маммографии в тангенциальной проекции, впервые описанной Logan Young, пучок рентгеновских лучей направлен тангенциально (по касательной) к области, представляющей интерес (рис. 1).
Рисунок 1. При тангенциальной проекции пучок рентгеновских лучей направлен тангенциально по отношению к области, представляющей интерес. Эта проекция используется преимущественно для оценки пальпируемых объемных образований, окруженных плотной железистой тканью, или для определения того, локализованы ли кальцинаты, обнаруженные при маммографии, в толще кожи
Она используется преимущественно для оценки пальпируемых объемных образований, окруженных плотной железистой тканью, или для определения того, локализованы ли кальцинаты, обнаруженные при маммографии, в толще кожи.
б) Пальпируемые объемные образования. В проекции расположения пальпируемого объемного образования помещают маркер. При маммографии в тангенциальной проекции пучок рентгеновских лучей скользит по нему, проецируя область, представляющую интерес, в слой подкожно-жировой клетчатки, дифференцируя тем самым ее от окружающих тканей.
Тангенциальная проекция обеспечивает наилучшую визуализацию предполагаемого патологического очага без наложения тканей и часто приближая его к приемнику излучения для оптимальной детализации.
Ее использование особенно полезно для выведения в поле зрения пальпируемых объемных образований, которые недоступны визуализации в стандартных проекциях, а также областей, представляющих интерес и локализованных в молочной железе высокой плотности.
Проецирование патологического участка на подкожно-жировую клетчатку приводит к увеличению его контрастности и улучшению рентгенологических характеристик. Обычно при визуализации молочной железы в тангенциальной проекции используют 7,5-см компримирующее устройство, которое обеспечивает дополнительные преимущества при оценке изображения.
в) Резюме принципов выполнения маммографии в тангенциальной проекции:
1. Пальпируемое объемное образование:
• Угол косого направления зависит от расположения пальпируемого объемного образования в молочной железе. Для того чтобы его определить, необходимо провести воображаемую линию от соска к этому образованию. Сожмите молочную железу двумя руками в направлении, соответствующем этой линии.
Это поможет определить угол косого направления для каждой конкретной пациентки и представить направление, параллельно которому следует расположить приемник излучения. Поверните С-дугу таким образом, чтобы он был параллелен воображаемой линии. Правило большого пальца, используемое при повороте С-дуги, гласит о следующем.
— При локализации объемного образования в верхневнутреннем или нижненаружном квадранте необходима визуализация в SIO-проекции, при этом угол наклона зависит от расположения этого образования (рис. 2).
Рисунок 2. Проекции, соответствующие тангенциальной. (А) При расположении области, представляющей интерес, в верхневнутреннем квадранте (ВВК) или нижненаружном квадранте (ННК) молочной железы требуется визуализация в тангенциальной проекции с отклонением в некоторой степени в косую проекцию с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному. (Б) При расположении области, представляющей интерес, в верхненаружном квадранте (ВНК) или нижневнутреннем квадранте (НВК) молочной железы требуется визуализация в тангенциальной проекции с отклонением в некоторой степени в косую медиолатеральную проекцию
— При локализации объемного образования в верхненаружном или нижневнутреннем квадранте необходима визуализация в MLO-проекции, при этом угол наклона зависит от расположения этого образования (см. рис. 2).
— Объемные образования, расположенные примерно на 12:00 или 6:00, лучше всего визуализируются в латеральной проекции.
— Объемные образования, расположенные примерно на 3:00 и 9:00, лучше всего визуализируются в СС-проекции (или ее вариантах).
На рис. 3 продемонстрирована корреляция расположения объемного образования с необходимым углом поворота С-дуги. На рис. 4-8 приведены примеры укладки молочной железы для ее визуализации в тангенциальной проекции.
Рисунок 3. Угол наклона при визуализации в тангенциальной проекции. Соотнесите расположение патологического очага с углом поворота С-дуги. Обратите внимание, что при визуализации в тангенциальной проекции угол поворота С-дуги позволяет демонстрировать патологические очаги как верхнего, так и нижнего квадранта. Обратите внимание на схематическое изображение правой (А) и левой (B) молочной железы в тангенциальной проекции
Рисунок 4. Тангенциальная проекция. (А) Если очаг поражения располагается на 2:30 или 8:30 в правой или на 9:30 или 3:30 в левой молочной железе, он будет визуализирован по касательной на маммограмме в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному с углом наклона 15°. Обратите внимание, что при этом на маммограмме касательно отображаются патологические очаги, локализованные как в верхнем, так и в нижнем квадранте
Окончание. (B) Если очаг поражения располагается на 1:00 или 7:00 в правой или на 11:00 или 5:00 в левой молочной железе, он будет визуализирован по касательной на маммограмме в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному с углом наклона около 70°
Рисунок 5. Тангенциальная проекция. (А) Если очаг поражения располагается на 9:30 или 3:30 в правой или на 8:30 или 2:30 в левой молочной железе, он будет виден по касательной на маммограмме в косой медиолатеральной проекции с углом наклона около 15°. Обратите внимание, что при этом на маммограмме касательно отображаются патологические очаги, локализованные как в верхнем, так и в нижнем квадранте
Рисунок 5. Окончание. (B) Если очаг поражения располагается на 11:00 или 5:00 в правой или на 1:00 или 7:00 в левой молочной железе, он будет визуализирован по касательной на маммограмме в косой медиолатеральной проекции с углом наклона около 70°
Рисунок 6. Тангенциальная проекция. (А) Определение угла визуализации в тангенциальной проекции, когда очаг поражения находится на 5:00 в правой молочной железе: рентгеновский луч (метка А) направлен перпендикулярно приемнику излучения (метка B); приемник излучения расположен параллельно воображаемой линии между соском и металлическим маркером. (И) Схематическое изображение визуализации по касательной в косой медиолатеральной проекции под углом 50° области правой молочной железы на 5:00
Рисунок 7. Тангенциальная проекция. (А) Определение угла для визуализации в тангенциальной проекции, когда очаг поражения находится на 10:30 в левой молочной железе: рентгеновский луч (метка А) направлен перпендикулярно приемнику излучения (метка B). Приемник излучения расположен параллельно воображаемой линии между соском и металлическим маркером. (И) Схематическое изображение визуализации по касательной в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному под углом 45° области левой молочной железы на 10:30
Рисунок 8. Тангенциальная проекция. (А) Определение угла визуализации в тангенциальной проекции, когда очаг поражения находится на 10:00 в правой молочной железе: рентгеновский луч (метка А) направлен перпендикулярно приемнику излучения (метка B). Приемник излучения расположен параллельно воображаемой линии между соском и металлическим маркером. (B) Схематическое изображение визуализации по касательной в косой медиолатеральной проекции под углом 40° области правой молочной железы на 10:00
На маммограмме, выполненной в тангенциальной проекции, всегда следует отмечать проекцию и угол поворота С-дуги, поскольку это документирует расположение очага поражения.
2. Кальцинаты кожи. При выполнении скрининговой маммографии кальцинаты могут иметь характеристики доброкачественных кальцинатов кожи. В этом случае необходимо поместить маркер в проекции предполагаемого их расположения.
После этого требуется выполнить маммографию в соответствующей тангенциальной проекции с отображением наложенной металлической метки, дифференцируя тем самым кальцинаты кожи от иных кальцинатов.
Такая тактика позволяет избежать беспокойства пациентки и неудобств, вызванных биопсией.
2.1 Для подтверждения наличия на изображении кальцинатов кожи необходимо использовать локальную компрессионную плату.
2.2 Оцените маммограммы в стандартных проекциях (СС и MLO), идентифицируя кальцинаты на каждой из них. На основании расположения кальцинатов на поверхности груди (вверху, внизу, медиально или латерально) необходимо определить, какой именно подход обеспечит лучший доступ к ним.
2.3 Используя компримирующее устройство с возможностью локализации, выберите проекцию, обеспечивающую доступ к поверхности груди, где расположены кальцинаты: СС, FB (подробная информация о FB-проекции представлена в ниже), ML и LM.
2.4 Для обеспечения безопасности пациентки в случае развития вазовагальной реакции желательно, чтобы при первоначальном облучении пациентка находилась в положении сидя.
2.5 Компримируйте молочную железу с возможностью локализации в соответствии с тем местом груди, где расположены кальцинаты.
2.7 Определите буквенно-цифровые координаты расположения кальцинатов на молочной железе, маркируя сначала кожу, а затем накладывая на эту метку маркер (это обеспечит локализацию кальцинатов в случае, если в ходе дальнейшей укладки маркер будет случайно удален) (рис. 9).
Рисунок 9. Применение тангенциальной проекции и компримирующего устройства для подтверждения наличия кальцинатов кожи. (А) Определите буквенно-цифровые координаты расположения кальцинатов для локализации их на маммограмме. Отметьте точки их проекции маркером. (B) Расположите маркер поверх маркированной кожи. Такая последовательность действия обеспечит локализацию кальцината в случае, если маркер будет случайно удален при последующей укладке молочной железы
2.8 После того как все маркеры будут размещены, компрессию следует прекратить.
2.9 Поверните С-дугу параллельно воображаемой линии, соединяющей сосок и ММ. Сожмите молочную железу двумя руками в направлении, соответствующем этой линии. Это поможет определить угол косого направления для каждой конкретной пациентки и представить направление, параллельно которому следует расположить приемник излучения.
2.10 При необходимости увеличения разместите ММ в профиль на подставке для увеличения. Проверить визуализацию кальцинатов в профиль можно с помощью белого листа бумаги: это улучшит отображение маркера. Положите лист бумаги прямо под грудь таким образом, чтобы маркер отбрасывал на нее тень.
Если маркер расположен в профиль, сожмите молочную железу, используя компримирующее устройство с увеличением размером 7,5 см. Прежде чем выполнить снимок, удалите лист бумаги (рис. 10).
Рисунок 10. Применение тангенциальной проекции и прицельной компрессии для подтверждения наличия кальцинатов кожи: после определения патологическое образование располагается на подставке для увеличения в профиль по касательной угла поворота С-дуги маркера. С помощью устройства для точечной компрессии сожмите ткань молочной железы, убедившись, что тень от маркера проецируется на приемник излучения
2.11 При условии расположения маркера в профиль при маммографии в тангенциальной проекции будет определена истинная локализация кальцинатов (рис. 11).
Рисунок 11. (А) При расположении маркера в профиль на маммограмме в тангенциальной проекции будет определена истинная локализация кальцинатов. (B) На маммограмме в LMCC-проекции визуализируются кальцинаты, обнаруженные при скрининговой маммографии
2.12 Для визуализации кальцинатов, расположенных на нижней поверхности молочной железы, уложите пациентку в кресле на бок, поворачивая С-дугу в направлении снизу вверх (FB-проекция).
При этом верхний отдел молочной железы прилежит к приемнику излучения, а нижний — к локализующему устройству. Выполните действия, описанные выше в пунктах 9-11.
