Рутинная скрининговая маммография подразумевает визуализацию молочной железы в двух стандартных проекциях: СС и MLO. При правильном выполнении они дополняют друг друга с точки зрения их способности точно визуализировать молочную железу в полном объеме.
Иногда возникают обстоятельства, когда снимки, выполненные в двух проекциях, охватывают не весь объем ткани молочной железы, а потому радиолог не получает достаточную информацию для постановки окончательного диагноза.
В этом случае захват достаточного объема тканей молочной железы у пациенток отдельных категорий, а также получение дополнительной информации, необходимой для определения и локализации патологического очага, становятся возможными благодаря маммографии в специальных проекциях.
Эти дополнительные проекции называются диагностическими, или специальными, предоставляющими радиологу дополнительную информацию для окончательной оценки маммограммы. В табл. 1 представлено описание дополнительных проекций для исключения проблем, возникающих при визуализации молочной железы.
Лаборант для выполнения таких укладок должен иметь определенные технические навыки работы с оборудованием, а также навыки решения проблем, возникающих в связи с анатомическими особенностями молочных желез. Владение этими навыками исключает ощущение дискомфорта у пациентки.
1. У пациенток с ограниченными физическими возможностями, особенностями строения грудной клетки и имплантированными медицинскими устройствами, установленными в пределах молочной железы, дополнительные проекции могут быть использованы для модификации исследования, заменяя стандартные, или в целях завершения исследования.
2. Если при проведении скрининговой маммографии качество визуализации не позволяет однозначно интерпретировать изображение, пациентку могут вызвать в медицинское учреждение повторно, чтобы выполнить дополнительные проекции с целью определения и локализации проблемной области.
При выполнении 2D-FFDM около 10% женщин приглашают для повторного исследования. Исследования показывают, что при использовании DBT количество пациенток, которым необходимо выполнение повторной визуализации, снижается примерно на 40%.
3. Пациенткам с жалобами при диагностической маммографии могут потребоваться дополнительные проекции, адаптированные конкретно к их проблемной области.
а) Применение латеральных проекций. Латеральные проекции — наиболее часто используемые в неоднозначных ситуациях маммографические проекции. В этом случае пучок рентгеновского излучения проходит через молочную железу с медиальной или латеральной стороны. Название каждой проекции (ML или LM) указывает на направление входа и выхода пучка рентгеновских лучей. Маммография в латеральной проекции показана в ряде случаев.
1. Взвесь кальцинатов. Кальцинаты доброкачественной природы, видимые в стандартных проекциях, которые имеют вид пятна, визуализируются в боковой проекции. Часто получение изображения в боковой проекции сопровождается применением прицельной компрессии с увеличением (рис. 1).
Рисунок 1. Взвесь кальция. (А) На маммограмме в LMCC-проекции видны кальцинаты, которые имеют вид пятна. Они были обнаружены в краниокаудальной проекции и расценены как доброкачественная взвесь кальция. (B) При визуализации кальцинатов в дополнительной боковой проекции с применением прицельной компрессии с увеличением они также расценены как взвесь кальция
Эти микроскопические отложения, обнаруженные в микрокистах молочной железы, представляют собой кальцинаты, которые накладываются на дно стенки кисты, отражая ее изогнутую форму, иногда называемую чашкой чая.
2. Реальное новообразование и суперпозиция структур. Другая частая причина необходимости латеральной проекции — уточнить, существует ли очаг поражения на самом деле или это эффект от суперпозиции тканей. При наличии патологического участка подтверждается отсутствие эффекта суперпозиции тканей (рис. 2).
Рисунок 2. При скрининговом исследовании на маммограммах в (А) LCC- и (B) LMLO-проекциях обнаружена область, представляющая интерес. Она также визуализируется и в (В) LML-проекции, подтверждая тем самым наличие истинного очага поражения. Это явление известно как фокальная асимметрия
Если же на изображении в латеральной проекции визуализируется нормальная ткань, справедлив вывод о наложении тканей на маммограмме в стандартной проекции. Обычно в этой ситуации говорят о суперпозиции нормальных тканей (рис. 3).
Рисунок 3. При скрининговом исследовании в (А) RMLO- и (B) RCC-проекциях на маммограмме в RMLO-проекции обнаружена область, представляющая интерес (шаровидное образование). (В) Для определения реальности существования очага поражения, видимого только на одной стандартной проекции, выполнена дополнительная боковая проекция. Отсутствие изменений в боковой проекции подтверждает факт суперпозиции тканей на исходном изображении. Это явление называется асимметрией. (C) На маммограмме в дополнительной RMLO-проекции визуализируется нормальная железистая ткань. Результаты маммографии оценены по системе анализа и протоколирования результатов лучевых исследований молочной железы как 2
3. Триангуляция. Поскольку латеральная проекция ортогональна по отношению к СС-проекции, она используется для триангуляции точного местоположения очага поражения для предоперационной локализации иглы и для определения точки доступа при выполнении кор-биопсии. Для обеспечения точности измерений необходимо, чтобы сосок располагался в профиль.
Практикум:
1. Рассмотрите рис. 1-4. Визуализация в латеральной проекции решает многие задачи. Опишите, с какой целью в приведенных случаях возможно выполнение маммографии в латеральной проекции. Объясните, почему в каждом конкретном случае предпочтительнее визуализация в ML- или LM-проекции, и наоборот.
Рисунок 4. Латеральная проекция ортогональна по отношению к краниокаудальной (СС) проекции, она используется для триангуляции точного местоположения очага поражения для предоперационной локализации иглы и выполнения кор-биопсии. Если в латеральной проекции очаг поражения смещается вверх в сравнении с его положением в косой медиолатеральной (MLO) проекции, это говорит о расположении его в медиальном отделе молочной железы
Если патологический очаг обнаружен только в стандартной MLO-проекции и не найден в СС-проекции, визуализация молочной железы в латеральной проекции позволяет локализовать его.
• Если в латеральной проекции патологический очаг смещается вверх по сравнению с его положением в MLO-проекции, это говорит о расположении его в медиальном отделе молочной железы. Для запоминания этого правила лаборанты используют фразу «Солнце восходит утром» (sun rises in the morning), которая обозначает движение вверх из медиального отдела (на мысль о медиальном отделе молочной железы наводит первая буква слова morning — М) (см. рис. 4).
• Если в латеральной проекции патологический очаг смещается вниз в сравнении с его положением в MLO-проекции, это говорит о расположении его в латеральном отделе молочной железы. Для запоминания этого правила лаборанты используют фразу «Вниз и наружу» (down and out), обозначающую движения вниз и в латеральном направлении (рис. 5).
• Если очаг поражения располагается в центральном отделе молочной железы, его смещение в латеральной проекции относительно MLO-проекции будет минимальным.
Рисунок 5. Латеральная проекция ортогональна по отношению к краниокаудальной (СС) проекции, она используется для триангуляции точного местоположения очага поражения для предоперационной локализации иглы и выполнения кор-биопсии. Если в латеральной проекции очаг поражения смещается вниз в сравнении с его положением в косой медиолатеральной (MLO) проекции, это говорит о расположении его в латеральном отделе молочной железы
б) Медиолатеральная проекция:
1. Особенности использования медиолатеральной проекции. При маммографии в ML-проекции пучок рентгеновского излучения проходит через медиальный отдел молочной железы под углом 90°. Латеральный ее отдел при этом прилежит к приемнику излучения, обеспечивая тем самым лучшую его визуализацию. Это связано с уменьшением расстояния «объект-приемник излучения» (рис. 6).
Рисунок 6. Медиолатеральная проекция. (А) Расположение С-дуги под углом 90° по отношению к молочной железе. (B) Схематическое изображение железистого островка при выполнении маммографии в медиолатеральной проекции
2. Резюме принципов выполнения маммографии в медиолатеральной проекции:
1) С-дуга повернута на 90°, что обеспечивает контакт латерального отдела молочной железы с приемником излучения.
2) Пациентка обращена лицом к маммографу.
3) Ее рука поднята чуть выше уровня плеча, что позволяет лаборанту найти среднюю подмышечную линию.
4) Женщина делает шаг вперед, заднелатеральная область молочной железы соприкасается с краем приемника излучения, обращенным к грудной стенке, ее рука направляется вперед. При этом центр подмышечной впадины контактирует с верхним углом приемника излучения (для визуализации патологических очагов, расположенных глубоко в заднем отделе, необходимо расположить угол приемника излучения кзади от центра подмышечной впадины) (рис. 7).
Рисунок 7. При визуализации молочной железы в медиолатеральной проекции ее заднелатеральная область соприкасается с краем приемника излучения, обращенным к грудной стенке, а центр подмышечной впадины контактирует с верхним углом приемника излучения
5) После этого осторожно вытяните и положите руку пациентки на верхний край приемника излучения, согните ее в локте и положите на С-дугу. Край приемника излучения, обращенный к грудной стенке, упирается в латеральный край молочной железы. Грудная клетка пациентки расслаблена.
6) Отрегулируйте положение грудной клетки женщины, исключив сжатие костных структур, поместив руку на ее одноименную передневерхнюю подвздошную кость и осторожно направив ее таз вперед/вниз. Это поможет контролировать положение ребер относительно приемника излучения. Это действие позволяет исключить сжатие выступающих ребер без ущерба для визуализации тканей нижнелатерального отдела молочной железы.
7) Плоской ладонью охватите ее латеральный край и приложите к нему мизинец так, чтобы он располагался по средней подмышечной линии. Переместите латеральный отдел молочной железы вперед и медиально (рис. 8).
Рисунок 8. Для того чтобы обеспечить визуализацию тканей заднелатерального отдела молочной железы в медиолатеральной проекции, лаборанту при захвате и перемещении ее вперед и медиально следует расположить свою выпрямленную ладонь у заднелатерального края молочной железы и только после этого зафиксировать ее у приемника излучения
8) Сожмите руками молочную железу с латеральной и медиальной стороны, оттягивая ее от грудной стенки (рис. 9).
Рисунок 9. В медиолатеральной проекции молочная железа расположена относительно грудной клетки под углом 90°. Лаборант двумя ладонями плотно сжимает и оттягивает молочную железу вперед, контролируя при этом ткани латерального и медиального отделов ее заднего края
9) Вытащите руку, прилежащую к ее боковому отделу, наружу. Другой рукой надежно фиксируйте ткань молочной железы на приемнике излучения по направлению от грудной стенки под углом 90°, поддерживая при этом ткани медиального отдела и направляя их вверх.
10) Используя одноименную лопатку в качестве «рулевого колеса», разверните пациентку к маммографу, убедившись при этом, что таз и стопы женщины обращены вперед, захватите ткани медиального отдела молочной железы, прилежащие к грудине (рис. 10). Это действие позволяет визуализировать сосок в профиль и вывести на изображение грудную мышцу, хотя при этом она будет более узкой и иметь более вертикальное направление по сравнению с ее изображением в MLO-проекции.
Рисунок 10. В медиолатеральной проекции захват необходимого объема тканей ее медиального отдела зависит от достаточного поворота грудной клетки в направлении приемника излучения. Одноименная лопатка может использоваться в качестве «рулевого колеса», позволяющего лаборанту контролировать верхнюю часть туловища пациентки при направлении ее к приемнику излучения. При достаточном повороте грудной клетки женщины в медиальном направлении на маммограмме в медиолатеральной проекции будет присутствовать грудная мышца
11) После заключительных маневров укладки верхний край светового поля оказывается на уровне подмышечной впадины.
12) Оттяните ткань молочной железы наружу и зафиксируйте ее под углом от грудной стенки 90°. Убедитесь при этом, что ткань медиального отдела надежно фиксирована в направлении вверх до тех пор, пока сила компрессии не будет достаточной.
13) При компрессии грудная клетка пациентки остается расслабленной. Это позволяет компримирующему устройству скользить вдоль грудной клетки по касательной в медиальном и латеральном направлении. Следует контролировать ткани заднего отдела, прилегающие к грудной клетке. Это необходимо для того, чтобы обеспечить сжатие только мягких тканей, без вовлечения в этот процесс костных структур ее медиальной или латеральной области.
Кроме того, контроль за сжатием тканей задней области молочной железы позволяет повысить комфортность процедуры маммографии для пациентки. По мере достижения адекватной компрессии компримирующее устройство постепенно оттесняет руку, фиксирующую медиальный отдел молочной железы (рис. 11).
Рисунок 11. При компрессии следует контролировать ткани заднего отдела, прилегающие к грудной клетке, чтобы обеспечить сжатие только мягких тканей, без вовлечения в этот процесс костных структур ее медиальной или латеральной области, и повысить комфортность процедуры для пациентки
14) При локализации патологического очага убедитесь, что сосок расположен в профиль.
в) Латеромедиальная проекция:
1. Особенности использования латеромедиальной проекции. При маммографии в LM-проекции пучок рентгеновского излучения проходит через латеральный отдел молочной железы под углом 90°. Медиальный ее отдел при этом прилежит к приемнику излучения, обеспечивая лучшее разрешение для патологического очага, локализованного в нем. Это связано с уменьшением расстояния «объект-приемник излучения» (рис. 12).
Рисунок 12. Латеромедиальная проекция. (А) Расположение С-дуги под углом 90° по отношению к молочной железе. (B) Схематическое изображение железистого островка при маммографии в латеромедиальной проекции
Визуализация в LM-проекции может заменить или дополнить MLO-проекцию в случае, если выполнение последнего невозможно или качество полученной маммограммы неприемлемо из-за захвата недостаточного объема тканей молочной железы вследствие ограниченной подвижности пациентки, особенностей строения грудной клетки или наличия имплантированных медицинских устройств.
Хотя часть тканей заднего отдела молочной железы ускользает из поля зрения из-за угла наклона 90°, а не индивидуального угла направления грудной мышцы, визуализация в LM-проекции дает дополнительную информацию.
При маммографии в LM-проекции можно снять лицевой щиток с маммографа, поскольку в поле зрения отсутствуют посторонние части тела, приводящие к появлению на изображении артефактов. Его отсутствие упрощает лаборанту выполнение укладки за счет расширения рабочего пространства. Маммография в LM-проекции удобна при обследовании женщин в инвалидном кресле, поскольку в этом случае рабочее пространство лаборанта ограничено в меньшей степени.
Визуализация молочной железы в LM-проекции у пациентки с ограниченной подвижностью позволяет во время компрессии выполнить поворот туловища в медиальном направлении к приемнику излучения и вывести дополнительный объем ткани бокового отдела молочной железы на финальное изображение.
Кроме того, в LM-проекции возможна визуализация подозрительных образований, расположенных в верхнем отделе грудной стенки, в медиальном отделе молочной железы или глубоко в толще ее нижнего отдела, прилегающих к грудной клетке.
2. Резюме принципов выполнения маммографии в латеромедиальной проекции:
1) С-дуга повернута на 90°, что обеспечивает контакт латерального отдела молочной железы с приемником излучения.
2) Приемник излучения расположен на такой высоте, чтобы верхнее световое поле располагалось примерно на уровне яремной вырезки.
3) Пациентка стоит лицом к маммографу, ее ступни направлены вперед, край приемника излучения, обращенный к грудной стенке, слегка смещен от середины грудины к противоположной молочной железе. Небольшое смещение пациентки относительно срединной линии приемника излучения позволяет с большой вероятностью гарантировать включение в поле зрения тканей медиального отдела молочной железы, лежащих в непосредственной близости к грудине.
4) Поднимите одноименную руку, направьте ее вверх и проведите над приемником излучения к противоположному плечу, пока она не коснется верхней части приемника излучения. Рука согнута в локте и лежит на противоположном плече.
5) Положите противоположную руку пациентки поверх приемника излучения. Попросите пациентку наклониться вперед так, чтобы верхняя часть ее грудины касалась приемника излучения. Голова пациентки направлена вперед, для большего удобства ее подбородок лежит на кисти противоположной руки. Такое положение позволяет вывести ткани заднего/верхнего отдела молочной железы на приемник излучения (рис. 13).
Рисунок 13. В основе хорошей визуализации тканей молочной железы в латеромедиальной проекции лежат некоторые маневры укладки: (А) ткани верхнезаднего отдела молочной железы визуализируются при контакте верхней части грудной клетки с приемником излучения; (B) убедившись в захвате тканей заднемедиального отдела молочной железы, лаборант выводит и фиксирует на приемник излучения ткани заднелатерального ее отдела под углом к грудной клетке 90°; (C) после укладки и компрессии верхний угол компрессионного устройства располагается перед широчайшей мышцей спины
6) Плоской ладонью захватите ткани медиального отдела молочной железы, ее мизинец при этом касается края приемника излучения, обращенного к грудной стенке. Осторожно потяните молочную железу и выведите в поле зрения ткани ее медиального отдела, которые находятся под или за приемником излучения.
7) Затем поверните ту же ладонь таким образом, чтобы она касалась латерального отдела молочной железы. Захватите и оттяните ткань этого отдела наружу под углом от грудной стенки 90°.
8) Плоской ладонью зафиксируйте молочную железу на приемнике излучения в направлении кверху и кнаружи таким образом, чтобы при компрессии открыть ИМС. Стопы и таз пациентки при этом должны быть обращены к маммографу (см. рис. 13).
9) Для того чтобы устранить кожные складки и воздушные щели, проведите пальцами по медиальной и латеральной области ИМС сверху вниз.
10) После завершения укладки и компрессии верхний край компримирующего устройства располагается непосредственно перед широчайшей мышцей спины (см. рис. 13).
11) Выполнение БМ-проекции позволяет при компрессии дополнительно развернуть грудную клетку пациентки к приемнику излучения. Это обеспечивает максимально возможный захват тканей заднелатерального отдела молочной железы.
