а) Применение. При выполнении SIO-проекции пучок рентгеновских лучей направлен от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному (от верхне-наружного квадранта к нижневнутреннему). С-дуга повернута под углом 45° (рис. 1).
Рисунок 1. Косая проекция с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному. (А) Схематическое изображение ориентации молочной железы по отношению к С-дуге в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному. (B) Схематическое изображение железистого островка в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному
Запомнить эту цифру не составляет труда: угол поворота С-дуги при маммографии правой молочной железы в MLO-проекции аналогичен таковому при визуализации левой молочной железы в SIO-проекции, и наоборот (рис. 2).
Рисунок 2. Лаборанты без труда вспоминают расположение приемника излучения в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному (SIO), пользуясь простым правилом: угол поворота С-дуги при маммографии правой молочной железы в косой медиолатеральной (MLO) проекции аналогичен таковому при визуализации левой молочной железы в 510-проекции, и наоборот
Выполнение в SIO-проекции показано в следующих ситуациях.
• Необходимость лучшей визуализации тканей молочной железы ВВК и ННК. Визуализация в SIO-проекции позволяет избежать наложения на эти структуры тканей ВНК и НВК.
• У женщин с инкапсулированными имплантатами молочных желез SIO-проекция с углом наклона 60° может использоваться как дополнительный инструмент визуализации тканей ВВК и ННК молочной железы, которые ускользнули из поля зрения в СС- и MLO-проекциях.
• Визуализация в SIO-проекции с углом наклона 45° перпендикулярна таковой при маммографии в MLO-проекции и позволяет дифференцировать наложение структур молочной железы.
• У пациенток с особенностями строения грудной стенки, например pectus excavatum, визуализация в SIO-проекции с углом наклона 45° позволяет включить в поле зрения ткани медиального отдела молочной железы, которые не видны на стандартных проекциях.
• Кроме того, SIO-проекция прекрасно дополняет MLO-проекцию, поскольку позволяет визуализировать ткани задненижнего отдела молочной железы, локализованные в области ИМС.
Направление пучка рентгеновских лучей от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному при подборе угла установки оборудования относительно области ИМС пациентки позволяет упростить укладку, включающую ее в поле зрения.
SIO-проекцию иногда ошибочно считают обратной MLO-проекции, поэтому лаборанты должны иметь четкое представление о направлениях рентгеновских лучей при укладке в двух очень разных проекциях.
б) Резюме принципов выполнения косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному:
1. Поверните С-дугу под углом 45° таким образом, чтобы пучок рентгеновских лучей был направлен от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному.
2. Пациентка стоит лицом к маммографу, при этом ее грудина несколько смещена относительно центра приемника излучения в сторону противоположной молочной железы. Это позволяет включить в поле зрения ткани медиального отдела исследуемой молочной железы, близко прилежащие к грудине (рис. 3).
Рисунок 3. В косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному пациентка стоит лицом к маммографу, грудина несколько смещена относительно центра приемника излучения в сторону противоположной молочной железы. Это позволяет включить в поле зрения ткани медиального отдела исследуемой молочной железы, близко прилежащие к грудине
3. Попросите пациентку переместиться вперед таким образом, чтобы грудная клетка и медиальный отдел молочной железы прилежали к приемнику излучения.
4. Установите приемник излучения примерно на высоте яремной вырезки. Для обеспечения захвата тканей верхнего и нижнего краев молочной железы может потребоваться индивидуальная коррекция.
5. Поднимите одноименную руку пациентки и опустите ее на приемник излучения таким образом, чтобы она на него опиралась. Положите ее предплечье, согнув руку в локте, на его верхний край.
6. Попросите пациентку наклониться вперед таким образом, чтобы верхняя половина ее туловища опиралась на маммограф, а ее грудина была параллельна приемнику излучения (рис. 4).
Рисунок 4. Приемник излучения установлен примерно на высоте яремной вырезки. Поднимите одноименную руку пациентки и опустите ее на поддерживающее устройство для приемников изображения таким образом, чтобы она на него опиралась. Положите ее предплечье, согнув руку в локте, на его верхний край. Попросите пациентку наклониться вперед таким образом, чтобы верхняя половина ее туловища опиралась на маммограф, а ее грудина была параллельна приемнику излучения. Обратите внимание на область инфрамаммарной складки в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному (указана стрелкой)
7. Для визуализации области ИМС и повышения комфорта пациентки отрегулируйте положение С-дуги под индивидуальным углом.
8. Плоской ладонью захватите ткани медиального отдела молочной железы, ее мизинец при этом касается края приемника излучения, обращенного к грудине. Осторожно потяните молочную железу и выведите в поле зрения ткани ее медиального отдела, которые находятся под или за приемником излучения. Крепко удерживая ее, оттяните ткани молочной железы от грудной стенки.
9. Затем поверните ту же ладонь таким образом, чтобы она касалась латерального отдела молочной железы. Захватите и оттяните ткань этого отдела наружу под углом от грудной стенки 90°.
10. Плоской ладонью зафиксируйте молочную железу на приемнике излучения, направляя латеральный ее отдел вверх и наружу таким образом, чтобы при компрессии открыть ИМС. Стопы и таз пациентки при этом должны быть обращены к маммографу.
11. Продолжайте опускать компримирующее устройство вдоль задних и боковых отрезков ребер, включая тем самым как можно больший объем тканей латерального отдела молочной железы в поле зрения, до тех пор, пока оно не заменит фиксирующую руку (рис. 5 и 6).
Рисунок 5. Косая проекция с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному. При компрессии лаборант фиксирует молочную железу на приемнике излучения, направляя латеральный ее отдел вверх и наружу таким образом, чтобы при компрессии открыть инфрамаммарную складку. Стопы и таз пациентки при этом обращены к маммографу. Компрессионная плата касается задних и боковых отрезков ребер, включая большой объем тканей латерального отдела молочной железы в поле зрения. Обратите внимание на захват меньшего объема тканей ее верхнего отдела (указано стрелкой А) в сравнении с таковым в косой медиолатеральной проекции, а также на преимущества укладки области инфрамаммарной складки (указано стрелкой B) в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному
Рисунок 6. Преимущества укладки области инфрамаммарной складки молочной железы в косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному. (А) В RMCC-проекции обращает на себя внимание участок, подозрительный на кальцинаты кожи, исходно обнаруженный на снимке в RCC-проекции (круг). (B) Неудовлетворительная визуализация области инфрамаммарной складки на маммограмме в RMLO-проекции. (C) В косой проекции с компрессией в направлении от верхнелатерального отдела молочной железы к нижнемедиальному визуализируется открытая область инфрамаммарной складки, что позволяет должным образом оценить кальцинаты (указаны стрелкой). На маммограмме в тангенциальной проекции подтверждено присутствие кальцинатов в коже
