Симптомы в рентгенографии и КТ органов грудной клетки
Под симптомом понимают объект, качество или процесс, выявление которых указывает на наличие чего-либо характерного. В лучевой диагностике симптомы представляют собой конкретные признаки, обнаружение которых облегчает интерпретацию данных исследования, поскольку дает информацию о лежащих в основе заболевания отклонениях. В большинстве случаев распознавание лучевых признаков позволяет врачу лучевой диагностики определить локализацию патологических изменений, выявить отклонения от нормальной анатомии, сделать предположение о наиболее вероятной их этиологии, а также рекомендовать тактику дальнейшей диагностики и ведения пациента.
К настоящему времени описано множество лучевых симптомов для всех модальностей диагностической визуализации, причем продолжают внедряться все новые и новые признаки.
Первопроходцами в области диагностической визуализации органов грудной клетки - Бенджамином Фелсоном, Феликсом Флейшнером, Россом Голденом и другими-были описаны классические рентгенологические симптомы, которые продолжают использоваться в повседневной практике и сейчас. Эти симптомы выдержали испытание временем, и современные врачи лучевой диагностики по-прежнему изучают их, с тем чтобы улучшить навык интерпретации рентгенограмм.
Однако несмотря на то что эти признаки были описаны не одно десятилетие назад, часто встречается неверное представление о терминологии и фактическом смысле данных признаков. При этом крайне важно понимать их природу, поскольку интерпретация изображений грудной клетки представляет собой непростую задачу вследствие того, что некоторые существенные патологические изменения могут быть едва уловимы.
Всестороннее обсуждение лучевых симптомов при исследовании грудной клетки выходит за рамки данного пособия. В этой книге приведены лишь те из них, что могут быть наиболее полезны при диагностике пациентов с новообразованиями грудной клетки.
а) Рентгенологические симптомы. Рентгенологические симптомы делят на те, которые указывают на локализацию поражения, на его этиологию или на изменение топографо-анатомических взаимоотношений. Фактически, они могут давать информацию обо всех перечисленных выше особенностях патологических изменений. В некоторых случаях отсутствие определенного признака при наличии отклонений может облегчить установление их этиологии.
I. Локализация:
1. Симптом воздушной бронхограммы соответствует заполненным воздухом бронхам (в норме не визуализируемым на рентгенограмме), которые становятся видимыми на фоне консолидации легочной ткани. Таким образом, патологические изменения, проявляющиеся симптомом воздушной бронхограммы, локализуются в ткани легкого и, как правило, соответствуют пневмонии. При этом для ателектаза, вызванного обструкцией проксимального бронха новообразованием, характерно отсутствие данного симптома.
2. Симптом утраты контура соответствует внутрилегочной локализации патологических изменений на границе с сердцем или аортой, что приводит к тому, что контур последних на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции перестает визуализироваться. Аналогично может не выявляться контур диафрагмы или средостения. Обнаружение симптома утраты контура позволяет при знании основ лучевой анатомии устанавливать точную локализацию патологических изменений в грудной клетке. Данный вопрос был освещен в фундаментальном труде Фелсона «Установление локализации внутригрудных патологических изменений на рентгенограмме в передней прямой проекции».
Однако симптом утраты контура имеет большое значение и при оценке рентгенограммы органов грудной клетки, выполненной с помощью мобильного рентгеновского аппарата.
3. Шейно-грудной симптом представляет собой признак, который наиболее часто истолковывают неверно. Шейно-грудной симптом обозначает отсутствие визуализации верхнего контура объемного образования средостения на рентгенограмме в прямой проекции, если образование прилежит к мягким тканям шеи. Таким образом, объемное образование в верхнем отделе средостения по определению характеризуется шейно-грудной локализацией, если контур образования выше ключицы не визуализируется. К сожалению, данный симптом часто употребляют неверно для описания патологических участков, расположенных паравертебрально в надключичной области.
4. Симптом наложения корня легкого обозначает визуализацию корня легкого на фоне объемного образования при рентгенографии грудной клетки в прямой проекции. Его выявление указывает на то, что патологическое образование локализовано не в сердце или корне легкого, а спереди или сзади от них. Данный симптом типичен для объемных образований, расположенных в передних отделах средостения с одной стороны.
5. Симптом неполного контура выявляется, когда контур патологического образования внелегочной локализации частично не визуализируется. В некоторых случаях его контур может определяться только в одной рентгенологической проекции. Обнаружение симптома неполного контура указывает на то, что патологическое образование расположено за пределами легких.
II. Изменение топографо-анатомических взаимоотношений:
1. Симптом «воздушного серпа» выявляется в левом легком при смещении верхней доли вследствие ее ателектаза и компенсаторной гипервентиляции нижней доли. Данный симптом представлен просветлением в виде серпа парааортальной локализации, обусловленным смещением верхушечного сегмента нижней доли левого легкого вверх.
III. Этиология:
1. Симптом Голдена указывает на ателектаз доли легкого, вызванный центральной опухолью. В классических случаях данный симптом соответствует ателектазу верхней доли правого легкого, при котором происходит смещение латеральных отделов горизонтальной междолевой щели вверх и медиально с формированием выпуклости кверху. При этом медиальные отделы горизонтальной междолевой щели вследствие центрального расположения объемного образования образуют выпуклость книзу. Таким образом, горизонтальная междолевая щель приобретает форму перевернутой буквы «S». При выявлении симптома Голдена при рентгенографии или КТ в качестве этиологии ателектаза следует предположить рак легких, что требует дообследования для исключения злокачественного новообразования.
б) Симптомы в КТ:
1. Симптом ореола обозначает наличие затемнений по типу «матового стекла» вокруг узелка или объемного образования в легком. В типичных случаях указывает на наличие геморрагии вокруг патологического участка при новообразованиях и оппортунистических инфекциях. Аденокарциномы, представленные частично солидными патологическими участками, могут характеризоваться «ореолом» в виде затемнений по типу «матового стекла» в случае роста опухоли вдоль стенок альвеол.
2. Симптом бронха отражает наличие видимого просвета бронха, подходящего к патологическому участку в легком. Описан при карциноидных опухолях и раке легких. Его выявление указывает на то, что биопсия патологического образования может быть выполнена посредством бронхоскопии.
3. Симптом квадратной доли, или симптом «горячего» очага в печени, был первоначально описан в сцинтиграфии. Он указывает на обструкцию верхней полой вены, причину которой следует немедленно выяснить. Симптом обусловлен развитием коллатерального кровообращения между сосудами грудной клетки и нижней полой веной посредством сообщения поверхностных торакоабдоминальных вен и пупочных или околопупочных вен. Последние впадают преимущественно в левую ветвь воротной вены, что обусловливает интенсивное затемнение IV печеночного сегмента - квадратной доли.
(а) У мужчины 60 лет с диагнозом рак толстой кишки и жалобами на кашель и недомогание при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяются опухолеподобная консолидация легочной ткани больших размеров в области корня левого легкого с наличием воздушной бронхограммы и менее крупные узелки в обоих легких.
Воздушная бронхограмма соответствует проходимым дыха -тельным путям, окруженным консолидированной легочной тканью.
(б) У того же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в обоих легких визуализируются участки консолидации легочной ткани с воздушной бронхограммой.
Дифференциальный ряд включал метастазы, однако при исследовании мокроты был получен Streptococcus pneumoniae.
(а) У мужчины 87 лет, страдающего раком легких на IV стадии, при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяется симптом утраты правого контура верхних отделов средостения и сердца вследствие ателектаза верхней и средней доли правого легкого. Следует отметить наличие юкстадиафрагмального пика справа.
(б) У того же пациента при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются ателектаз верхней и нижней долей правого легкого и центрально расположенное патологическое образование, вызывающее обструкцию правого верхнедолевого бронха. Юкстадиафрагмальный пик формирует нижняя добавочная щель.
(а) При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется медиастинальный зоб, смещающий трахею вправо.
Контуры объемного образования средостения визуализируются только ниже ключиц, выше апертуры грудной клетки они не выявляются, что соответствует шейно-грудному симптому.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением на совмещенных изображениях определяется медиастинальный зоб больших размеров.
Его контуры на границе с легкими визуализируются, однако выше апертуры грудной клетки сливаются с контурами щитовидной железы.
(а) У мужчины 54 лет без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в паравертебральной области справа определяется шваннома, характеризующаяся четкой латеральной границей с прилежащей верхней долей правого легкого.
Поскольку выше ключиц контур образования визуализируется, то данная картина не является примером шейно- грудного симптома.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости в паравертебральной области справа визуализируется шваннома характеризующаяся четкой границей с прилежащей верхней долей правого легкого.
(а) У женщины 67 лет с тимомой при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в левых отделах средостения определяется объемное образование, на фоне которого виден корень левого легкого.
Картина соответствует симптому наложения корня легкого. Данное образование расположено спереди от корня левого легкого.
(б) У этой же пациентки при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции в передних отделах средостения визуализируется затемнение низкой интенсивности, соответствующее данному объемному образованию.
Выявление симптома наложения корня легкого в этом случае имеет большое значение, поскольку на рентгенограмме в боковой проекции объемное образование едва заметно.
(а) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в передних отделах средостения слева определяется мягкотканное объемное образование с дольчатым контуром.
Между образованием и сосудистыми структурами средостения имеется прослойка мягких тканей. Образование расположено спереди от корня левого легкого.
(б) У той же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируются нижние отделы объемного образования.
С учетом локализации образования в передних отделах средостения слева понятно, почему на рентгенограмме на его фоне виден корень левого легкого что соответствует симптому наложения корня легкого.
(а) У мужчины 61 года без жалоб при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхних отделах левой половины грудной клетки определяется объемное образование с симптомом неполного контура, что указывает на его внелегочную локализацию.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на совмещенных изображениях в легочном (слева) и мягкотканном (справа) режимах в грудной стенке слева визуализируется липома, по плотности соответствующая жировой ткани.
Возникновение симптома неполного контура обусловлено уменьшением толщины образования к периферии и его расположением за пределами легких.
(а) У женщины 62 лет с инвазивной аденокарциномой при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется полный ателектаз верхней доли левого легкого с формированием «воздушного серпа» вдоль дуги аорты и ее нисходящего отдела.
Следует отметить наличие слева симптома Голдена, который указывает на то, что причиной ателектаза является центральная опухоль.
(б) У этой же пациентки при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции визуализируется смещение верхушечного сегмента нижней доли левого легкого вверх, характеризующегося четкой границей с дугой аорты и ее нисходящим отделом.
(а) У женщины 73 лет с одышкой, анорексией и слабостью при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяются слабо выраженный ателектаз верхней доли левого легкого и симптом «воздушного серпа».
Выявление данных признаков имеет большое значение в случае отсутствия рентгенограммы органов грудной клетки в боковой проекции.
(б) У той же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируются объемное образование в верхней доле левого легкого, прорастающее бронх и полный ателектаз верхней доли левого легкого.
К аорте прилежит пневматизированная нижняя доля левого легкого. При биопсии была выявлена неходжкинская лимфома.
(а) У мужчины 54 лет, страдающего плоскоклеточным раком легкого, при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции определяется полный ателектаз верхней доли левого легкого.
Следует отметить выпуклый контур ателектазированного легкого, что соответствует симптому Голдена. Классически описываемый в верхней доле правого легкого, этот симптом может визуализироваться и в других долях.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в верхней доле левого легкого визуализируется центральное объемное образование, вызвавшее ателектаз этой доли. Выпуклый контур опухоли и вогнутый контур ателектазированного легкого образуют характерную линию в форме буквы S.
(а) У женщины 55 лет, страдающей мелкоклеточным раком легкого, при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется смещение корня левого легкого вниз вследствие полного ателектаза нижней доли левого легкого. Выпуклый контур ателектазированного легкого соответствует симптому Голдена и указывает на наличие центральной опухоли.
(б) У этой же пациентки при рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции не визуализируется контур задних отделов левого купола диафрагмы, что соответствует симптому утраты контура и подтверждает наличие ателектаза нижней доли левого легкого.
(а) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением (мягкотканный режим) определяются мягкотканное объемное образование, облитерирующее просвет левого нижнедолевого бронха, и ателектазированная нижняя доля левого легкого.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением (легочное окно) визуализируется S-образный контур нижней доли левого легкого, образованный выпуклым контуром объемного образования и вогнутым контуром ателектазированного легкого.
Симптом Голдена был описан в рентгенографии, но применим и в КТ органов грудной клетки, причем он может выявляться не только в верхней доле правого легкого, но и в других долях.
(а) У мужчины 56 лет с метастазирующим раком грудной железы при КТ с контрастным усилением на реконструкции в коронарной плоскости (МIP-реконструкция) в обоих легких определяются множественные метастазы с симптомом ореола вследствие наличия геморрагического экссудата в окружающих очаги альвеолах.
(б) На совмещенных изображениях при нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости (слева) и на микрофотографии препарата (справа, окрашивание ГЭ) определяется частично солидный узелок мягкотканной плотности с ореолом в виде затемнения по типу «матового стекла» вследствие роста опухоли вдоль стенок альвеол.
(а) У женщины 68 лет при КТ с контрастным усилением в верхней доле левого легкого определяется узелок с дольчатым контуром, который охватывает левый верхнедолевой бронх.
(б) У той же пациентки при КТ с контрастным усилением на реконструкции в сагиттальной плоскости визуализируется левый верхнедолевой бронх, который подходит к мягкотканному узелку.
В просвете бронха виден опухолевый компонент. С учетом обнаружения симптома бронха было рекомендовано проведение бронхоскопической биопсии, при которой была выявлена типичная карциноидная опухоль.
(а) У женщины 68 лет, страдающей мелкоклеточным раком, при КТ с контрастным усилением определяются инфильтративное объемное образование в средостении, вызывающее обструкцию верхней полой вены, и множественные коллатеральные сосуды в грудной стенке и средостении.
(б) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением визуализируется интенсивное накопление контрастного вещества в IV сегменте печени, соответствующее симптому квадратной доли.
Выявление данного симптома при КТ брюшной полости требует немедленного изучения верхней полой вены с целью исключения злокачественного новообразования.
