а) Определения:
• Перелом диафиза локтевой кости + вывих головки лучевой кости
• Впервые описан Монтеджи в 1814 г.
• Изначально описывался как отдельная нозология переднего вывиха головки лучевой кости:
о В настоящее время включает любое направление вывиха
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Вывих головки лучевой кости, ассоциированный с переломом диафиза локтевой кости
• Локализация:
о Перелом локтевой кости обычно в проксимальной трети диафиза
о Может быть в любом месте между венечным отростком и средней третью диафиза
• Морфология:
о Перелом локтевой кости может быть простой или оскольчатый:
- Обычно поперечный или несколько косой
- Часто с отломком в форме бабочки
о Степень отклонения перелома локтевой кости может отличаться от степени смещения головки лучевой кости
(Слева) На передне-задней рентгенограмме локтевого сустава у семилетнего ребенка после падения определяется латеральное угловое отклонение верхушки при переломе диафиза локтевой кости. Головка лучевой кости должна находиться на линии с головкой плечевой кости во всех проекциях; в этом случае исключается повреждение Монтеджи.
(Справа) В боковой проекции у этого же пациента определяется переднее смещение головки лучевой коли относительно головки плечевой кости. При переломе проксимальной трети локтевой кости необходимо обратить особое внимание на возможные вывихи головки лучевой коли; пропущенные вывихи головки лучевой коли могут привели к плохим отдаленным результатам.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у восьмилетнего ребенка определяется перелом проксимальной трети диафиза со смещением. Головка и шейка лучевой кости деформированы, но лучеголовчатый сулав в этой проекции расположен нормально.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется переднее угловое отклонение верхушки перелома локтевой кости. Имеется перелом шейки лучевой коли с передним смещением, головка лучевой кости находится на линии с головкой мыщелка плечевой коли. Формально это не истинный перелом Монтеджи, но функционально такое повреждение соответствует ему.
(Слева) На боковой рентгенограмме у семилетнего мальчика видно незначительное заднее угловое отклонение верхушки перелома проксимальной трети локтевой кости. Расположение головки лучевой и плечевой кости нормальное в этой проекции.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента определяется латеральное смещение проксимальной трети лучевой кости относительно головки плечевой кости и угловое отклонение верхушки перелома локтевой кости. Это латерально направленное повреждение Монтеджи (3 тип Бадо).
2. Рентгенография при повреждении Монтеджи:
• Вывих головки лучевой кости:
о Обычно передний
о Может быть задний или боковой
о В некоторых случаях слабовыраженный, поэтому может остаться незамеченным:
- Любой перелом проксимальной трети диафиза локтевой кости требует тщательной оценки вывиха головки лучевой кости
- Головка лучевой кости должна находиться на линии с головкой плечевой кости во всех проекциях в случае отсутствия вывиха
• Угловой перелом локтевой кости:
о От проксимальной трети до средней трети диафиза
о Угловое смещение в такой же проекции, что и вывих головки лучевой кости
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография локтевого сустав и предплечья
• Рекомендация по протоколу:
о Отдельная серия рентгенограмм локтевого сустава и предплечья
о Несколько проекций локтевого сустава для характеристики сложного повреждения
1. Изолированный перелом диафиза локтевой кости:
• Повреждение вследствие прямого удара
• Обычно под небольшим углом
• Обычно не захватывает проксимальную треть диафиза локтевой кости
• Повреждение подлежащих мягких тканей
2. Изолированный вывих головки лучевой кости:
• Может быть врожденный
3. Передний вывих предплечья:
• Перелом локтевой кости, расположенный проксимально от венечного отростка
• Венечный отросток и диафиз локтевой кости обычно смещены кпереди
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Предплечье функционирует как кольцо:
- Крепкая межкостная мембрана связывает лучевую кость с локтевой костью
- При переломе или смещении лучевой или локтевой кости возникает как:
Перелом, так и смещение или вывих смежной кости, или
Разрыв межкостной мембраны
о Падение на выпрямленную руку при форсированной пронации:
- Возможно, составляет большинство при повреждениях 1 типа
о Падание при согнутом локтевом суставе:
- Может объяснить повреждения 2 и 3 типа
о Прямой удар в предплечье:
- Может приводить к повреждениям с раздроблением локтевой кости
• Сопутствующие патологические изменения:
о Разрыв кольцевидной связки:
- Может произойти при разрыве лучеголовчатого сустава
о Повреждение межкостной мембраны предплечья
Повреждения 1 типа встречается наиболее часто. К ключевым признакам относятся передний вывих головки лучевой кости и перелом проксимальной трети диафиза локтевой кости с передним угловым отклонением верхушки.
Повреждения 2 типа составляют 16% повреждений Монтеджи и характеризуются задним вывихом головки лучевой кости и задним угловым отклонением перелома диафиза локтевой кости.
Повреждения Монтеджи 3 типа встречаются менее часто. К ним относятся боковой вывих головки лучевой костив и боковое угловое отклонение верхушки перелома диафиза локтевой кости.
Повреждения 4 типа встречаются наименее часто, составляя 5% от всех повреждения Монтеджи. Они характеризуются переломом диафиза лучевой кости в дополнении к вывиху головки лучевой кости и перелому диафиза локтевой кости.
2. Стадирование, градации и классификация повреждения Монтеджи:
• Классификация Бадо:
о 1 тип:
- Передний вывих головки лучевой кости
- Перелом диафиза локтевой кости с передним угловым отклонением верхушки
- 65% случаев
о 2 тип:
- Задний или заднебоковой вывих головки лучевой кости
- Перелом диафиза локтевой кости с задним угловым отклонением верхушки
- 18% случаев
о 3 тип:
- Боковой или переднебоковой вывих головки лучевой кости
- Перелом проксимальной трети диафиза локтевой кости
- Дети: 5-9 лет
- 16% случаев
о 4 тип:
- Передний вывих головки лучевой кости
- Перелом диафиза локтевой кости
- Перелом проксимальной 1/3 диафиза лучевой кости
- 1-5% случаев
д) Клинические особенности:
1. Проявления повреждения Монтеджи:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость локтевого сустава и проксимальной трети предплечья
о Деформация в месте перелома локтевой кости при угловом отклонении
о Ограниченный объем движений в лучеголовчатом суставе:
- Пронация/супинация
- Сгибание/разгибание локтевого сустава
• Другие признаки/симптомы:
о Парез заднего межкостного нерва:
- Может возникнуть позднее в случае, если головка лучевой кости не вправлена
- Наиболее часто при повреждении Бадо 2 типа
- Симптомы пареза заднего межкостного нерва:
Боль при сопротивлении супинации предплечья и часто при сопротивлении пронации
Активная супинация из положения пронации вместе со сгибанием запястья может воспроизвести симптомы:
У большинства отмечается боль при сопротивлении разгибанию разогнутого среднего пальца
- На МРТ отек супинатора, проксимальных разгибателей в случае длительного течения
2. Демография:
• Возраст:
о Взрослые >> дети
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 1-2% от переломов предплечья
3. Течение и прогноз:
• Парез заднего межкостного нерва или лучевого нерва:
о Обычно исчезает спонтанно при своевременном вправлении головки лучевой кости
• Несрастание перелома локтевой кости
• Лучеплечевой анкилоз
• Лучелоктевой синостоз
• Рецидивирующий вывих головки лучевой кости
• Гетеротопная оссификация
4. Лечение:
• В большинстве случаев у взрослых требуется открытое вправление и внутренняя фиксация:
о Фиксация перелома локтевой кости пластиной и шурупом
о Можно попытаться выполнить закрытое вправление головки лучевой кости:
- Гипсовая лонгета в положении сгибания под 90° и супинации
• У детей обычно достаточно закрытого вправления с предплечьем в положении супинации
• Плохой исход в случае, когда вывих головки лучевой кости пропущен и лечение не проводилось
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Передний перелом/вывих предплечья:
о Перелом локтевой кости будет расположен проксимальнее венечного отростка
2. Советы по интерпретации изображений:
• Разрыв лучеголовчатой линии:
о Линия, проведенная через центр диафиза и головки лучевой кости, должна пересекать головку мыщелка плечевой кости
о Сохраняется в любой проекции
о Тщательно ищут вывих головки лучевой кости в случае любого перелом проксимальной трети локтевой кости
• Вывих головки лучевой кости происходит в направлении углового отклонения перелома локтевой кости
• Может потребоваться захватить среднюю треть диафиза локтевой кости, чтобы увидеть перелом локтевой кости
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают направление вывиха головки лучевой кости
• Описывают локализацию перелома локтевой кости
• Описывают направление углового отклонения перелома локтевой кости
ж) Список использованной литературы:
1. Goyal T et al: Neglected Monteggia fracture dislocations in children: a systematic review. J Pediatr Orthop B. 24(3): 191-199, 2015
2. Ramski DE et al: Pediatric monteggia fractures: a multicenter examination of treatment strategy and early clinical and radiographic results. J Pediatr Orthop. 35(2):115-20, 2015
3. Chagou A et al: The Monteggia fracture: series of 20 cases. Pan Afr Med J. 19:51,2014
4. Rehim SA et al: Monteggia fracture dislocations: a historical review. J Hand Surg Am. 39(7):1384-94, 2014
