МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава

а) Определения:
• Внутрисуставной перелом через медиальный мыщелок плечевой кости → дистальная суставная поверхность или ростковая пластинка:
о Кроме переломов, захватывающих только внесуставную часть мыщелка
о Кроме переломов, захватывающих оба мыщелка

б) Визуализация:


1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Прямая линия перелома, проходящая через медиальный мыщелок плечевой кости → локтевой сустав
• Локализация:
о Медиальный мыщелок дистального эпиметафиза плечевой кости
• Размер:
о Могут образоваться отломки от малого до большого размера
о Мелкие отломки, исходящие из внесуставного надмыщелка, относятся к другому повреждению
• Морфология:
о Как правило, косой/неравномерный по ориентации
о Переходит на суставную поверхность дистального эпиметафиза плечевой кости:
- Медиальнее латерального блокового гребня
- Латеральнее латерального блокового гребня
- Дети: линия перелома проходит через эпифизарный хрящ дистального эпиметафиза плечевой кости (повреждение Салтера-Харриса IV типа):
В некоторых случаях эпифиз не захватывается (Салтера-Харриса I)

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава
(Слева) На передне-задней рентгенограмме перелома медиального мыщелка у годовалого ребенка визуализируется линия перелома, идущая к латеральной суставной поверхности плечевой кости. Место перехода на суставную поверхность у маленького ребенка невозможно увидеть только при МРТ или УЗИ. Это повреждение Милча II.
(Справа) У девушки 29 лет с ювенильным идиопатическим артритом в передне-задней проекции определяется перелом медиального мыщелка, переходящий на суставную поверхность. Массивные эрозии и деформации у пациентки связаны с длительным артритом.

2. Рентгенография при переломе медиального мыщелка локтевого сустава:
• Взрослые:
о Прямая линия перелома, проходящая через медиальный мыщелок плечевой кости
о Лучшая визуализация в передне-задней проекции
о Острая травма → положительный симптом жировой подушки
• Дети:
о Часто виден только мелкий отломок кости, отделенный от медиального мыщелка плечевой кости проксимальнее ростковой зоны
о Величина отломка на рентгенограмме может быть << истинного размера повреждения:
- Переход линии перелома через хрящевой эпифиз не очевиден на рентгенограммах
о Острая травма → положительный симптом жировой подушки

3. КТ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава:
• Более информативна у взрослых, чем у детей
• Косая линия просветления, идущая от суставной поверхности дистального эпиметафиза плечевой кости → медиальный мыщелок плечевой кости
• Захват латеральной стенки блока является важным признаком при определении стабильного локтевого сустава:
о Медиальнее латерального блокового гребня→ стабильный
о Латеральнее латерального блокового гребня → нестабильный

4. МРТ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава:
• Линия перелома в латеральном мыщелке плечевой кости: ↓ сигнал на всех МР частотах
• Окружающий костный мозг характеризуется ↓ сигналом на Т1ВИ и ↑ сигналом на Т2ВИ
• МРТ имеет решающее значение при определении размера повреждения у детей с неоссифицированным дистальным эпифизом плечевой кости:
о Не следует недооценивать истинный размер повреждения, исходя из величины костного отломка на рентгенограммах
о Определяет поражение ростковой зоны

5. УЗИ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава:
• Кроме того, может использоваться для оценки степени повреждения эпифиза у детей

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Острая травма: рентгенография:
- Три проекции
о КТ: величина перелома, отношение и положение различных отломков у взрослых
о МПРТ: величина повреждения через неоссифицированный дистальный эпифиз плечевой кости у детей
• Рекомендации по протоколу:
о Начинают со стандартных рентгенограмм локтевого сустава:
- Передне-задняя и боковая проекции являются обязательными
- Косая проекция полезна при переломах без смещения
о КТ:
- Наиболее полезна у детей
- Полезна для характеристики:
Точных плоскостей перелома
Локализации перелома относительно латерального блокового гребня
Отклонения суставной поверхности
Смещения отломков
Ротации отломков
- Необходимы тонкие срезы в истинной осевой плоскости
- Реформатирование в истинной сагиттальной и истинной фронтальных плоскостях
о МРТ:
- Наиболее информативна у детей
- На фронтальных и сагиттальных Т2-взвешенных изображениях с жироподавлением лучше видны плоскости сложного перелома:
Захват латерального блокового края
- ↑ Т2 сигнал в ростковой зоне указывает на повреждение Салтера-Харриса
- Переход перелома на или через дистальный суставной хрящ
- Как правило, дает более полную картину для хирургов, чем УЗИ; УЗИ используют при невозможности выполнения МРТ

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава
(Слева) Фронтальная КТ с реформатированием у этой же пациентки помогает лучше оценить суставную поверхность. Перелом медиального мыщелка переходит на сустав латеральнее латерального блокового гребня, что относит его к повреждению Милча II типа, подразумевающее нестабильность. Кроме этого, при КТ была детально визуализирована деформация сустава.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у мужчины 60 лет с хронической болью в локтевом суставе можно видеть хроническое несрастание перелома медиального мыщелка. В локтевом суставе имеются легкие дегенеративные изменения.

в) Дифференциальная диагностика перелома медиального мыщелка локтевого сустава:

1. Межмыщелковый перелом:
• Линия перелома обычно проходит между мыщелками и переходит на диафиз плечевой кости в виде буквы Y или Т
• Чаще у взрослых

2. Двухмыщелковый перелом:
• Обычно в виде буквы Y, которая разделяет оба мыщелка от диафиза плечевой кости
• Чаще у взрослых

3. Чрезмыщелковый перелом локтевого сустава:
• Поперечный перелом обеих мыщелков плечевой кости с сохранением суставной поверхности
• Чаще у детей раннего возраста

4. Вывих предплечья:
• Отсутствие сопоставления эпифизов локтеплечевого и лучеголовчатого суставов
• Может быть сочетаться с другими переломами

5. Механизм вальгусного давления/локтевой сустав игрока малой лиги:
• Внесуставное повреждение вследствие вальгусного давления
• Отломок может быть очень маленьким
• Захватывает медиальный надмыщелок, а не мыщелок

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ у этого же пациента визуализируется отломок медиального мыщелка под кортикальным слоем, связанный с передним пучком локтевой коллатеральной связки.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента определяется отек костного мозга в отломке или в прилежащем нативном медиальном мыщелке. В суставе незначительное количество жидкости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Может возникать в результате падения на вытянутую руку с вальгусным положением локтевого сустава
о Падение на локтевой отросток, когда локтевой отросток вклинивается в медиальный мыщелок
о Отрыв мыщелка вследствие сильного сокращения сгибателя и пронатора (нечастый)

2. Стадирование, градации и классификация перелома медиального мыщелка локтевого сустава:
• Классификация Милча:
о Прогнозируется стабильность локтевого сустава на основании повреждения латерального блокового гребня
о Милч I:
- Перелом переходит на локтевой сустав медиально от латерального блокового гребня
- Срединно-боковая стабильность локтевого сустава сохраняется
- IV тип Салтера-Харриса
- Более частый тип, чем Милч II
о Милч II:
- Перелом переходит на локтевой сустав у или латерально от латерального блокового гребня
- Срединно-боковая нестабильность локтевого сустава
- II или IV тип Салтера-Харриса
- Менее частый, чем Милч I
• Классификация Кифойла:
о На основании смещения отломков медиального мыщелка
о I тип:
- Перелом без смещения через метафиз медиального мыщелка вниз на зону роста
- Повреждения Салтера-Харриса II типа
- Не захватывает дистальный эпифиз плечевой кости или переходит на локтевой сустав
о II тип:
- Перелом без смещения через метафиз и эпифиз медиального мыщелка
- Повреждения Салтера-Харриса IV типа
- Переходит на локтевой сустав
о III тип:
- Смещение отломка перелома
- Кроме того, отломок может быть ротирован

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость около локтевого сустава, в частности, в области медиального мыщелка плечевой кости

2. Демография:
• Возраст:
о Пиковая частота: 7-14 лет
о Может встречаться у взрослых
• Эпидемиология:
о Редкий <1% переломов локтевого сустава у детей

3. Течение и прогноз:
• Без лечения → остаточная боль и, вероятно, деформация:
о Особенно, повреждение Милча II
• Осложнения:
о Остеоартрит
о Варусная деформация локтевого сустава
о Замедленное срастание
о Несрастание
о Избыточный рост медиального мыщелка

4. Лечение:
• Зависит от смещения перелома:
о Переломы без смещения → консервативное лечение:
- Закрытая гипсовая лонгета
- КТ для оценки расположения отломка в гипсовой лонгете
о Переломы со смещением (Кифойла III) необходимо репонировать:
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация
- Точная репозиция отломка имеет большое значение для достижения хорошего исхода

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Повреждение суставного хряща у детей:
о Салтера-Харриса IV
• Повреждение латерального блокового гребня, чтобы отличить стабильное повреждение от нестабильного:
о Перелом медиально гребня — обычно более стабильное повреждение
о Перелом латерально гребня — обычно нестабильное повреждение

2. Советы по интерпретации изображений:
• У детей раннего возраста рентгенограмма может быть неинформативной:
о Истинное повреждение может захватывать суставной хрящ, которое хорошо визуализируется только при МРТ
• Классификация Милча зависит от локализации перелома:
о Медиально от латерального блокового гребня → стабильный локтевой сустав
о Латерально от медиального блокового гребня → нестабильный локтевой сустав

3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо описать наличие или отсутствие повреждения латерального блокового гребня
• Степень смещения и ротация дистального отломка
• Тип перелома Салтера-Харриса (II в сравнении с IV)

ж) Список использованной литературы:
1. Lynsky ML et al: When is a medial epicondyle fracture a medial condyle fracture? Am J Orthop (Belle Mead NJ). 41 (1 ):24-8, 2012
2. Edmonds EW: How displaced are "nondisplaced" fractures of the medial humeral epicondyle in children? Results of a three-dimensional computed tomography analysis. J Bone Joint Surg Am. 92(17):2785-91,2010
3. Louahem DM et al: Displaced medial epicondyle fractures of the humerus: surgical treatment and results. A report of 139 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 130(5):649-55, 2010
4. Leet Al et al: Medial condyle fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop. 22(1 ):2-7, 2002
5. Nagi ON et al: Fractures of the medial humeral condyle in adults. Singapore Med J. 41 (7):347-51,2000
6. Papavasiliou V et al: Fractures of the medial condyle of the humerus in childhood. J Pediatr Orthop. 7(4):421-3,1987
7. Bensahel H etal: Fractures of the medial condyle of the humerus in children. J Pediatr Orthop. 6(4):430-3,1986
8. Kilfoyle RM: Fractures of the medial condyle and epicondyle of the elbow in children. Clin Orthop Relat Res. 41:43-50, 1965

- Также рекомендуем "Признаки перелома головки мыщелка плечевой кости"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.