Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава
а) Определения:
• Внутрисуставной перелом через медиальный мыщелок плечевой кости → дистальная суставная поверхность или ростковая пластинка:
о Кроме переломов, захватывающих только внесуставную часть мыщелка
о Кроме переломов, захватывающих оба мыщелка
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Прямая линия перелома, проходящая через медиальный мыщелок плечевой кости → локтевой сустав
• Локализация:
о Медиальный мыщелок дистального эпиметафиза плечевой кости
• Размер:
о Могут образоваться отломки от малого до большого размера
о Мелкие отломки, исходящие из внесуставного надмыщелка, относятся к другому повреждению
• Морфология:
о Как правило, косой/неравномерный по ориентации
о Переходит на суставную поверхность дистального эпиметафиза плечевой кости:
- Медиальнее латерального блокового гребня
- Латеральнее латерального блокового гребня
- Дети: линия перелома проходит через эпифизарный хрящ дистального эпиметафиза плечевой кости (повреждение Салтера-Харриса IV типа):
В некоторых случаях эпифиз не захватывается (Салтера-Харриса I)
(Слева) На передне-задней рентгенограмме перелома медиального мыщелка у годовалого ребенка визуализируется линия перелома, идущая к латеральной суставной поверхности плечевой кости. Место перехода на суставную поверхность у маленького ребенка невозможно увидеть только при МРТ или УЗИ. Это повреждение Милча II.
(Справа) У девушки 29 лет с ювенильным идиопатическим артритом в передне-задней проекции определяется перелом медиального мыщелка, переходящий на суставную поверхность. Массивные эрозии и деформации у пациентки связаны с длительным артритом.
2. Рентгенография при переломе медиального мыщелка локтевого сустава:
• Взрослые:
о Прямая линия перелома, проходящая через медиальный мыщелок плечевой кости
о Лучшая визуализация в передне-задней проекции
о Острая травма → положительный симптом жировой подушки
• Дети:
о Часто виден только мелкий отломок кости, отделенный от медиального мыщелка плечевой кости проксимальнее ростковой зоны
о Величина отломка на рентгенограмме может быть << истинного размера повреждения:
- Переход линии перелома через хрящевой эпифиз не очевиден на рентгенограммах
о Острая травма → положительный симптом жировой подушки
3. КТ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава:
• Более информативна у взрослых, чем у детей
• Косая линия просветления, идущая от суставной поверхности дистального эпиметафиза плечевой кости → медиальный мыщелок плечевой кости
• Захват латеральной стенки блока является важным признаком при определении стабильного локтевого сустава:
о Медиальнее латерального блокового гребня→ стабильный
о Латеральнее латерального блокового гребня → нестабильный
4. МРТ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава:
• Линия перелома в латеральном мыщелке плечевой кости: ↓ сигнал на всех МР частотах
• Окружающий костный мозг характеризуется ↓ сигналом на Т1ВИ и ↑ сигналом на Т2ВИ
• МРТ имеет решающее значение при определении размера повреждения у детей с неоссифицированным дистальным эпифизом плечевой кости:
о Не следует недооценивать истинный размер повреждения, исходя из величины костного отломка на рентгенограммах
о Определяет поражение ростковой зоны
5. УЗИ при переломе медиального мыщелка локтевого сустава:
• Кроме того, может использоваться для оценки степени повреждения эпифиза у детей
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Острая травма: рентгенография:
- Три проекции
о КТ: величина перелома, отношение и положение различных отломков у взрослых
о МПРТ: величина повреждения через неоссифицированный дистальный эпифиз плечевой кости у детей
• Рекомендации по протоколу:
о Начинают со стандартных рентгенограмм локтевого сустава:
- Передне-задняя и боковая проекции являются обязательными
- Косая проекция полезна при переломах без смещения
о КТ:
- Наиболее полезна у детей
- Полезна для характеристики:
Точных плоскостей перелома
Локализации перелома относительно латерального блокового гребня
Отклонения суставной поверхности
Смещения отломков
Ротации отломков
- Необходимы тонкие срезы в истинной осевой плоскости
- Реформатирование в истинной сагиттальной и истинной фронтальных плоскостях
о МРТ:
- Наиболее информативна у детей
- На фронтальных и сагиттальных Т2-взвешенных изображениях с жироподавлением лучше видны плоскости сложного перелома:
Захват латерального блокового края
- ↑ Т2 сигнал в ростковой зоне указывает на повреждение Салтера-Харриса
- Переход перелома на или через дистальный суставной хрящ
- Как правило, дает более полную картину для хирургов, чем УЗИ; УЗИ используют при невозможности выполнения МРТ
(Слева) Фронтальная КТ с реформатированием у этой же пациентки помогает лучше оценить суставную поверхность. Перелом медиального мыщелка переходит на сустав латеральнее латерального блокового гребня, что относит его к повреждению Милча II типа, подразумевающее нестабильность. Кроме этого, при КТ была детально визуализирована деформация сустава.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у мужчины 60 лет с хронической болью в локтевом суставе можно видеть хроническое несрастание перелома медиального мыщелка. В локтевом суставе имеются легкие дегенеративные изменения.
1. Межмыщелковый перелом:
• Линия перелома обычно проходит между мыщелками и переходит на диафиз плечевой кости в виде буквы Y или Т
• Чаще у взрослых
2. Двухмыщелковый перелом:
• Обычно в виде буквы Y, которая разделяет оба мыщелка от диафиза плечевой кости
• Чаще у взрослых
3. Чрезмыщелковый перелом локтевого сустава:
• Поперечный перелом обеих мыщелков плечевой кости с сохранением суставной поверхности
• Чаще у детей раннего возраста
4. Вывих предплечья:
• Отсутствие сопоставления эпифизов локтеплечевого и лучеголовчатого суставов
• Может быть сочетаться с другими переломами
5. Механизм вальгусного давления/локтевой сустав игрока малой лиги:
• Внесуставное повреждение вследствие вальгусного давления
• Отломок может быть очень маленьким
• Захватывает медиальный надмыщелок, а не мыщелок
(Слева) На фронтальной МРТ Т1ВИ у этого же пациента визуализируется отломок медиального мыщелка под кортикальным слоем, связанный с передним пучком локтевой коллатеральной связки.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента определяется отек костного мозга в отломке или в прилежащем нативном медиальном мыщелке. В суставе незначительное количество жидкости.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Может возникать в результате падения на вытянутую руку с вальгусным положением локтевого сустава
о Падение на локтевой отросток, когда локтевой отросток вклинивается в медиальный мыщелок
о Отрыв мыщелка вследствие сильного сокращения сгибателя и пронатора (нечастый)
2. Стадирование, градации и классификация перелома медиального мыщелка локтевого сустава:
• Классификация Милча:
о Прогнозируется стабильность локтевого сустава на основании повреждения латерального блокового гребня
о Милч I:
- Перелом переходит на локтевой сустав медиально от латерального блокового гребня
- Срединно-боковая стабильность локтевого сустава сохраняется
- IV тип Салтера-Харриса
- Более частый тип, чем Милч II
о Милч II:
- Перелом переходит на локтевой сустав у или латерально от латерального блокового гребня
- Срединно-боковая нестабильность локтевого сустава
- II или IV тип Салтера-Харриса
- Менее частый, чем Милч I
• Классификация Кифойла:
о На основании смещения отломков медиального мыщелка
о I тип:
- Перелом без смещения через метафиз медиального мыщелка вниз на зону роста
- Повреждения Салтера-Харриса II типа
- Не захватывает дистальный эпифиз плечевой кости или переходит на локтевой сустав
о II тип:
- Перелом без смещения через метафиз и эпифиз медиального мыщелка
- Повреждения Салтера-Харриса IV типа
- Переходит на локтевой сустав
о III тип:
- Смещение отломка перелома
- Кроме того, отломок может быть ротирован
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость около локтевого сустава, в частности, в области медиального мыщелка плечевой кости
2. Демография:
• Возраст:
о Пиковая частота: 7-14 лет
о Может встречаться у взрослых
• Эпидемиология:
о Редкий <1% переломов локтевого сустава у детей
3. Течение и прогноз:
• Без лечения → остаточная боль и, вероятно, деформация:
о Особенно, повреждение Милча II
• Осложнения:
о Остеоартрит
о Варусная деформация локтевого сустава
о Замедленное срастание
о Несрастание
о Избыточный рост медиального мыщелка
4. Лечение:
• Зависит от смещения перелома:
о Переломы без смещения → консервативное лечение:
- Закрытая гипсовая лонгета
- КТ для оценки расположения отломка в гипсовой лонгете
о Переломы со смещением (Кифойла III) необходимо репонировать:
- Открытая репозиция и внутренняя фиксация
- Точная репозиция отломка имеет большое значение для достижения хорошего исхода
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Повреждение суставного хряща у детей:
о Салтера-Харриса IV
• Повреждение латерального блокового гребня, чтобы отличить стабильное повреждение от нестабильного:
о Перелом медиально гребня — обычно более стабильное повреждение
о Перелом латерально гребня — обычно нестабильное повреждение
2. Советы по интерпретации изображений:
• У детей раннего возраста рентгенограмма может быть неинформативной:
о Истинное повреждение может захватывать суставной хрящ, которое хорошо визуализируется только при МРТ
• Классификация Милча зависит от локализации перелома:
о Медиально от латерального блокового гребня → стабильный локтевой сустав
о Латерально от медиального блокового гребня → нестабильный локтевой сустав
3. Рекомендации по отчетности:
• Необходимо описать наличие или отсутствие повреждения латерального блокового гребня
• Степень смещения и ротация дистального отломка
• Тип перелома Салтера-Харриса (II в сравнении с IV)
ж) Список использованной литературы:
1. Lynsky ML et al: When is a medial epicondyle fracture a medial condyle fracture? Am J Orthop (Belle Mead NJ). 41 (1 ):24-8, 2012
2. Edmonds EW: How displaced are "nondisplaced" fractures of the medial humeral epicondyle in children? Results of a three-dimensional computed tomography analysis. J Bone Joint Surg Am. 92(17):2785-91,2010
3. Louahem DM et al: Displaced medial epicondyle fractures of the humerus: surgical treatment and results. A report of 139 cases. Arch Orthop Trauma Surg. 130(5):649-55, 2010
4. Leet Al et al: Medial condyle fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop. 22(1 ):2-7, 2002
5. Nagi ON et al: Fractures of the medial humeral condyle in adults. Singapore Med J. 41 (7):347-51,2000
6. Papavasiliou V et al: Fractures of the medial condyle of the humerus in childhood. J Pediatr Orthop. 7(4):421-3,1987
7. Bensahel H etal: Fractures of the medial condyle of the humerus in children. J Pediatr Orthop. 6(4):430-3,1986
8. Kilfoyle RM: Fractures of the medial condyle and epicondyle of the elbow in children. Clin Orthop Relat Res. 41:43-50, 1965
