МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Перелом головки мыщелка плечевой кости:
о Головка мыщелка плечевой кости: оригинальное анатомическое название головки мыщелка плечевой кости
• Костно-хрящевой перелом:
о Термин для острых травм
о Более тонкий отломок суставного хряща и субхондральной кости
• Рассекающий остеохондрит:
о Хроническая повторная травма в результате вальгусного действия
о Юные спортсмены-метатели и акробаты
о Данные соответствуют острому костно-хрящевому перелому
• Болезнь Паннера:
о Неопределенная этиология: нарушенный рост хряща в сравнении с травматическим повреждением
о Дети раннего возраста
о Рентгенологическая неровность центра роста всей головки мыщелка плечевой кости
о Обычно ремоделируется к зрелому возрасту
• Перелом Хана-Штейнталя
• Перелом Кохера-Лоренца
• Перелом Броберга-Морри
• Перелом МакКи
• Повреждение Осборна-Коттерилла

2. Определения:
• Перелом ограничен суставной поверхностью латерального мыщелка плечевой кости
• Может быть костный, костно-хрящевой или чисто хрящевой

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Смещенный и ротированный полукруглый отломок кпереди от дистального эпиметафиза плечевой кости на боковой рентгенограмме
• Локализация:
о Суставная поверхность латерального мыщелка плечевой кости (головки мыщелка плечевой кости)
• Размер:
о Величина отломка может быть разной:
- 1 тип: большой ротированный костный отломок
- 2 тип: костно-хрящевой отломок может быть очень маленьким
- 3 или 4 тип: множество отломков
- Повреждение, вызванное вальгусным давлением, может быть чисто хрящевым
• Морфология:
о Описаны различные типы:
- Большой отломок отделен фронтальным переломом
- Более тонкий костно-хрящевой смещенный отломок
- Многооскольчатый
- Локальный хрящевой или костно-хрящевой вдавленный отломок:
Обычно передний
Задний при травме в результате переразгибания

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у пациента с ротированным переломом головки I типа определяется передне-задняя ротация суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости. Данные в передне-задней проекции могут быть весьма скудными; часто единственной находкой является слабовыраженный контур нормальной суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этою же пациента определяется передне-задняя ротация на 90° суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости. Обратите внимание на приподнятые околосуставные жировые подушки, указывающие на гемартроз в результате острой травмы.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости
(Слева) На сагиттальной 2D КТ с реформатированием определяется оскольчатый перелом головки мыщелка плечевой кости со смещением. Основной отломок часто смещается кпереди и может быть сильно ротирован. Кроме того, имеется перелом венечною и локтевого отростков.
(Справа) На поверхностной 3D КГ у этою же пациента определяется оскольчатый перелом юловки мыщелка плечевой кости. Это 3 тип повреждения согласно как стандартной классификации (перелом Броберг-Моррея), так и системе Брайена и Моррея.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости
(Слева) На боковой рентгенограмме видна вертикальная линия перелома в дистальном эпиметафизе плечевой кости. Ее точную локализацию определить сложно. В передне-задней проекции (не показано) перелом не был виден. Оценка жировых подушек указывает на гемартроз.
(Справа) На осевой КТ у этого же пациента определяется фронтально ориентированный перелом юловки мыщелка плечевой кости, переходящий медиально на блок. По классификации Брайена и Моррея переход перелома на блок соответствует 4 типу повреждения.

2. Рентгенография при переломе головки мыщелка плечевой кости:
• В передне-задней проекции часто отсутствуют изменения
• В боковой проекции → ротированный и смещенный костный отломок
• Положительный симптом жировой подушки, указывающий на выпот
• ± внутрисуставные отломки

3. КТ при переломе головки мыщелка плечевой кости:
• Линия перелома при 1 типе повреждения во фронтальной плоскости
• Перелом может переходить на латеральный край блока
• Костно-хрящевые повреждения хорошо видны
• Чисто хрящевые повреждения не видны:
о КТ-артрография дает лучшую визуализацию
• Внутрисуставные отломки/тела
• Суставной выпот

4. МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости:
• Травму хряща можно увидеть только на Т2ВИ
• Отек костного мозга на Т1ВИ и FS Т2ВИ
• Суставной выпот
• Внутрисуставные тела:
о Обычно в локтевой ямке
о В некоторых случаях в венечной ямке
• Возможно, медиальная дистракционная травма:
о Локтевая коллатеральная связка:
- Разрыв
- Отек
о Сухожилие сгибателя/пронатора:
- Разрыв
- Отек

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Боковая рентгенограмма при травме 1 типа
о МРТ при травме по типу вальгусного давления:
- Часто включает мелкий отломок (и)
- В некоторых случаях чисто хрящевое повреждение
• Рекомендация по протоколу:
о МРТ:
- Сагиттальная Т1 ВИ и Т2ВИ лучше при определении:
Плоскости перелома
Величины отломка и локализации
Состояния суставного хряща
- Фронтальная Т2ВИ лучше при определении:
Целостности локтевой коллатеральной связки
Состояния комплекса сухожилий сгибателя-пронатора
- Осевая Т2ВИ лучше при определении:
Локализации свободных тел
Состояния комплекса сухожилий сгибателя-пронатора

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется перелом головки лучевой кости с небольшим смещением у пациента со 2 типом перелома головки. Головка имеет нормальный вид.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента виден отломок криволинейного коано-хрящевого перелома, исходящего из суаавной поверхноаи головки мыщелка плечевой коаи. Перелом не виден в передне-задней проекции в связи с тем, что он расположен во фронтальной плоскоаи. Обратите внимание на околосуаавные жировые подушки, указывающие на гемартроз.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется заднебоковой вывих предплечья. Обратите внимание на ротированный и смещенный латерально отломок головки мыщелка плечевой кости, находящийся в одной оси с головкой лучевой коаи. У этого пациента подтвердился оскольчатый перелом (3 тип) головки мыщелка плечевой коаи в сочетании с вывихом предплечья.
(Справа) На осевой КТ через локтелучевой сустав у этого же пациента определяется значительное латеральное смещение оскольчатого перелома головки мыщелка плечевой кости относительнолатерального мыщелка. Видны локтевой и венечный отростки.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости
(Слева) На передне-задней рентгенограмме локтевого сустава у юноши-питчера 14 лет с болью по латеральному краю локтевого суаава определяется чечевицеобразное просветление в головке мыщелка плечевой кости с незначительным окружающим склерозом, указывающим на рассекающий оаеохондрит. У подроаков с болью в локтевом суааве всегда следует искать именно такие патологические изменения.
(Справа) На сагиттальной МР артрограмме Т1 FS у этого же пациента виден контраст, проникающий под неаабильный, слегка смещенный отломок рассекающего оаеохондрита.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Псевдодефект головки плечевой кости:
• Нормальная вырезка в задней латеральной поверхности головки мыщелка плечевой кости
• Лучше видно на сагиттальных изображениях
• Не ассоциирован с отеком костного мозга или клиническими симптомами

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Острый травматический тип:
- Травма при согнутом локтевом суставе → передний перелом
- Травма при разогнутом локтевом суставе → задний перелом
- 1 тип (тип Хан-Штайнтала):
Сдвигающая сила через головку мыщелка плечевой кости
Вследствие давления на головку лучевой кости
- 2 тип (тип Кохлера-Лоренца):
Вальгусное давление на лучеголовчатый сустав
о Повторный травматический тип:
- Механизм травмы в виде вальгусного давления
- Спортсмены, бросающие над головой
- Травма может быть получена при переразгибании:
Задний перелом
Спортивная гимнастика
Волейбол
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом головки лучевой кости
о Повреждение с локтевой стороны:
- Разрыв локтевой коллатеральной связки
- Травма сухожилия флексора-пронатора
о Внутрисуставные тела

2. Стадирование, градации и классификация перелома головки мыщелка плечевой кости:
• Стандартная система:
о 1 тип: перелом Хана-Штейнталя:
- Фронтальная плоскость перелома
- Большой костный отломок
- Обычно включает часть блоковой губы
- Отломок смещен кпереди в венечную ямку и ротирован
о 2 тип: перелома Кохера-Лоренца:
- Более тонкий отломок
- Редко полностью хрящевой
- Смещение отломка кзади
3 тип: перелом Броберга-Моррея:
- Оскольчатый перелом
о 4 тип: перелом МакКи:
- Оскольчатый перелом, переходящий на блок
• Система Брайена и Моррея:
о 1 тип: полный костно-хрящевой перелом
о 2 тип: поверхностный костно-хрящевой отломок
о 3 тип: оскольчатый перелом
о 4 тип: фронтальный перелом по типу трещины, захватывающий головку мыщелка плечевой кости и часть блока
• Повреждение Осборна-Коттерилла: вдавленный перелом у заднелатерального угла головки мыщелка плечевой кости:
о Связано с ротационной нестабильностью локтевого сустава
• Болезнь Паннера:
о Встречается у детей младшего возраста (5-10 лет)
о ± остаточная деформация

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у питчера 12 лет определяется острая травма хряща головки мыщелка плечевой кости с суставным выпотом и хрящевым отломком в локтевой ямке. На этой томограмме хорошо виден дефект хряща передней суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости. Обратите внимание на суставной выпот.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ у этого же пациента визуализируется нелинейный хрящевой отломок в локтевой ямке, окруженный суставной жидкостью. Отломок, вероятно, ограничивает объем движений.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости
(Слева) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у питчера 14 лет виден рассекающий остеохондрит в передней части головки мыщелка плечевой кости. Жидкость под отломком указывает на нестабильность. Киста указывает на хронический процесс.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента под отломком в видна жидкость, что подтверждает нестабильность.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки мыщелка плечевой кости
(Слева) Фронтальная МРТ Т2ВИ FS, локтевой сустав волейболиста 21 года после травмы в положении переразгибания. Субхондральный отек костного мозга в головке мыщелка плечевой кости и хрящевой дефект неправильной формы расположены более сзади, чем обычно при травме в результате бросания.
(Справа) На сагиттальной МРТ PDBИ FS у этого же пациента видно заднее расположение травмы головки мыщелка плечевой кости. Задний ушиб или перелом головки мыщелка плечевой кости является характерным при травме с механизмом переразгибания.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и припухлость по латеральному краю локтевого сустава о Ограниченные движения вследствие внутрисуставного отломка
• Другие признаки/симптомы:
о Боль по медиальному краю локтевого сустава, если ассоциирован с повреждением локтевой коллатеральной связки

2. Демография:
• Пол:
о 1 тип: М < Ж:
- Вероятно, вследствие ↑ несущего угла локтевого сустава (у женщин)
о Костно-хрящевые повреждения: М>Ж:
- Травмы при метании спортивных снарядов над головой
• Эпидемиология:
о Переломы 1 типа составляет <1% от переломов локтевого сустава
о Травмы при вальгусном давлении:
- Спортсмены-метатели спортивных снарядов:
Травма встречается при вальгусном положении и сгибании локтевого сустава
Дефект находится обычно в передней части головки плечевой кости
- Гимнасты:
Травма встречается при вальгусном положении и разгибании локтевого сустава
Дефект находится обычно в задней части головки плечевой кости

3. Течение и прогноз:
• Острый перелом без лечения → нарушение функции с ограниченным объемом движений и ранним артритом
• Рассекающий остеохондрит без лечения → обычно прогрессирует до нестабильности
• Болезнь Паннера без лечения/консервативное лечение → обычно полное выздоровление

4. Лечение:
• Большие отломки обычно вправляют оперативно с фиксацией спицами или шурупами
• Меньшие отломки можно просто удалить

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Перелом лучевого нерва
• Сопутствующая травма медиальных структур как часть травмы при вальгусном сдавлении:
о Травма локтевой коллатеральной связки
о Травма сухожилия сгибателя-разгибателя
• Наличие внутрисуставных тел

2. Рекомендации по интерпретации изображений:
• Перелом может быть плохо виден на передне-задней рентгенограмме
• Изучают боковую рентгенограмму на предмет ротированной или отсутствующей суставной поверхности головки мыщелка плечевой кости
• Могут отсутствовать малые костно-хрящевые или чисто хрящевые повреждения на всей рентгенограмме

3. Рекомендации по отчетности:
• Тщательно ищут внутрисуставные антитела
• Описывают величину и локализацию суставного поверхностного дефекта
• Описывают любое сопутствующее повреждение медиального отдела половины дистального эпиметафиза плечевой кости

ж) Список использованной литературы:
1. Suko J et al: Capitellar fractures in children. OrtopTraumatol Rehabil. 16(6):573-9,2014
2. Bancroft LW et al: Osteochondral lesions of the elbow, Semin Musculoskelet Radiol. 17(5):446-54, 2013
3. Bilsel Ket al: Coronal plane fractures of the distal humerus involving the capitellum and trochlea treated with open reduction internal fixation. Arch Orthop Trauma Surg. 133(6):797-804, 2013
4. Davis KW etal: Upper extremity injuries in young athletes. Semin Musculoskelet Radiol. 16(4):269-79, 2012
5. Jans LB etal: MR imaging findings and MR criteria for instability in osteochondritis dissecans of the elbow in children. EurJ Radiol. 81 (6): 1306-10, 2012
6. Smith MV et al: Surgical treatment for osteochondritis dissecans of the capitellum. Sports Health. 4(5):425-32, 2012
7. Baker CL 3rd etal: Osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med. 38(9): 1917-28, 2010
8. Davis KW: Imaging pediatric sports injuries: upper extremity. Radiol Clin North Am. 48(6):1199-211,2010
9. Cheung EV: Fractures of the capitellum. Hand Clin. 23(4):481-6, vii, 2007
10. Kijowski R, De Smet AA. MRI findings of osteochondritis dissecans of the capitellum with surgical correlation. Am J Roentgenol. 185:1453-9, 2005
11. Rosenberg ZS et al: Pseudodefect of the capitellum: potential MR imaging pit-fall. Radiology. 191 (3):821 -3, 1994

- Также рекомендуем "Признаки вывиха предплечья"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.