2. Определения:
• Локтевая кость вывихнута относительно плечевой кости:
о Вывих локтевой кости обычно ассоциирован с вывихом луче-головчатого сустава
о Изолированный вывих локтевой кости -необычная патология
• Изолированный вывих лучеголовчатого сустав не является истинным вывихом предплечья:
о Может встречаться у детей:
- «Нянькин локоть»: подвывих лучеголовчатого сустава
о Редко у взрослых:
- Часто ассоциирован с переломом проксимального конца локтевой кости (повреждение Монтеджи)
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Потеря соединения между локтевой костью и блоком:
- Часто сочетается с разрывом лучеголовчатого сустава
о В боковой проекции видна пустая полулунная вырезка локтевого отростка
• Морфология:
о Задний, передний, заднебоковой или заднемедиальный вывих локтевой кости относительно плечевой кости:
- 90% задних или заднебоковых вывихов
- Передний или медиальный вывих у <10% пациентов
- Расходящийся вывих (лучевая и локтевая кости расходятся в противоположных направлениях) встречается редко
- ± вдавленные или отрывные переломы
- ± разрывы связок
о Вывих головки лучевой кости наиболее часто встречается у детей:
- Изолированный вывих лучеголовчатого сустава считается необычным явлением
- Обычно ассоциирован с вывихом предплечья или переломом локтевой кости
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется задний вывих предплечья, в том числе локтевого отростка и головки лучевой кости. Большой отломок головки лучевой кости расположен кпереди от головки мыщелка плечевой кости.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме определяется латеральное направление типичного вывиха. Видна вывихнутая головка лучевой кости с большим дефектом, вывихнутая локтевая костью и отломок перелома головки лучевой кости. Примерно 90% вывихов предплечья являются заднебоковыми по направлению.
(Слева) На боковой рентгенограмме у подростка 11 лет определяется задний вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. Отломки находятся в суставе.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента можно видеть медиальное смещение лучевой и локтевой костей. Примерно 90% вывихов локтевого сустава являются заднебоковыми. Видимые в боковой проекции отломки исходят из головки мыщелка плечевой кости и головки лучевой кости.
(Слева) В передне-задней проекции локтевого сустава после попытки закрытого вправления заднебокового вывиха предплечья видны отломки головки лучевой кости и венечного отростка.
(Справа) На боковой проекции у этого же пациента определяется задний вывих лучеголовчатого сустава с множеством костным отломков в суставе и дефект в головке лучевой кости. Локтевой сустав неконгруэнтный, что указывает на неполное вправление.
2. Рентгенография при вывихе предплечья:
• Полная потеря сочленения между блоком и локтевой костью:
о Обычно смещение локтевой кости кзади
• Сопутствующий вывих головки лучевой кости
• Сопутствующие переломы
3. КТ при вывихе предплечья:
• После вправления:
о Ищут ущемленные костные отломки и донорские участки
о Маленькие костные отломки лучше видны на КТ, чем на МРТ
4. МРТ при вывихе предплечья:
• Информативна для характеристики сопутствующего повреждения связок:
о Латеральная локтевая коллатеральная связка
о Лучевая коллатеральная связка
о Локтевая коллатеральная связка
• Помогает выявить костно-хрящевые дефекты:
о Чаще встречаются в случае отсроченного вправления
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография: передне-задняя, боковая и косая
о КТ при ущемленных отломках и едва заметных переломах
о МРТ при повреждениях связок, нестабильности
• Рекомендация по протоколу:
о Для оценки смещенных или зажатых после вправления отломков выполняют повторную рентгенографию
(Слева) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента определяется оскольчатый перелом головки лучевой кости и хронический задний подвывих лучеголовчатого сустава.
(Справа) На сагиттальном изображении с реформатированием более медиально у этого же пациента определяется хронический задний подвывих локтевого сустава и перелом венечного отростка со смещением. Вывих предплечья, сочетающийся с переломами головки лучевой кости и венечного отростка называется «несчастная триада» в связи с плохим прогнозом.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у спортсмена 14 лет после травмы локтевого сустава определяется заднебоковой вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. По медиальному краю сустава имеется отломок без заметного донорского участка.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента более четко определяется вывих и виден ущемленный отломок. Хорошо определяемые края отломка и возраст пациента являются признаками возможного отрыва медиального надмыщелка плечевой кости.
(Слева) На фронтальной КТ с реформатированием у этого же пациента визуализируется ущемленный отломок и донорский участок медиального надмыщелка. Предполагается, что край надмыщелка покрыт гладким кортикальным слоем; отсутствие прилежащего к нему ожидаемого центра оссификации надмыщелка следует рассматривать как основание для постановки этого диагноза.
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием у этого же пациента определяется выраженный кортикальный слой ущемленных отломков медиального надмыщелка, что помогает подтвердить их происхождение.
1. Дети:
• Полное отделение дистального эпифиза плечевой кости:
о Сохраняется нормальное взаимоотношение между локтевой костью и эпифизом плечевой кости
о Медиальное смещение костей предплечья относительно плечевой кости
• Врожденный вывих головки лучевой кости:
о Дисплазия и смещение головки лучевой кости
• Хронический вывих головки лучевой кости:
о Если встречается в детском возрасте, то головка лучевой кости будет маленькой
2. Взрослые:
• Перелом/вывих Монтеджи:
о Вывих лучеголовчатого сустава + перелом проксимальной трети диафиза локтевой кости с угловым отклонением
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Падение на вытянутую руку с локтевым суставом в положении переразгибания
о Вальгусный несущий угол локтевого сустава приводит к:
- Осевой латеральной компрессии
- Медиальному растяжению
• Сопутствующие патологические изменения:
о 20-56% вывихов предплечья ассоциированы с переломами:
- Медиальный мыщелок плечевой кости (наиболее частый)
Может быть отрыв медиального надмыщелка, особенно, у детей
Ущемленный отломок может помешать вправлению
- Головка и шейка лучевой кости (вторая по частоте):
10% случаев
«Несчастная триада»: перелом венечного отростка + перелом головки лучевой кости + задний вывих
- Венечный отросток:
Вывих является наиболее частой причиной перелома венечного отростка
Венечный отросток чаще всего является ущемленным отломком у взрослых
- Латеральный мыщелок плечевой кости
- Локтевой отросток
- Костно-хрящевое повреждение
- Перелом дистального конца лучевой кости (Коллиса и др.)
о Разрыв связок:
- Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки:
Наиболее частый
Приводит к заднебоковой нестабильности локтевого сустава
- Разрыв локтевой коллатеральной связки
- Разрыв лучевой коллатеральной связки
о Нервно-сосудистое повреждение:
- Ущемление срединного нерва:
Наиболее часто у детей
Парез срединного нерва
Обычно сочетается с переломом медиального надмыщелка
Ущемление срединного нерва в локтевом суставе после закрытого вправления
Вызывает рентгенологическое помутнение медиального края дистального метафиза плечевой кости
- Повреждение плечевой артерии:
Встречается редко
Более вероятно при открытой травме
Сочетается с отрывом медиального надмыщелка
2. Стадирование, градации и классификация вывиха предплечья:
• Стадии Одрисколла заднебоковой нестабильности локтевого сустава:
о I стадия:
- Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки
- Заднелатеральный подвывих локтевого сустава
о II стадия:
- Дальнейшее повреждение комплекса латеральной коллатеральной связки
- Венечный отросток упирается в блок
о III стадия:
- Полный задний вывих + разрыв локтевой коллатеральной связки
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется слабовыраженная неконгруэнтность локтевого сустава. Лучевая кость и головка мыщелка плечевой кости расположены нормально Перелом не виден.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у этого же пациента определяется боковой вывих локтевого и лучеголовчатого суставов. Прямой боковой вывих предплечья является очень необычным явлением. Костные отломки, вероятно, отходят от латерального мыщелка.
(Слева) На рисунке показан задний вывих локтевого отростка и лучевой кош с разрывом комплекса локтевой коллатеральной связки. Поперечный пучок остается интактным.
(Справа) На фронтальной МРТ Т2ВИ FS после вывиха предплечья определяется разрыв переднего пучка локтевой коллатеральной связки с отрывом выступающего бугорка и разрывом кольцевой и лучевой коллатеральной связки и латеральной локтевой коллатеральной связки.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме ребенка определяется полное смещение дистального эпифиза плечевой кости от дистальной трети диафиза плечевой кости. Чтобы отличить его от вывиха плеча, следует обратить внимание на сохранение нормального расположения луче-головчатого и локтеблокового суставов.
(Справа) На боковой рентгенограмме шестилетнего ребенка без травмы в анамнезе, который жаловался на ограниченную пронацию локтевого сустава, определяется врожденный вывих головки лучевой кош Это находка двусторонняя.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль, отек и деформация локтевого сустава:
- Задний вывих: сгибание локтевого сустава, чрезмерное выступание локтевого отростка
- Передний вывих: локтевой сустав в положении полного разгибания; предплечье в положении супинации
2. Демография:
• Возраст:
о Активные молодые пациенты; средний возраст: 30 лет
• Пол:
о М:Ж = 2-2,5:1
• Эпидемиология:
о Частота: 6 случаев на 100000 человек
о 10-50% случаев связаны со спортом
о Второй по частоте вывих у взрослых
о Наиболее частый вывих у детей
3. Течение и прогноз:
• При неосложненном течении у 60% возникают поздние симптомы боли
• Повторный вывих:
о Вывих предплечья в отличие от вывиха плеча не предрасполагает к последующим вывихам
о Ассоциирован с плохим исходом
4. Лечение вывиха предплечья:
• Требуется раннее вправление для снижения риска:
о Повреждения нервно-сосудистого пучка
о Костно-хрящевого повреждения
• Консервативное:
о Вправление и фиксация в положении пронации
о Защищенная мобилизация
• Хирургическое:
о Пластика разрывов связок и сухожилий
о Сохранение головки лучевой кости по возможности:
- При сильном раздроблении головку удаляют
о Иссечение интерполированных мягких тканей или костнохрящевых отломков
• Осложнения:
о Ранние:
- Неудачное вправление вследствие ущемленных отломков:
Дети: медиальный надмыщелок плечевой кости
о Поздние:
- Заднелатеральная нестабильность:
Разрыв латеральной локтевой коллатеральной связки
Сочетание с переломом венечного отростка
- Гетеротопная оссификация: 3-5%:
Обычно локализуется кпереди
Может появиться в течение 3-4 недель
Значительно чаще при сопутствующем повреждении головки лучевой кости
- Сгибательная контрактура
- Нейропраксия: до 20%:
Срединный нерв
Локтевой нерв
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующие переломы как до, так и после вправления:
о Тщательно оценивают величину и локализацию переломов венечного отростка
о КТ может быть информативна при определении локализации отломков, если вправление неудовлетворительное
• Нестабильность:
о МРТ в амбулаторных условиях может выявить разрыв связок и сухожилий
• Повреждение нерва и сосудов
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут внутрисуставные отломки, которые могут помешать полному вправлению
• Рентгенограммы после вправления: обычно в гипсе и в положении сгибания:
о Передне - задняя проекция полезна только при грубых изменениях
о Следует тщательно изучить латеральную проекцию через гипс, чтобы оценить расширение как локтеплечевой, так и лучеголовчатой щели, которое может быть единственным симптомом неполного вправления/ущемленных отломков
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают направление вывиха ± дезартикуляция лучеголовчатого сустава
ж) Список использованной литературы:
1. Little KJ: Elbow fractures and dislocations. Orthop Clin North Am. 45(3):327-40, 2014
2. Wang ML et al.: Management of radial head fracture with elbow dislocation. J Hand Surg Am. 40(4):813-6, 2014
3. Dodds SO etal: Terrible triad of the elbow. Orthop Clin North Am. 44(1):47-58, 2013
4. Englert C et al: Elbow dislocations: a review ranging from soft tissue injuries to complex elbow fracture dislocations. Adv Orthop. 2013:951397, 2013
5. Wang X et al: Anteromedial coronoid facet fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 23(3):251-5, 2013
6. de Haan J et al: Simple elbow dislocations: a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 130(2):241-9, 2010
7. Parsons BO et al: Acute elbow dislocations in athletes. Clin Sports Med. 29(4):599-609, 2010
8. Seijas R et al: Terrible triad of the elbow. J Orthop Surg (Hong Kong). 17(3):335-9, 2009