1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Положительный симптом жировой подушки на боковой рентгенограмме
о Перелом головки лучевой кости: вертикальная линия перелома в суставном кортикальном слое
о Перелом шейки лучевой кости: перелом по типу пряжки или с угловым отклонением в соединении головка/шейка лучевой кости
• Локализация:
о Головка и/или шейка лучевой кости
о Переднебоковая поверхность головки более чувствительна в связи с отсутствием субхондральной кости
• Размер:
о Может быть разной от небольшого перелома без смещения до многооскольчатого перелома и со значительным смещением
о 50% переломов головки и шейки лучевой кости без смещения
• Морфология:
о Перелом головки лучевой кости:
- Линия перелома обычно продольная
- Обычно по латеральному краю головки лучевой кости (сегментарный)
о Перелом шейки лучевой кости:
- Линия перелома обычно поперечная
- Вдавление, особенно, спереди
- 20% со смещением
- 20% оскольчатые
о Перелом Эссекс-Лопрести:
- Многооскольчатый перелом головки лучевой кости
- Миграция диафиза лучевой кости в проксимальном направлении
- Разрыв межкостной перепонки предплечья
- Разрыв дистального лучелоктевого сустава обычно с дорсальным подвывихом/вывихом
(Слева) На передне-задней рентгенограмме локтевого сустава определяется едва заметный перелом суставной поверхности головки лучевой кости без смещения. Переломы со смещением <2 мм классифицируются как повреждения I типа.
(Справа) На косой рентгенограмме локтевого сустава определяется перелом головки лучевой кости со смещением на 4 мм и угловым отклонением. Переломы со смещением >2 мм, захватывающие больший объем головки лучевой кости, или с угловым отклонением классифицируются как повреждения II типа.
(Слева) На сагиттальной КТ с реформатированием через лучезапястный сустав можно видеть раздробление головки лучевой кости, соответствующее картине перелома III типа.
(Справа) На поверхностной 3D КТ с реформатированием у этого же пациента определяется вдавление и раздробление головки лучевой кости. Хотя такие реконструкции часто не дают дополнительных преимуществ оценивающему рентгенологу, хирурги-ортопеды находят их полезными при планировании операции.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяется заднебоковой вывих локтевого и лучеголовчатого сустава. Имеется перелом головки лучевой кости со смещением. Это повреждение III типа.
(Справа) Боковая рентгенограмма у этого же пациента подтверждает задний и боковой вывих. Отломок головки лучевой кости виден лучше. Кроме того, хорошо виден дефект в головке лучевой кости. Это сочетание вывиха предплечья и перелома головки лучевой кости составляет повреждение III типа и часто требует удаления головки лучевой кости.
2. Рентгенография при переломе головки и/или шейки лучевой кости:
• Положительный симптом жировой подушки:
о Передний наклон передней жировой подушки
о Рентгенологическая визуализация задней жировой подушки
• Положительный симптом жировой подушки супинатора:
о Расплывчатость или потеря нормального края супинатора кпереди от головки лучевой кости на боковой рентгенограмме
• Перелом головки лучевой кости:
о Прямая линия перелома
о Резкое отхождение кортикального края
о Симптом двойного кортикального слоя
о Лучше видно в боковой проекции
• Перелом шейки лучевой кости:
о Истинную линию перелома удается увидеть нечасто
о Угловое отклонение у соединения головки и шейки лучевой кости
о Лучше виден в боковой проекции
• При многооскольчатом переломе или при переломе полученном вследствие вывиха предплечья, встречаются сопутствующие переломы смежных костей (венечный отросток, головка плечевой кости, локтевой отросток)
• Перелом Эссекс-Лопрести:
о Многооскольчатый перелом головки лучевой кости
о Укороченный диафиз лучевой кости
о Положительное локтевое отклонение
о Разрыв дистального лучелоктевого сустава
о ± перелом шиловидного отростка локтевой кости
3. КТ при переломе головки и/или шейки лучевой кости:
• Может быть информативна для выявления слабовыраженного перелома головки лучевой кости
• Характеризует степень раздробления и смещения
• Оценивает стабильность дистального лучелоктевого сустава при переломе Эссекс-Лопрести
4. МРТ при переломе головки и/или шейки лучевой кости:
• Линия перелома в головке или шейке лучевой кости
• Отек костного мозга, окружающего перелом
• Выпот в локтевом суставе
• ± отек или разрыв локтевой коллатеральной связки локтевого сустава
• + разрыв лучеголовчатого сустава
• ± разрыв кольцевой связки
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография при первичной диагностике:
- Наиболее полезна боковая проекция
- Часто полезна проекция головки лучевой кости
о КТ при определении точного расположения отломков
о МРТ при оценке локтевой коллатеральной связки или кольцевой связки
• Рекомендация по протоколу:
о Проекция головки лучевой кости под углом (изолирует головку от перекрытия) может быть полезной дополнительной проекцией
о Включают проекции предплечья и запястья в случае:
- Многооскольчатого перелома головки лучевой кости
- Значительного укорочения диафиза лучевой кости
(Слева) На косой рентгенограмме виден оскольчатый перелом головки/шейки лучевой кости со смещением, а также некоторое вдавление, указывающее на то, что этот пациент получил высокоэнергетическую травму Это должно побудить обследующего врача на поиск более существенного повреждения, как например, разрыв локтевой коллатеральной связки, перелом венечного отростка или повреждения Эссекс-Лопрести.
(Справа) Передне-задняя рентгенограмма запястья у этого же пациента подтверждает повреждение Эссекс-Лопрести с относительным локтевым отклонением и сопутствующей нестабильностью дистального лучелоктевого сустава.
(Слева) На передне-задней рентгенограмме предплечья определяется вдавленный перелом шейки лучевой кости. Кроме того, пациент жаловался на боль в запястье; более того, имеется перелом дистального эпиметафиза лучевой кости (перелом луча в типичном) месте без смещения.
(Справа) На боковой рентгенограмме локтевого сустава при острой травме видны приподнятые околосуставные жировые подушки, свидетельствующие в пользу гемартроза. Обратите внимание на плотный склеротический поясок поперек шейки лучевой кости, указывающий на слабовыраженный вдавленный перелом. Поскольку это молодой пациент, нет необходимости в дифференциальной диагностике с остеофитами.
(Слева) На боковой рентгенограмме определяется задний вывих предплечья и оскольчатый перелом головки лучевой кости.
(Справа) На боковой рентгенограмме после операции у этого же пациента виден протез головки лучевой кости. При сильном раздроблении головки лучевой кости пластика часто исключена и требуется установка протеза.
4. Подвижный локтевой сустав:
• Перелом дистальной трети плечевой кости + перелом проксимальной трети костей предплечья
(Слева) На сагиттальной КТ с реформатированием у пациента с протезом головки лучевой кости определяется новый перелом через задний кортикальной слой лучевой кости на уровне стержня протеза. Перелом не был виден на рентгенограммах.
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием у пациента, которому проведена пластика шурупами головки лучевой кости и мыщелка плечевой кости, можно видеть выступание шурупа головки лучевой кости в проксимальный лучезапястный сустав. Пациент жаловался на боль при супинации/пронации.
(Слева) На сагиттальной КТ с реформатированием у пациента, рентгенограммы которого интерпретировали как нормальные после травмы локтевого сустава, определяется незначительно смещение переднего кортикального слоя головки лучевой кости.
(Справа) На фронтальной КТ с реформатированием у этого же пациента визуализируется линия перелома, проходящая через шейку лучевой кости. Этот перелом невозможно было выявить даже при тщательном анализе рентгенограмм. Несмотря на то, что КТ известна как лучший метод выявления и характеристики переломов головки лучевой кости, иногда удается выявить переломы шейки лучевой кости.
(Слева) Этот пациент с болью в локтевом суставе получил травму, однако на рентгенограммах (не показаны) перелом не определялся. На фронтальной МРТ Т2ВИ FS определяется отек костного мозга в головке лучевой кости. В этом случае пациенту необходимо лечение по поводу перелома шейки лучевой кости без смещения.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ у этого же пациента определяется едва заметная линия перелома в головке лучевой кости без прерывания или отхождения кортикального слоя. При таких рентгенологически скрытых переломах для контроля лечения может быть полезна МРТ.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Вдавленное повреждение вследствие осевой перегрузки латеральной области локтевого сустава при падении на вытянутую руку
о Вальгусный несущий угол локтевого сустава предрасполагает к повреждению по латеральной стороне
• Сопутствующие патологические изменения:
о «Несчастная» триада локтевого сустава:
- Перелом головки лучевой кости, перелом венечного отростка и вывих предплечья
о Перелом головки плечевой кости:
- Смещенный отломок находится проксимально от головки лучевой кости
о Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости (Коллиса и др.)
о Перелом ладьевидной кости
о Разрыв сухожилия трехглавой мышцы
о Вывих дистального лучелоктевого сустава
о Травма локтевой коллатеральной связки локтевого сустава (вальгусный механизм)
2. Стадирование, градации и классификация перелома головки и/или шейки лучевой кости:
• Классификация Масона в модификации Хотчкисса:
о 1 тип: смещения нет или смещение минимальное (<2 мм):
- Без механической блокады
- Двойной
о 2 тип: небольшое смещение (>2 мм):
- Возможна механическая блокада движения
- Угловое отклонение
о 3 тип: многооскольчатый:
- Захватывает всю головку лучевой кости
- Может быть ассоциирован с вывихом предплечья
• Исходная система классификации Масона не совсем точная и поэтому по-разному интерпретируется
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Точечная болезненность над головкой лучевой кости
о Боль в локтевом суставе и потеря функции
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненность запястья, если сочетается с переломом костей запястья или дистального лучезапястного сустава
• Клинический профиль:
о Падение на вытянутую руку
2. Демография:
• Возраст:
о Головка лучевой кости: взрослые
о Шейка лучевой кости: взрослые и дети
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 50% переломов локтевого сустава у взрослых:
- Наиболее частый перелом локтевого сустава у взрослых
о 15 % переломов локтевого сустава у детей:
- Обычно локализуется в шейке лучевой кости
о Переломы Эссекс-Лопрести встречаются редко
3. Течение и прогноз:
• Ранние осложнения:
о Компартмент-синдром
о Повреждение нервно-сосудистого пучка: задний межкостный нерв (нечастое)
о Инфекция
• Поздние осложнения:
о Несостоятельность металлической конструкции
о Несрастание/неправильное срастание
о Инфекция
о Синостоз
о Устойчивая боль и неподвижность
4. Лечение:
• Перелом шейки плечевой кости:
о Почти всегда лечится консервативно, кроме случаев многооскольчатого перелома или перелома со смещением
• Перелом головки лучевой кости без смещения/с минимальным смещением:
о Как правило, лечится консервативно:
- Гипсовая лонгета с ранней разработкой функции кисти
• Перелом головки лучевой кости со смещением или с угловым отклонением:
о Как правило, требуется оперативное лечение
• Многооскольчатый перелом:
о Возможно, потребуется удалить > 1 отломка
о Удаление головки лучевой кости и замена протезом, если сохраняется вальгусная нестабильность
• Перелом Эссекс-Лопрести:
о Открытая репозиция с внутренней фиксацией перелома головки лучевой кости
о В случае многооскольчатого перелома, возможно, потребуется удаление головки лучевой кости
о Стабилизация дистального лучезапястного сустава
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Степень раздробления (количество отломков)
• Наличие других переломов:
о Локтевой сустав
о Запястье
• Наличие вальгусной нестабильности:
о Повреждение локтевой коллатеральной связки
• Перелом Эссекс-Лопрести
2. Советы по интерпретации изображений:
• Укорочение лучевой кости + многооскольчатый перелом головки лучевой кости должны натолкнуть на мысль о необходимости исследовать запястье:
о Дополнительные переломы
о Разрыв дистальной лучезапястной связки (перелом Эссекс-Лопрести)
3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают смещение и раздробление головки лучевой кости, если имеются:
о Западение в мм
о Угловое отклонение
о Раздробление
ж) Список использованной литературы:
1. Little KJ: Elbow fractures and dislocations. Orthop Clin North Am. 45(3):327-40, 2014
2. Wang ML et al: Management of radial head fracture with elbow dislocation. J Hand Surg Am. 40(4):813-6, 2014
3. Duckworth AD et al: Fractures of the radial head. Bone Joint J. 95-B(2):151-9, 2013
4. Fowler JR et al: Radial head fractures: indications and outcomes for radial head arthroplasty. Orthop Clin North Am. 44(3):425-31, x, 2013
5. Rhyou IH etal: Collateral ligament injury in the displaced radial head and neck fracture: correlation with fracture morphology and management strategy to the torn ulnar collateral ligament. J Shoulder Elbow Surg. 22(2):261-7, 2013
6. Ruchelsman DE et al: Fractures of the radial head and neck. J Bone Joint Surg Am. 95(5):469-78, 2013
7. Thomason К et al: The sequelae of a missed Essex-Lopresti lesion. Strategies Trauma Limb Reconstr. 8(1 ):57-61,2013
8. Dodds SD etal: Essex-lopresti injuries. Hand Clin. 24(1): 125-37, 2008
9. Pring ME: Pediatric radial neck fractures: when and how to fix. J Pediatr Orthop. 32 Suppl 1:S14-21,2012
10. Charalambous CP et al: Comminuted radial head fractures: aspects of current management. J Shoulder Elbow Surg. 20(6):996-1007, 2011
11. Cunningham PM: MR imaging of trauma: elbow and wrist. Semin Musculoskelet Radiol. 10(4):284-92, 2006
12. Hotchkiss RN: Displaced fractures of the radial head: internal fixation or excision? J Am Acad Orthop Surg. 5(1): 1-10, 1997
