а) Определение:
• Выбухающие образования в просвете желудка:
о Могут быть результатом множества состояний, возникающих в слизистой оболочке и подслизистой основе
б) Визуализация:
1. Общая характеристика полипа желудка:
• Лучший диагностический критерий:
о Визуализация рентгенпрозрачного дефекта наполнения, кольцевой тени или контурного дефекта при исследовании с бариевой взвесью
• Морфология:
о Гиперпластические полипы: имеют ровные края, находятся на широком основании:
- Полипы фундальных желез: всегда имеют широкое основание, множественные, мелкие
о Аденоматозный полип: обычно одиночный, с фестончатыми краями или в виде «цветной капусты»
о Гамартомные: группа полипов на широком основании
• Другие общие моменты:
о Классификация полипов основана на патоморфологии
о Полипы фундальных желез:
- Разновидность гиперпластических полипов (<1 см)
- Становятся наиболее распространенной разновидностью полипов желудка
- Связаны с приемом ингибиторов протонной помпы
о Гиперпластические полипы:
- Практически не имеют злокачественного потенциала
- Типичные признаки: мелкие (<1 см), множественные полипы на широком основании:
Локализация: дно и тело желудка
- Атипичные большие полипы: солитарные, имеют ножку 2-6 см, локализованы в теле и антральном отделе желудка
- Атипичные гигантские полипы: образования размером 6-10 см, состоящие из множества долек
о Аденоматозные полипы:
- Менее распространены (<20% всех доброкачественных полипов)
- Выше риск злокачественного перерождения (аденома → рак)
- Чаще одиночные, в редких случаях множественные, > 1 см:
Локализация: преимущественно в антральном отделе, затем в области тела желудка
- Аденоматозные полипы могут быть тубулярными (75%), тубулярно-ворсинчатыми (15%), ворсинчатыми (10%)
- Аденоматозные полипы желудка в 30 раз более распространены по сравнению с раком желудка
- Рак in situ и инвазивный рак: выявляются в 50% при аденоматозных полипов > 2 см
- 30-40% аденоматозных полипов ассоциированы с атрофическим гастритом, пернициозной анемией и раком
- Риск сосуществующего рака желудка выше, чем риск озлокачествления полипа
о Синдромальный полипоз с поражением желудка:
- Семейный аденоматозный полипоз:
Более чем у 50% пациентов имеется аденоматоз желудка или полипы фундальных желез
- Гамаратомный полипоз (например, синдром Пейтца-Егерса):
Увеличивается риск рака желудка и других органов
- Синдром Кронкайта-Канады, Коудена и др.:
Редкие состояния, связанные с полипами желудка
(Слева) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ пожилому мужчине, визуализируется полип с четкими контурами в области пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На рентгенограмме (другой кадр из рентгеноскопического исследования) верхних отделов ЖКТ у этого же пациента определяется пролабирование полипа в дистальные отделы пищевода. После эндоскопической резекции был подтвержден аденоматозный полип желудка.
2. Рентгеноскопия при полипе желудка:
• Гиперпластические полипы:
о Типичные признаки: множественные, гладкие, на широком основании, округлой или овоидной формы, размерами меньше 1 см
о Внешний вид зависит от того, расположен ли полип со стороны передней или задней стенки
- Со стороны задней стенки: рентгенопрозрачный дефект наполнения
- Со стороны передней стенки: тень в виде кольца, белый ободок (бариевая взвесь)
о Разновидностью гиперпластических полипов являются полипы фундальных желез (множественные, числом до 50 в области дна желудка, размером меньше 1 см):
- Мелкие округлые узлы, неотличимые от гиперпластических полипов
о Атипичные большие и гигантские полипы:
- Большие: дольчатые солитарные или в виде конгломерата, размером 2-6 см, с наличием ножки
- Гигантские: объемные конгломераты размером 6-10 см, состоящие из множества долек, в промежутках между которыми задерживается бариевая взвесь
• Аденоматозные полипы:
о Обычно солитарные, реже множественные, на широком основании или на ножке, более дольчатые, размером больше 1 см
о Полип на ножке, вид спереди: свисает со стороны передней стенки:
- Симптом «сомбреро»: характеризуется наличием двух концентрических колец
- Наружное кольцо: отображает головку полипа
- Внутреннее кольцо: представляет ножку полипа
о Дольчатый полип с базальным вдавлением характеризуется большим риском аденокарциномы
о Полипы, расположенные в антральном отделе желудка, имеют тенденцию к пролабированию через пилорический канал:
- Вызывает преходящую обструкцию выходного отдела желудка
- Что проявляется периодической тошнотой и рвотой
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием:
- В прямой, боковой и косых проекциях
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, визуализируется полип с четкими контурами в области тела желудка.
(Справа) На фотографии, полученной во время фиброгастроскопии у этого же пациента, визуализируется изъязвленное объемное образование — доброкачественная аденома. Во время процедуры была выполнена резекция образования при помощи петли.
в) Дифференциальная диагностика полипа желудка:
1. «Застрявшая» пища или таблетки:
• Дефекты наполнения на фоне бариевой взвеси, напоминающие полипы
2. Рак желудка (полиповидный):
• Дольчатое или грибовидное объемное образование
• Изменения при рентгеноскопии (-графии) с бариевой взвесью:
о Со стороны задней (по отношению к источнику излучения) стенки: дефект наполнения
о Со стороны передней (по отношению к источнику излучения) стенки:
- Белый «ободок», образованный тонким слоем бариевой взвеси
• Неотличим от гигантского дольчатого или аденоматозного полипа
• Диагностика: на основании эндоскопической биопсии и гистологического исследования
3. Метастазы в стенке желудка и лимфома:
• Метастазы в стенке желудка (например, злокачественной меланомы и плоскоклеточного рака)
• Лимфома желудка (например, опухоль из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками, низкой степени злокачественности; МАИ-лимфома)
• Изменения при рентгеноскопии (-графин) с бариевой взвесью:
о Метастазы злокачественной меланомы:
- Изначально: подслизистые объемные образования, выглядящие как дефекты наполнения, имитирующие полипы
- При изъязвлении: симптом «бычьего глаза» или «мишени»
о MALT-лимфома низкой степени злокачественности:
- Сливные узлы различного размера (дефекты наполнения)
- Бывает неотличима от семейного аденоматозного полипоза
4. ГИСО желудка:
• Подслизистый узел, часто с наличием интрамурального компонента и компонента, располагающегося экзофитно, большого размера
• Поверхность слизистой оболочки ровная при отсутствии изъязвлений
• На КТ можно обнаружить больший объем образования, чем при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и тканевого исследования
5. Эктопическая ткань поджелудочной железы:
• Местоположение: антральный отдел желудка по большой кривизне
• Часто имеется центральное углубление или впадина:
о Которая представляет собой выводное отверстие простейшей протоковой системы
(Слева) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ) у пожилого мужчины с диспепсией определяется группа полипов в области кардиального отдела и тела желудка, имеющих ровные края, большая часть которых выглядит расположенными на широком основании.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у этого же пациента, определяется, что некоторые полипы имеют ножку. При эндоскопическом исследовании подтвердились множественные полипы, по тканевому строению представляющие собой ворсинчатую аденому.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Полипы фундальных желез:
- Становятся наиболее распространенной разновидностью полипов
- Их возникновение связано с увеличением использования ингибиторов протонной помпы
о Хронический атрофический гастрит и гастрит, вызванный Н. pylori
о Наследственные аутосомно-доминантные заболевания: семейный аденоматозный полипоз, синдром Пейтца-Егерса:
- Синдром гамартомного полипоза
• Генные изменения:
о Семейный аденоматозный полипоз: мутации в гене АРС, расположенном в хромосоме 5q; или его делеция
о Гамартомный полипоз (синдром Пейтца-Егерса):
- Спонтанные генные мутации в 19 хромосоме
• Сочетанные патологические изменения:
о Синдромальные полипозы
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гиперпластические полипы: мелкие узлы на широком основании, имеющие куполообразную форму, ровные контуры
• Полипы фундальных желез: мелкие, лишенные ножки
• Аденоматозные полипы: тубулярные (с тонкой ножкой и головкой в виде пучка) или без ножки (на широком основании)
• При семейном аденоматозном полипозе: многочисленные полипы небольшого и среднего размера
• Синдром Пейтца-Егерса: полипы, сплошь покрывающие поверхность желудка; располагающиеся группами или разбросанные в небольшом количестве
3. Микроскопия:
• Гиперпластические полипы: кистозно растянутые железистые структуры вытянутой формы
• Аденоматозные полипы: трубчатые, трубчато-ворсинчатые или ворсинчатые; клеточная дисплазия
• Синдром Пейтца-Егерса: мышечная пластинка слизистой оболочки, доходящая до собственной пластинки
д) Клинические особенности:
1. Проявления полипа желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Протекает обычно бессимптомно
о Изъязвленные полипы: невыраженное кровотечение из верхних отделов ЖКТ
о Семейный аденоматозный полипоз: кровотечение из прямой кишки, диарея
о Синдром Пейтца-Егерса: схваткообразная боль, ректальное кровотечение, диарея
о Лучевые и эндоскопические признаки в целом идентичны
о При полипе на ножке, расположенном в антральном отделе желудка: тошнота и рвота как проявления обструкции выходного отдела
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и тканевого исследования
2. Демография:
• Возраст:
о Гиперпластические полипы: у лиц среднего возраста и пожилых людей
о Полипы фундальных желез чаще встречаются у женщин среднего возраста
о Семейный аденоматозный полипоз и синдром Пейтца-Егерса: 10-30 лет
• Пол:
о М=Ж
• Эпидемиология:
о Частота возникновения:
- Полипы желудка составляют 1-2% всех полипов ЖКТ
- Распространенность полипов желудка, выявленных у пациентов при фиброскопии верхних отделов ЖКТ, составляет 6% (согласно данным исследования 2009 года):
Полипы фундальных желез (77%), гиперпластические (17%), злокачественные (2%), аденомы (менее 1%)
Процентное соотношение по сравнению с данными более ранних исследований меняется в значительной степени в пользу полипов фундальных желез
- Семейный аденоматозный полипоз и синдром Пейтца-Егерса: один случай на 10000 человек
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Риск развития рака при аденоматозных полипах, семейном аденоматозном полипозе и синдроме Пейтца-Егерса
о Обструкция выходного отдела желудка
• Прогноз:
о Благоприятный: после удаления доброкачественного полипа или измененного с наличием рака in situ
о Неблагоприятный: в случае инвазивного рака
4. Лечение полипа желудка:
• При небольших (меньше 1 см) и бессимптомно протекающих полипах: периодическое наблюдение
• При полипах большого размера (больше 1 см), на широком основании или на ножке, дольчатых, симптоматических: полипэктомия
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Нужно проводить дифференциальную диагностику с другими состояниями, обусловливающими наличие дискретных дефектов наполнения желудка
• Семейный анамнез на предмет наличия полипов ЖКТ
• Скрининговое исследование тонкой и ободочной кишки с целью исключения врожденных полипозов
ж) Список использованной литературы:
1. Dedich Р et аI: Fundic gland polyps and proton pump inhibitors: an obvious link, or an open question? Hum Pathol. 45(5): 1122-3, 2014
2. Islam RS et al: Gastric polyps: a review of clinical, endoscopic, and histopathologic features and management decisions, Gastroenterol Hepatol (NY), 9(10):640-51, 2013
3. Jung JT: Gastric polyps and protruding type gastric cancer. Clin Endosc. 46(3):243 -7, 2013
4. Carmack SW et al: The current spectrum of gastric polyps: a 1 -year national study of over 120,000 patients. Am J Gastroenterol. 104(6): 1 524-32, 2009
5. Genta RM et al: No association between gastric fundic gland polyps and gastrointestinal neoplasia in a study of over 100,000 patients. Clin Gastroenterol Hepatol. 7(8):849-54, 2009
6. Ba-Ssalamah A et al: Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases. Radiographics. 23(3):625-44, 2003
