МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенография, КТ при интрамуральной доброкачественной опухоли желудка

а) Определение:
• Доброкачественные объемные образования с одним или большим количеством тканевых элементов стенки желудка

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование в стенке с гладкой поверхностью и краями, расположенными под слегка тупым углом
• Другие общие моменты:
о Разновидности интрамуральных доброкачественных опухолей желудка:
- Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО)
- Липома, лейомиобластома, лимфангиома, нейрогенные опухоли

Рентгенография, КТ при интрамуральной доброкачественной опухоли желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с множественными липомами желудка визуализируются несколько объемных образований, содержащих жир, в стенке желудка. Некоторые из них в результате перистальтических движений были «вытолкнуты» в просвет желудка и напоминают полипы на ножке.
(Справа) У этого же пациента определяются две липомы, а также очаги в печени, являющиеся простыми кистами. Липомы нечасто обнаруживаются в желудке; в этом случае образования, несомненно, являются доброкачественными, лечение не требуется, конечно, в случае, если липомы не станут причиной кровотечения или не произойдет их выпадение в двенадцатиперстную кишку с появлением признаков обструкции.

2. Рентгенография при интрамуральной доброкачественной опухоли желудка:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Чаще всего обнаруживается одиночное, отдельно лежащее объемное образование (либо множественные образования)
о Очаг поражения с ровной поверхностью на фоне бариевой взвеси (двойное контрастирование, вид сбоку)
о Края образуют прямые или туповатые углы с прилежащей стенкой желудка (при виде сбоку)
о Опухоль, выбухающая в просвет желудка, имеет ровные, четкие границы (при виде спереди)
о Слизистая оболочка, располагающаяся над опухолью, обычно остается интактной, желудочные поля сохраняются
о Изменения в виде «бычьего глаза» или «мишени» обусловлены расположенной в центре образования язвенной «нишей», заполненной бариевой взвесью:
- При ГИСО поражения могут быть гигантскими; с наличием кавитации
о Образования на ножке могут выпадать в 12-перстную кишку:
- Это особенно характерно для липом о ГИСО:
- Наиболее распространенная опухоль, которая может возникать в любом участке ЖКТ
- Имеет размер от нескольких миллиметров до 30 см
- Только 1-2% гастроинтестинальных стромальных опухолей являются множественными
- Возможно распространение за пределы желудка (86%): в желудочно-печеночную, желудочно-селезеночную связку, малый сальник
о Липома, лимфангиома имеют тенденцию к изменению размера и формы при перистальтике или при пальпации
о Шваннома и нейрофиброма: множественные поражения, сочетающиеся с другими патологическими изменениями

3. КТ при интрамуральной доброкачественной опухоли желудка:
• ГИСО:
о Часто представляет собой крупную опухоль с центральным некрозом и изъязвлением слизистой над новообразованием
о В артериальную фазу контрастного усиления может определяться как гипо- или гиперваскулярное образование с четкими краями
о Периферическое контрастное усиление наблюдается в 92% случаев:
- В 8% случаев возможно равномерное повышение плотности при контрастировании
о В центре определяется гиподенсный участок, обусловленный кровоизлиянием, некрозом или кистозной перестройкой:
- В большинстве стромальных опухолей размером > 2 см имеется участок некроза и, возможно, кавитации
о Участок кавитации может сообщаться с просветом желудка; в нем может находиться газ или жидкость и газ (с наличием уровня), или контрастное вещество, принятое перорально
о Могут наблюдаться обызвествления
• Липома:
о Возникает обычно в антральном отделе желудка:
- Может выпадать в двенадцатиперстную кишку через пилорический канал
о Липому можно достоверно идентифицировать при наличии участка с четкими контурами, имеющего плотность, соответствующую жиру (от -80 до -120 единиц Хаунсфилда)

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ и КТ

Рентгенография, КТ при интрамуральной доброкачественной опухоли желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с доброкачественной ГИСО визуализируется большое экзофитное образование в области малой кривизны желудка, в котором относительно развита сосудистая сеть, но имеется центральная зона некроза.
(Справа) У этого же пациента визуализируется ГИСО с отчетливо выраженным типичным центральным некрозом.

в) Дифференциальная диагностика интрамуральной доброкачественной опухоли желудка:

1. Рак желудка:
• Обычно выглядит как полиповидное либо циркулярное объемное образование с неровными контурами со стороны поверхности, обращенной к просвету желудка
• Представляет собой крупное дольчатое гиповаскулярное объемное образование слизистой оболочки, возможно, с наличием язв
• Сочетается с околожелудочной, чревной лимфаденопатией, поражением желудочно-двенадцатиперстной связки
• При скиррозных поражениях снижается перистальтика и ограничивается способность желудка к растяжению

2. Метастазы в стенке желудка и лимфома:
• Метастазы в стенке желудка:
о Например рака молочной железы (наиболее часто встречающийся тип вторичного поражения желудка), ободочной кишки, легкого, поджелудочной железы
о Изменения вариабельны: от солитарных узлов до пластического линита (при метастазировании рака молочной железы)
• Лимфома желудка (неходжкинская, В-клеточная):
о Среди всех органов ЖКТ желудок поражается чаще всего
о Сочетается с массивной лимфаденопатией, поражением лимфоузлов нижних отделов брюшной полости и таза
о Множественные поражения в виде «бычьего глаза», не характерные для ГИСО

3. Эктопическая ткань поджелудочной железы:
• Локализована в антральном отделе желудка по большой кривизне
• Располагается на широком основании, выступая над слизистой оболочкой в просвете органа; имеет ровные края
• Центральное скопление бариевой взвеси, которое можно спутать с язвой, обусловлено наличием выводного отверстия простейшей протоковой системы
• Обычно имеет небольшие размеры (5-10 мм)

4. Псевдокиста поджелудочной железы:
• Может выглядеть как внутрипросветное объемное образование при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, но не на КТ
• Представляет собой инкапсулированное скопление жидкости у пациентов, страдающих панкреатитом

5. Спленоз:
• Отдельные дольки селезенки могут вживляться в стенку желудка
• Параметры контрастного усиления аналогичны селезенке

6. Язва желудка:
• Вал вокруг язвы может выглядеть как объемное образование

7. Гематома/серома:
• Могут возникать при введении гастростомального зонда

Рентгенография, КТ при интрамуральной доброкачественной опухоли желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины среднего возраста, страдающей хроническим панкреатитом, определяются кальцинаты в головке поджелудочной железы. Сопутствующей находкой является образование с наличием кровотока, расположенное в задней стенке желудка.
(Справа) На другом КТ срезе у этой же пациентки определяется, что васкуляризованное объемное образование покрыто интактной слизистой оболочкой ЕЯ желудка, которая как бы «драпирует» опухоль. Была выполнена резекция образования, после чего подтвердилась нейролеммома стенки желудка.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о ГИСО: генеративные мутации гена KIT
о Гемангиома: возможное врожденное нарушение развития
• Сопутствующие патологические изменения:
о ГИСО и нейрофиброма связаны с нейрофиброматозом I типа
о Гемангиомы сочетаются с телеангиэктазиями на коже
• 50% всех доброкачественных опухолей желудка и двенадцатиперстной кишки являются интрамуральными
о Остальные образования представляют собой полипы слизистой оболочки (гиперпластические, аденоматозные, гамартомные)
• Как правило, лучевые данные и результаты аутопсии совпадают
• ГИСО:
о Самое распространенное первичное объемное образование желудка или двенадцатиперстной кишки:
- Составляет 90% всех мезенхимальных опухолей и 40% всех доброкачественных образований желудка
о В 70% гастроинтестинальная опухоль поражает желудок, составляя 2-3% всех опухолей этой локализации
• Липома:
о В структуре доброкачественных опухолей занимает 2-3%
о Не малигнизируется
• Карциноидная опухоль:
о Может быть множественной; возникает в результате гиперсекреции гастрина (при синдромеЗоллингера-Эллисона или атрофическом гастрите)
• Лейомиобластома:
о Преимущественно поражает желудок, может возникать в тонкой кишке, забрюшинном пространстве, матке
о Большинство лейомиом являются доброкачественными, 10% - злокачественными (обычно размером больше 6 см)
о Лейобластому невозможно отличить от ГИСО на основании данных лучевых методов диагностики или макроскопически
• Гемангиома:
о <2% доброкачественных опухолей желудка являются гемангиомами, еще меньший процент составляют гемангиомы двенадцатиперстной кишки
о Множественные гемангиомы ЖКТ и/или кожи:
- Могут быть частью синдрома
• Лимфангиома: может возникать повсеместно, редко поражает ЖКТ
• Шваннома и нейрофиброма:
о Составляют 5-10% доброкачественных опухолей желудка
о Шваннома (самый частый вариант): невролеммома, неврома
о Нейрофиброма (менее распространенная опухоль): в 10% подвергается озокачествлению

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• ГИСО:
о Имеет склонность к росту за пределы желудка; объемное образование возникает из стенки желудка и распространяется в брюшную полость
о Типично возникновение язв на слизистой оболочке со стороны просвета органа
о Образование характеризуется четкими контурами, не имеет истинной капсулы, сдавливает соседние ткани
о Могут присутствовать локальные кровоизлияния, ограниченные участки кистозной перестройки, некроза и кавитации
• Лейомиобластома: опухоль из гладкой мышечной ткани
• Липома: представляет собой внутрижелудочное (95%) или вне-желудочное (5%) образование с поверхностными язвами в результате сдавливания (пролежнями)
• Гемангиома: может состоять из множественных мелких сосудистых структур (капиллярная) или содержать большие полости, заполненные кровью (синусы), покрытые эндотелием (кавернозная)
• Лимфангиома: имеет вид кисты, характеризуется прогрессирующим накоплением жидкости

3. Микроскопия:
• ГИСО:
о Веретеноклеточная (70-80%): клетки имеют форму сигары, вытянутое ядро, эозинофильную или базофильную цитоплазму
о Эпителиоидная (20-30%): округлые полигональные клетки с центральным ядром, вакуолизированная цитоплазма
о Опухоль считается доброкачественной, если наибольший размер <5 см, количество митозов в 50 последовательных полях зрения под большим увеличением <5
о Злокачественная опухоль: больше 5 см, количество митозов в 50 полях зрения под большим увеличением > 5
о Липома: зрелые жировые клетки, окруженные капсулой
о Шваннома: сгруппированные в виде пучков веретенообразные клетки, с наличием разделяющего их лимфоидного «ободка», в котором могут находиться герминальные центры; окрашиваются на белок S100

д) Клинические особенности:

1. Проявления интрамуральной доброкачественной опухоли желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Асимптоматическое течение (самый частый вариант)
о Кровотечение из верхних отделов ЖКТ, тошнота, рвота, боль в животе, вт.ч. в эпигастральной области, снижение веса, увеличение живота

2. Течение и прогноз:
• Осложнения: кровоизлияние, в т.ч. внутрибрюшное кровотечение, приводящее к катастрофическим последствиям
• Прогноз: благоприятный, кроме случаев малигнизации

3. Лечение интрамуральной доброкачественной опухоли желудка:
• ГИСО:
о Оперативное вмешательство (резекция) ± химиотерапия (иматиниб)
о Контрольные исследования на предмет рецидива опухоли выполняются бессрочно
• Другие типы опухолей:
о При бессимптомном течении и малых размерах лечение не требуется
о При наличии симптоматики - хирургическое лечение, которое обычно направлено на устранение причины заболевания:
- Вылущивание; локальное иссечение, резекция желудка или дуоденэктомия

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Липома на КТ имеет характерный вид, что позволяет сделать однозначное заключение
• Гастроинтестинальные стромальные опухоли также имеют типичный вид, однако и другие образования могут проявляться аналогичными изменениями
2. Советы по интерпретации изображений:
• Изолированным поражением желудка с наличием симптома «мишени» обычно проявляется ГИСО
• Множественные поражения в виде «мишени» характерны для метастазов

ж) Список использованной литературы:
1. Armstrong С et al: Minimally invasive resection of benign gastric tumors in challenging locations: prepyloric region or gastroesophageal junction. Am Surg. 79(10):968-72, 2013
2. Doyle LA et al: PEComa of the gastrointestinal tract: clinicopathologic study of 35 cases with evaluation of prognostic parameters. Am J Surg Pathol. 37(12): 1769-82, 2013
3. Kang HC et al: Beyond the GIST: mesenchymal tumors of the stomach. Radiographics. 33(6):1673-90, 2013
4. Kobara H et al: Gastric heterotopic pancreas can be identified by endoscopic direct imaging with submucosal endoscopy. J Gastrointestin Liver Dis. 22(3)345-8,2013
5. Parmar AK et al: Laparoscopic management of a large duodenal lipoma presented as gastric outlet obstruction. JSLS. 17(3):459-62, 2013
6. Rao C et al: Large gastric lipoma presenting with Gl bleeding. Gastrointest En-dosc. 77(3)312-3, 2013
7. Levy AD et al: Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation. Radiographics. 23(2):283-304, 456; quiz 532, 2003
8. Pidhorecky I et al: Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management. Ann Surg Oncol. 7(9):705-12, 2000
9. Suster S: Gastrointestinal stromal tumors. Semin Diagn Pathol. 13(4):297-313, 1996
10. Taylor AJ et al: Gastrointestinal lipomas: a radiologic and pathologic review. AJR Am J Roentgenol. 155(6): 1205-10, 1990

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.