МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка

а) Определение:
• Злокачественная опухоль, возникающая в слизистой оболочке желудка

б) Визуализация:

1. Общая характеристика рака желудка:
• Лучший диагностический критерий:
о Полиповидное или циркулярное образование с отсутствием перистальтики в области поражения (при рентгеноскопии)
• Морфология:
о Полиповидные, язвенные, инфильтративные поражения

2. Рентгеноскопия при раке желудка:
• Существуют три основных группы признаков, которые могут быть выявлены при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ:
о Злокачественная язва:
- Язвенная «ниша» неправильной формы
- Деформация или облитерация окружающих желудочных полей
- Узловатые, неправильной формы, булавовидно утолщенные, резко обрывающиеся складки, не доходящие до края язвенной ниши
- Язва не проецируется вне предполагаемого контура желудка (при виде сбоку)
о Внутрипросветное объемное образование
• Рак желудка часто бывает скиррозным:
о При локализации в антральном отделе может приводить к обструкции выходного отдела желудка:
- Необходимо обращать внимание на узловидно утолщенные складки и отсутствие перистальтики
о Пластический линит («кожаный мешок»):
- Уменьшенный в размерах желудок с отсутствием перистальтики и потерей способности к растяжению
- Изменения обусловлены диффузной инфильтрацией стенки желудка
о Псевдоахалазия: рак дна желудка может распространяться в дистальные отделы пищевода и разрушать миэнтерическое сплетение:
- В результате возникает обструкция пищевода, расширение его просвета, снижение перистальтики, что ошибочно можно принять за первичную ахалазию
- Отличительные признаки: наличие утолщенных складок, объемного образования в области дна желудка

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием) визуализируется объемное образование, обусловливающее дефект наполнения на фоне бариевой взвеси в положении пациента лежа на спине.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется большое образование в области дна желудка, вызывающее сужение просвета.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у мужчины 56 лет с жалобами на раннее насыщение и снижение веса, определяются узловидные, в значительной степени утолщенные складки в области всего тела и дна желудка, являющиеся проявлением рака.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 86 лет с жалоба ми на потерю веса и раннее насыщение, визуализируется желудок с утолщенными стенками и ограниченной растяжимостью. Обратите внимание на отчетливо выраженный переход между тонкой неизмененной стенкой желудка и участком злокачественной инфильтрации, имеющим мягкотканную плотность, характерную для злокачественной опухоли.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется циркулярно расположенное объемное образование, суживающее просвет антрального отдела желудка. Неравномерное скопление газа и «зернистого» содержимого определяется в образовании антрального отдела, отражающее изъязвленную часть опухоли.
(Справа) На КТ (корональная реформация) в этом же случае визуализируется опухоль антрального отдела с наличием центральной язвы. При гастрэктомии подтвердился скиррозный циркулярный рак антрального отдела желудка с большой поверхностной язвой.

3. КТ при раке желудка:
• Первичная опухоль
• Использование негативных контрастных веществ (вода и газ) помогает визуализировать опухоль:
о Выглядит как полиповидное объемное образование с возможным изъязвлением
о Утолщение стенки на ограниченном участке с ее местной инфильтрацией или неровностью слизистой оболочки
о Язва характеризуется наличием углубления, заполненного газом, в образовании
о Инфильтративный рак проявляется утолщением стенки и отсутствием нормального «рисунка» складок:
- «Дымчатое» помутнение околожелудочных мягких тканей за счет распространения опухоли в перигастральную жировую клетчатку
о При скиррозном раке наблюдается выраженное контрастное усиление утолщенной стенки при КТ с динамическим контрастированием
о Муцинозный рак характеризуется снижением плотности утолщенной стенки за счет большого количества муцина; наличием кальцинатов
о Рак кардиального отдела: неравномерное утолщение за счет наличия мягкотканного компонента; объемное образование с неровными краями
• Гематогенные метастазы:
о В печень (37%), в легкие (16%), в кости (16%)
о В другие органы (головной мозг, надпочечники, плевра ит.д.) менее 10%
• Метастазы по брюшине:
о Часто происходит диссеминация опухоли в полости брюшины:
- Что проявляется злокачественным асцитом и наличием узлов или объемных образований в брюшине
о Опухоль Крукенберга: метастазы в яичниках в результате перитонеальной диссеминации опухоли:
- Вторичное поражение яичников гематогенным путем происходит реже
• Поражение околожелудочных лимфоузлов в результате лимфогенного метастазирования является типичной и ранней находкой:
о В зависимости от локализации первичной опухоли поражается та или иная группа лимфоузлов
о Чаще всего поражаются желудочно-печеночная связка, чревные и верхние брыжеечные лимфоузлы
о Околожелудочные лимфоузлы размером больше 6 мм, вероятно, являются пораженными опухолью
• Непосредственное распространение опухоли по связкам брюшины:
о В печень по желудочно-печеночной связке
о В селезенку по желудочно-селезеночной связке
о В поперечную ободочную кишку по желудочно-ободочной связке

4. УЗИ при раке желудка:
• Эндоскопическая ультрасонография:
о Используется для стадирования рака, оценки глубины инвазии стенки и поражения околожелудочных лимфоузлов
о Точность при определении Т стадии составляет 65-92%

5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ при раке желудка:
о Перстневидноклеточный рак, низкодифференцированные и муцинозные опухоли могут не проявляться повышенным захватом ФДГ
о В некоторых исследованиях не было обнаружено преимуществ ПЭТ/КТ перед КТ при стадировании опухоли

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с двойным контрастированием, КТ с контрастным усилением, эндоскопическая ультрасонография
• Выбор протокола:
о Растяжение желудка водой перед проведением КТ с контрастным усилением
о Мультипланарная реформация

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 77 лет визуализируется боль -шое объемное образование, инфильтрующее и вызывающее утолщение в области малой кривизны от кардиального отдела до привратника. Определяются также метастазы в печени и надпочечнике, наряду с регионарной лимфаденопатией.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется поражение селезеночной вены, приводящее к ее сужению и появлению околожелудочных коллатералей. Обратите также внимание на вторичное поражение чревных лимфатических узлов.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 77 года с жалобами на раннее насыщение, отсутствие аппетита и потерю веса, визуализируется растянутый желудок, суженный в антральном отделе, где его стенка утолщена. Инфильтрация околожелудочного жира наряду с увеличением лимфатических узлов означает распространение опухоли за пределы желудка.
(Справа) На рентгенограмме (кадр из рентгеноскопического исследования верхних отделов ЖКТ) у этой же пациентки визуализируется констриктивное образование антрального отдела желудка; определяются также признаки частичной обструкции выходного отдела желудка наряду с нарушением «рисунка» слизистой оболочки желудка.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 81 года со снижением веса тела и ранним насыщением визуализируется мягкотканная инфильтрация стенки дистальных отделов желудка; имеется также подозрение на обструкцию выходного отдела, т. к. в желудке находится не прошедшая в дальнейшие отделы пища. Оцените неизмененную стенку желудка (для сравнения).
(Справа) На фотографии макропрепарата удаленного образца видна скиррозная, фиброзно измененная стенка желудка в зоне опухолевой инфильтрации.

в) Дифференциальная диагностика рака желудка:

1. Вариант нормы:
• Стенка желудка в области пищеводно-желудочного перехода часто выглядит утолщенной
• При растяжении желудка газом или жидкостью в положении пациента лежа на животе или лежа на левом боку определяется нормальная стенка желудка

2. Доброкачественная пептическая язва желудка:
• Округлая язва, окруженная гладким валом, обусловленным отеком, гладкие складки, сходящиеся в направлении края язвы
• Классическими изменениями являются линия Хэмптона, «воротник» язвы, язвенный «вал»
• Диагноз устанавливается на данных эндоскопической биопсии

3. Гастрит:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:
о Утолщение складок, поверхностные эрозии или язвы
• КТ:
о Подслизистое утолщение с плотностью воды (не мягких тканей)
• Гранулематозный гастрит (болезнь Крона):
о Узловое утолщение складок в антральном отделе
о Симптом «бараньего рога»: равномерное коническое сужение

4. Метастазы в стенке желудка и лимфома:
• Чаще всего в желудок метастазируют опухоли следующей локализации:
о Ободочной кишки, молочной железы, легкого, поджелудочной железы; а также злокачественная меланома:
- Метастазы могут быть отдельно лежащими объемными образованиями (например, метастазы меланомы) или диффузными, в т.ч. обусловливая изменения в виде пластического линита (например, метастазы рака молочной железы)
• Лимфома желудка (неходжкинская, В-клеточная):
о Желудок является наиболее часто поражающимся органом ЖКТ
о Лимфома обычно выглядит как циркулярно расположенное образование, не вызывающее обструкцию выходного отдела желудка

5. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО):
• Большое дольчатое подслизистое образование, возможно, с наличием кавитации
• Интрамуральная (50%), экзогастральная (35%), эндогастральная (15%)

6. Химический гастрит:
• В подострую или хроническую стадию изменения напоминают пластический линит

7. Панкреатит (внешнее воспаление):
• Утолщение стенки желудка, воспаление тканей возле поджелудочной железы

8. Болезнь Менетрие:
• Выраженное утолщение и дольчатость складок в области дна и тела желудка, обычно с щажением антрального отдела

Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у мужчины 82 лет с жалобами на снижение аппетита, раннее насыщение и потерю веса, визуализируется в значительной степени сокращенный и нерастяжимый желудок. Оцените положение пищеводно-желудочного перехода и привратника.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента определяется констрикция желудка. Неожиданным является отсутствие признаков пери гастрального распространения опухоли и метастазов. Пациенту была выполнена тотальная гастрэктомия.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии пищевода у женщины 80 лет с дисфагией, определяется умеренно выраженная дилатация пищевода и задержка его опорожнения в положении стоя. Просвет резко и неравномерно сужен в области пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На КТ (реформация в корональной плоскости) у этой же пациентки визуализируется большое объемное образование в области дна желудка, распространяющееся на кардиальный отдел и в дистальную часть пищевода. Этот случай является примером псевдоахалазии в результате рака желудка.
Рентгенограмма, КТ, УЗИ, ПЭТ при раке желудка
(Слева) На аксиальном КТ срезе с контрастным усилением у этой же пациентки визуализируется больший объем раковой опухоли желудка, а также метастаз в печень.
(Справа) На томограмме, полученной при комбинированной ПЭТ/КТ, определяется выраженный захват ФДГ образованиями печени и желудка. По некоторым данным, комбинированная ПЭТ/КТ не превосходит КТ при предоперационном стадировании рака желудка.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Употребление с пищей большого количества нитратов и нитритов; соленые, копченые, консервированные продукты
о Факторы риска: Helicobacter pylori, атрофический гастрит, пернициозная анемия, аденоматозные полипы, болезнь Менетрие, резекция желудка (Бильрот 2), вторая группа крови, курение:
- Н. pylori обусловливает повышение риска в 3-6 раз, при пернициозной анемии риск выше в 2-3 раза
о Факторы внешней среды играют важную роль в развитии рака желудка

2. Стадирование, градация и классификация рака желудка:
• Стадирование рака желудка на КТ:
о I: Внутрипросветное объемное образование
о II: Внутрипросветное образование, утолщение стенки желудка более 1 см
о III: Поражение прилежащих структур и лимфатических узлов
о IV: Отдаленные метастазы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Полиповидное, изъязвленное образование на ограниченном участке либо диффузная инфильтрация; реже встречаются множественные поражения

4. Микроскопия:
• Аденокарцинома высокой степени дифференцировки
• Перстневидноклеточная, папиллярная, тубулярная, муцинозная
• На ранних стадиях опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой
• На поздних стадиях поражается слизистая и подслизистая оболочка, а также мышечная пластинка

д) Клинические особенности:

1. Проявления рака желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Отсутствие желания принимать пищу, потеря веса, боль; заболевание может протекать бессимптомно
о Мелена; I левого надключичного лимфоузла (Вирхова)
• Лабораторные данные: гипохромная, микроцитарная анемия; положительная проба кала на скрытую кровь
• Диагноз устанавливается на основании эндоскопической биопсии и патоморфологического исследования

2. Демография:
• Возраст:
о Средний и пожилой
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о В Северной Америке рак желудка является третьей по частоте злокачественной опухолью после колоректального рака и рака поджелудочной железы:
- В США рак желудка не столь типичен и встречается все реже; в то же время распространен в Японии, Чили, Финляндии, Польше, Исландии
о Аденокарцинома является самой часто встречающейся первичной опухолью желудка (95%)

3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Обструкция выходного отдела желудка при раке антрального отдела
• Прогноз:
о Пятилетняя выживаемость:
- На ранних стадиях составляет 85-100%
- На поздних 3-21%

4. Лечение рака желудка:
• Лучевая и химиотерапия
• Хирургическое лечение: субтотальная резекция или гастрэктомия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Требуется дифференциальная диагностика с патологическими изменениями иного характера, которые могут проявляться аналогично раку желудка при лучевых методах исследования
• Для постановки окончательного диагноза требуется биопсия

2. Советы по интерпретации изображений:
• Опухоль может быть язвенной, полиповидной, инфильтративной (скиррозной), могут отмечаться регионарные или отдаленные метастазы
• Необходимо учитывать, что рак дна желудка может симулировать ахалазию при рентгеноскопии (-графии) пищевода:
о Опухоль обусловливает обструкцию пищевода, сужение его просвета, снижение перистальтики
• Нельзя ошибочно принимать утолщение в области пищеводно-желудочного перехода за опухоль:
о Для дифференциальной диагностики необходимо исследование с растяжением желудка в положении пациента лежа на животе или на левом боку

ж) Список использованной литературы:
1. Park К et al: Usefulness of combined PET/CT to assess regional lymph node involvement in gastric cancer. Tumori. 100(2):201 -6, 2014
2. Oya H et al: Curative surgery for gastric cancer of the elderly in a Japanese regional hospital. Hepatogastroenterology. 60(127):1673-80, 2013
3. Shen C et al: Improved quality of life in patients with adenocarcinoma of esophagogastric junction after gastric tube reconstruction. Hepatogastroenterology. 60(128):1985-9, 2013
4. Shen Y et al: Evaluation of early gastric cancer at multidetector CT with multipla-nar reformation and virtual endoscopy. Radiographics. 31(1): 189-99, 2011

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика метастаза в желудок и лимфомы желудка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.