МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при метастазе в желудок и лимфоме желудка

а) Определение:
• Метастазы: очаги первичного рака внежелудочной локализации
• Лимфома: злокачественная опухоль желудка из В лимфоцитов

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Очаги в виде «бычьего глаза» на КТ или при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ

2. Рентгеноскопия при метастазе в желудок и лимфоме желудка:
• Рентгеноскопия с бариевой взвесью:
о Метастазы злокачественной меланомы:
- Единичное либо множественные отдельно лежащие подслизистые образования
- Симптом «бычьего глаза» или «мишени» характерен для подслизистых объемных образований с центральной язвой
о Метастазы рака молочной железы:
- Дольковая карцинома молочной железы: пластический линит или желудок в виде «кожаного мешка» (потеря способности к растяжению антрального отдела и тела желудка в сочетании с неравномерным утолщением складок)
о Рак пищевода:
- Большое полиповидное образование или язва в области дна желудка
о Рак поджелудочной железы:
- Часто сдавливает, изредка прорастает в желудок
- Признаки непосредственной инвазии: спикулообразные складки слизистой оболочки, наличие узлов с объемным воздействием, изъязвление, обструкция
о Метастазы по брюшине/в сальнике могут поражать желудок:
- Например, метастазы рака молочной железы и других опухолей, дающих вторичные очаги в брюшину
- При раке поперечной ободочной кишки может происходить метастазирование в желудок через желудочно-ободочную связку
- Самым распространенным признаком является наличие объемного интрамурального образования вдоль большой кривизны
о MALT-лимфома низкой степени злокачественности:
- Округлые узлы сливного характера при лимфоме низкой степени злокачественности:
Могут быть похожи на увеличенные желудочные поля; проявляться так же, как гастрит, вызванный Н. pylori
Неглубокие язвы неправильной формы с наличием узлов в окружающей слизистой оболочке
о Лимфома высокой степени злокачественности/на поздней стадии:
- Для инфильтративных поражений характерно узловидное искажение контура значительно утолщенных складок:
Желудок остается смещаемым и растяжимым
- Полиповидная лимфома представляет собой дольчатое внутрипросветное образование
- Узловые поражения: подслизистые узлы или объемные образования, которые часто изъязвляются, что обусловливает их внешний вид «бычьего глаза» или «мишени»

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при метастазе в желудок и лимфоме желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 57 лет с известной злокачественной меланомой в анамнезе, с наличием на данный момент диспепсии с потерей веса, визуализируются метастазы в печени и желчном пузыре. Желудок плохо растянут, вследствие чего его нелегко оценить.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, у этого же пациента определяются характерные поражения в виде «бычьего глаза», представляющие собой мелкие интрамуральные образования с центрально расположенной язвой.

3. КТ при метастазе в желудок и лимфоме желудка:
• Обнаружение опухолей в желудке становится более простой задачей при растяжении его водой и газом
• Мультипланарные реформации (МПР) очень полезны при оценке распространенности поражения целиком и определения отношения опухоли к ближайшим органам и лимфоузлам
• Гематогенные метастазы в стенке желудка:
о Метастазы злокачественной меланомы:
- Очаги в виде «бычьего глаза» или «мишени», узловые интрамуральные образования с наличием кавитации
о Метастазы рака молочной железы: пластический линит или желудок в виде «кожаного мешка»:
- Выраженное утолщение стенки желудка и ее контрастное усиление с сохранением складчатости
- Могут проявляться так же, как первичный скиррозный рак желудка
• Прямая инвазия или лимфогенные метастазы в стенке желудка:
о Рак дистальных отделов пищевода:
- Полиповидное объемное образование с бугристыми контурами в области дна желудка
о Рак поджелудочной железы:
- Обусловливает сдавливание желудка извне
- Может быть обнаружена опухоль поджелудочной железы
о Рак поперечной ободочной кишки, распространяющийся по желудочно-ободочной связке в область большой кривизны:
- Утолщение стенки или объемное образование по большой кривизне, возможно наличие желудочно-ободочного свищевого хода
о Метастазы рака яичника, матки, поджелудочной железы, молочной железы в сальник и брюшину:
- Размеры очагов колеблются в пределах одного сантиметра
- Изменения могут быть выражены в различной степени: от принятия сальником «сетчатого», «кружевного» вида до наличия массивного образования (утолщение сальника), смещающего и сдавливающего стенку желудка
• Лимфома желудка:
о Выраженное утолщение стенки желудка, регионарная или распространенная лимфаденопатия
о Плотность стенки желудка соответствует мягким тканям (а не плотности воды, как при гастрите)
о Редко обусловливает изменения по типу пластического линита или обструкцию выходного отдела желудка
о Может обнаруживаться распространение опухоли в двенадцатиперстную кишку через пилорический канал

4. УЗИ при метастазе в желудок и лимфоме желудка:
• Серошкальное УЗИ:
о Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС):
- Гипоэхогенное образование, прорастающее стенку желудка

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Спиральная КТ, рентгеноскопия (-графия) с тугим заполнением бариевой взвесью или двойным контрастированием о ЭУС для определения глубины инвазии и контроля биопсии

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при метастазе в желудок и лимфоме желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 75 лет с жалобами на диспепсию и потерю веса определяется мягкотканное объемное образование, диффузно инфильтрирующее стенку желудка. Отсутствуют признаки обструкции выходного отдела.
(Справа) На рентгенограмме, полученной у этого же пациента во время рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется выраженное утолщение и огрубление складок желудка, но в то же время растяжимость желудка остается практически нормальной, отсутствует обструкция, что является проявлениями, типичными для лимфомы.

в) Дифференциальная диагностика метастаза в желудок и лимфомы желудка:

1. Рак желудка:
• Полиповидный, язвенный, инфильтративный типы опухоли неотличимы от метастазов в желудок и лимфомы
• Пластический линит: первичный скиррозный рак проявляется также, как метастазы рака молочной железы
• Утрата растяжимости желудка при скиррозном раке является дифференциальным признаком с неходжкинской лимфомой

2. Стромальная опухоль желудка (ГИСО):
• Обычно является солитарной, преимущественно экзофитной
• Также для ГИСО характерны гигантские узлы с наличием кавитации

3. Эрозивный гастрит:
• Множественные точечные скопления бариевой взвеси, окруженные тонким рентгенпрозрачным ободком, образованным отечной слизистой оболочкой
• Подслизистый слой стенки желудка имеет плотность, близкую к плотности воды

4. Панкреатит (внешнее воспаление):
• Изменения по большой кривизне в области задней стенки желудка симулируют метастатическую инвазию сальника
• Воспалительные изменения перипанкреатических тканей являются очевидными на КТ

5. Псевдолимфома желудка:
• Редко встречающаяся, выраженная доброкачественная реактивная гиперплазия в стенке желудка
• Псевдолимфому сложно или даже невозможно диагностировать на основании только методов лучевой диагностики

Рентгенограмма, КТ, УЗИ при метастазе в желудок и лимфоме желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 84 лет с верифицированным раком молочной железы в анамнезе, у которой недавно появились жалобы на рвоту и раннее насыщение, определяется растяжение желудка с застоем пищи в нем. Отсутствует способность к растяжению антрального отдела желудка, где его инфильтрирует мягкотканное объемное образование.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у этой же пациентки, под -тверждается скиррозное поражение антрального отдела желудка, обусловливающее задержку опорожнения. Полученные лучевые данные неотличимы от проявлений первичного рака желудка.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы в стенке желудка:
- Метастазы злокачественной меланомы; рака желудка, легкого, поджелудочной железы, ободочной кишки, пищевода
о Лимфома желудка:
- Возникает из лимфатической ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT), содержащей цитотоксин-ассоциированный антиген, у пациентов с хроническим гастритом, вызванным Н. pylori:
Лечение при лимфоме может заключаться в эрадикации Н. pylori
- Первичная лимфома: неходжкинская лимфома встречается более часто, чем вторичное поражение
- Вторичная (генерализованная) лимфома:
При лечении используются лучевая и/или системная химиотерапия, как и при других лимфомах высокой степени злокачественности
• Сочетанные патологические изменения:
о Первичный рак внежелудочной локализации с наличием метастазов в желудок
о Генерализованная лимфаденопатия при вторичной лимфоме

2. Стадирование, градация и классификация метастаза в желудок и лимфомы желудка:
• Лимфома подразделяется на два типа в зависимости от патоморфологических особенностей:
о MALT-лимфома низкой степени злокачественности (самый частый тип):
- Неходжкинская В-клеточная лимфома маргинальной зоны
о Лимфома высокой степени злокачественности или на поздних стадиях:
- Диффузная В-клеточная (крупноклеточная) неходжкинская лимфома
• Стадирование первичной лимфомы (Ann Arbor):
о Стадия I: вовлечение стенки желудка
о Стадия II: вовлечение регионарных лимфатических узлов в брюшной полости
о Стадия III: поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы
о Стадия IV: диссеминированная лимфома

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Единичное или множественные полиповидные, изъязвленные образования с наличием кавитации, либо изменение желудка в виде «кожаного мешка»

д) Клинические особенности:

1. Проявления метастаза в желудок и лимфомы желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль, потеря веса, пальпируемое объемное образование; может протекать бессимптомно
о Гематемезис, мелена, острый живот (перфорация)

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно средний или пожилой
• Пол:
о Метастазы в стенке желудка встречаются одинаково часто у мужчин и женщин, лимфома преобладает у мужчин
• Эпидемиология:
о Лимфома желудка:
- Желудок - орган ЖКТ, чаще всего поражаемый лимфомой:
Лимфомы желудка составляют 50% всех лимфом ЖКТ и 25% экстранодальных лимфом
- Более чем в 50% лимфома желудка является первичной
- Составляет 3-5% всех злокачественных опухолей ЖКТ
о Метастазы в стенке желудка обнаруживаются у 2% пациентов, погибших от рака
о У большинства пациентов с метастазами в желудок имеется известная первичная опухоль:
- В редких случаях метастазы могут являться первым проявлением скрыто протекающей первичной опухоли
- Рак молочной железы и почки способен метастазировать в желудок много лет спустя после лечения по поводу первичной опухоли

3. Течение и прогноз:
• Метастазы в стенке желудка:
о Прогноз зависит от эффективности лечения по поводу первичной опухоли и метастазов
о В целом является неблагоприятным
• MALT-лимфома характеризуется значительно лучшим прогнозом, чем первичная либо вторичная лимфома желудка:
о В 70% случаев только лишь при эрадикации Н. pylori происходит излечение
• Осложнения:
о Кровотечение из верхних отделов ЖКТ и перфорация в области поражения с наличием язвы
о Опухоль антрального отдела с распространением в пилорический канал вызывает возникновение выходной обструкции

4. Лечение метастаза в желудок и лимфомы желудка:
• Эрадикация Н.pylori
• Лучевая и/или химиотерапия, резекция пораженного органа при возникновении кровотечения из верхних отделов ЖКТ или перфорации

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие в анамнезе первичного рака или гастрита, вызванного Н. pylori
2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые признаки метастазов в желудок, лимфомы и первичного рака могут быть схожими
• Лучевая диагностика необходима чтобы заподозрить опухоль и определить ее стадию, но для постановки окончательного диагноза требуется биопсия

ж) Список использованной литературы:
1. Fischbach W: MALT lymphoma: forget surgery? Dig Dis. 31 (1):38-42, 2013
2. Burke JS: Lymphoproliferative disorders of the gastrointestinal tract: a review and pragmatic guide to diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 135(10): 1283-97, 2011
3. Kobayashi A et al: MR imaging of reactive lymphoid hyperplasia of the liver. J Gastrointest Surg. 15(7): 1282-5, 2011
4. Hargunani R et al: Cross-sectional imaging of gastric neoplasia. Clin Radiol. 64(4):420-9, 2009
5. Gollub MJ: Imaging of gastrointestinal lymphoma. Radiol Clin North Am. 46(2):287-312, ix, 2008
6. Santacroce L et al: Helicobacter pylori infection and gastric MALTomas: an up-to-date and therapy highlight. Clin Ter. 159(6):457-62, 2008
7. Ba-Ssalamah A et al: Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases. Radiographics. 23(3):625-44, 2003
8. Horton KM et al: Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 23(1 ):75-87, 2003
9. Park MS et al: Radiographic findings of primary В-cell lymphoma of the stomach: low-grade versus high-grade malignancy in relation to the mucosaassociated lymphoid tissue concept. AJR Am J Roentgenol. 179(5): 1297-304, 2002
10. Fishman EK et al: CT of the stomach: spectrum of disease. Radiographics. 16(5): 1035-54, 1996
11. McDermott VG et al: Malignant melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol. 166(4):809-13, 1996
12. Feczko PJ et al: Metastatic disease involving the gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am. 31 (6):1359-73, 1993

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.