Рентгенограмма, КТ, УЗИ при метастазе в желудок и лимфоме желудка
а) Определение:
• Метастазы: очаги первичного рака внежелудочной локализации
• Лимфома: злокачественная опухоль желудка из В лимфоцитов
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Очаги в виде «бычьего глаза» на КТ или при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
2. Рентгеноскопия при метастазе в желудок и лимфоме желудка:
• Рентгеноскопия с бариевой взвесью:
о Метастазы злокачественной меланомы:
- Единичное либо множественные отдельно лежащие подслизистые образования
- Симптом «бычьего глаза» или «мишени» характерен для подслизистых объемных образований с центральной язвой
о Метастазы рака молочной железы:
- Дольковая карцинома молочной железы: пластический линит или желудок в виде «кожаного мешка» (потеря способности к растяжению антрального отдела и тела желудка в сочетании с неравномерным утолщением складок)
о Рак пищевода:
- Большое полиповидное образование или язва в области дна желудка
о Рак поджелудочной железы:
- Часто сдавливает, изредка прорастает в желудок
- Признаки непосредственной инвазии: спикулообразные складки слизистой оболочки, наличие узлов с объемным воздействием, изъязвление, обструкция
о Метастазы по брюшине/в сальнике могут поражать желудок:
- Например, метастазы рака молочной железы и других опухолей, дающих вторичные очаги в брюшину
- При раке поперечной ободочной кишки может происходить метастазирование в желудок через желудочно-ободочную связку
- Самым распространенным признаком является наличие объемного интрамурального образования вдоль большой кривизны
о MALT-лимфома низкой степени злокачественности:
- Округлые узлы сливного характера при лимфоме низкой степени злокачественности:
Могут быть похожи на увеличенные желудочные поля; проявляться так же, как гастрит, вызванный Н. pylori
Неглубокие язвы неправильной формы с наличием узлов в окружающей слизистой оболочке
о Лимфома высокой степени злокачественности/на поздней стадии:
- Для инфильтративных поражений характерно узловидное искажение контура значительно утолщенных складок:
Желудок остается смещаемым и растяжимым
- Полиповидная лимфома представляет собой дольчатое внутрипросветное образование
- Узловые поражения: подслизистые узлы или объемные образования, которые часто изъязвляются, что обусловливает их внешний вид «бычьего глаза» или «мишени»
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 57 лет с известной злокачественной меланомой в анамнезе, с наличием на данный момент диспепсии с потерей веса, визуализируются метастазы в печени и желчном пузыре. Желудок плохо растянут, вследствие чего его нелегко оценить.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, у этого же пациента определяются характерные поражения в виде «бычьего глаза», представляющие собой мелкие интрамуральные образования с центрально расположенной язвой.
3. КТ при метастазе в желудок и лимфоме желудка:
• Обнаружение опухолей в желудке становится более простой задачей при растяжении его водой и газом
• Мультипланарные реформации (МПР) очень полезны при оценке распространенности поражения целиком и определения отношения опухоли к ближайшим органам и лимфоузлам
• Гематогенные метастазы в стенке желудка:
о Метастазы злокачественной меланомы:
- Очаги в виде «бычьего глаза» или «мишени», узловые интрамуральные образования с наличием кавитации
о Метастазы рака молочной железы: пластический линит или желудок в виде «кожаного мешка»:
- Выраженное утолщение стенки желудка и ее контрастное усиление с сохранением складчатости
- Могут проявляться так же, как первичный скиррозный рак желудка
• Прямая инвазия или лимфогенные метастазы в стенке желудка:
о Рак дистальных отделов пищевода:
- Полиповидное объемное образование с бугристыми контурами в области дна желудка
о Рак поджелудочной железы:
- Обусловливает сдавливание желудка извне
- Может быть обнаружена опухоль поджелудочной железы
о Рак поперечной ободочной кишки, распространяющийся по желудочно-ободочной связке в область большой кривизны:
- Утолщение стенки или объемное образование по большой кривизне, возможно наличие желудочно-ободочного свищевого хода
о Метастазы рака яичника, матки, поджелудочной железы, молочной железы в сальник и брюшину:
- Размеры очагов колеблются в пределах одного сантиметра
- Изменения могут быть выражены в различной степени: от принятия сальником «сетчатого», «кружевного» вида до наличия массивного образования (утолщение сальника), смещающего и сдавливающего стенку желудка
• Лимфома желудка:
о Выраженное утолщение стенки желудка, регионарная или распространенная лимфаденопатия
о Плотность стенки желудка соответствует мягким тканям (а не плотности воды, как при гастрите)
о Редко обусловливает изменения по типу пластического линита или обструкцию выходного отдела желудка
о Может обнаруживаться распространение опухоли в двенадцатиперстную кишку через пилорический канал
4. УЗИ при метастазе в желудок и лимфоме желудка:
• Серошкальное УЗИ:
о Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС):
- Гипоэхогенное образование, прорастающее стенку желудка
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Спиральная КТ, рентгеноскопия (-графия) с тугим заполнением бариевой взвесью или двойным контрастированием о ЭУС для определения глубины инвазии и контроля биопсии
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 75 лет с жалобами на диспепсию и потерю веса определяется мягкотканное объемное образование, диффузно инфильтрирующее стенку желудка. Отсутствуют признаки обструкции выходного отдела.
(Справа) На рентгенограмме, полученной у этого же пациента во время рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ, определяется выраженное утолщение и огрубление складок желудка, но в то же время растяжимость желудка остается практически нормальной, отсутствует обструкция, что является проявлениями, типичными для лимфомы.
в) Дифференциальная диагностика метастаза в желудок и лимфомы желудка:
1. Рак желудка:
• Полиповидный, язвенный, инфильтративный типы опухоли неотличимы от метастазов в желудок и лимфомы
• Пластический линит: первичный скиррозный рак проявляется также, как метастазы рака молочной железы
• Утрата растяжимости желудка при скиррозном раке является дифференциальным признаком с неходжкинской лимфомой
2. Стромальная опухоль желудка (ГИСО):
• Обычно является солитарной, преимущественно экзофитной
• Также для ГИСО характерны гигантские узлы с наличием кавитации
3. Эрозивный гастрит:
• Множественные точечные скопления бариевой взвеси, окруженные тонким рентгенпрозрачным ободком, образованным отечной слизистой оболочкой
• Подслизистый слой стенки желудка имеет плотность, близкую к плотности воды
4. Панкреатит (внешнее воспаление):
• Изменения по большой кривизне в области задней стенки желудка симулируют метастатическую инвазию сальника
• Воспалительные изменения перипанкреатических тканей являются очевидными на КТ
5. Псевдолимфома желудка:
• Редко встречающаяся, выраженная доброкачественная реактивная гиперплазия в стенке желудка
• Псевдолимфому сложно или даже невозможно диагностировать на основании только методов лучевой диагностики
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у женщины 84 лет с верифицированным раком молочной железы в анамнезе, у которой недавно появились жалобы на рвоту и раннее насыщение, определяется растяжение желудка с застоем пищи в нем. Отсутствует способность к растяжению антрального отдела желудка, где его инфильтрирует мягкотканное объемное образование.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ у этой же пациентки, под -тверждается скиррозное поражение антрального отдела желудка, обусловливающее задержку опорожнения. Полученные лучевые данные неотличимы от проявлений первичного рака желудка.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Метастазы в стенке желудка:
- Метастазы злокачественной меланомы; рака желудка, легкого, поджелудочной железы, ободочной кишки, пищевода
о Лимфома желудка:
- Возникает из лимфатической ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT), содержащей цитотоксин-ассоциированный антиген, у пациентов с хроническим гастритом, вызванным Н. pylori:
Лечение при лимфоме может заключаться в эрадикации Н. pylori
- Первичная лимфома: неходжкинская лимфома встречается более часто, чем вторичное поражение
- Вторичная (генерализованная) лимфома:
При лечении используются лучевая и/или системная химиотерапия, как и при других лимфомах высокой степени злокачественности
• Сочетанные патологические изменения:
о Первичный рак внежелудочной локализации с наличием метастазов в желудок
о Генерализованная лимфаденопатия при вторичной лимфоме
2. Стадирование, градация и классификация метастаза в желудок и лимфомы желудка:
• Лимфома подразделяется на два типа в зависимости от патоморфологических особенностей:
о MALT-лимфома низкой степени злокачественности (самый частый тип):
- Неходжкинская В-клеточная лимфома маргинальной зоны
о Лимфома высокой степени злокачественности или на поздних стадиях:
- Диффузная В-клеточная (крупноклеточная) неходжкинская лимфома
• Стадирование первичной лимфомы (Ann Arbor):
о Стадия I: вовлечение стенки желудка
о Стадия II: вовлечение регионарных лимфатических узлов в брюшной полости
о Стадия III: поражение лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы
о Стадия IV: диссеминированная лимфома
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Единичное или множественные полиповидные, изъязвленные образования с наличием кавитации, либо изменение желудка в виде «кожаного мешка»
д) Клинические особенности:
1. Проявления метастаза в желудок и лимфомы желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Боль, потеря веса, пальпируемое объемное образование; может протекать бессимптомно
о Гематемезис, мелена, острый живот (перфорация)
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно средний или пожилой
• Пол:
о Метастазы в стенке желудка встречаются одинаково часто у мужчин и женщин, лимфома преобладает у мужчин
• Эпидемиология:
о Лимфома желудка:
- Желудок - орган ЖКТ, чаще всего поражаемый лимфомой:
Лимфомы желудка составляют 50% всех лимфом ЖКТ и 25% экстранодальных лимфом
- Более чем в 50% лимфома желудка является первичной
- Составляет 3-5% всех злокачественных опухолей ЖКТ
о Метастазы в стенке желудка обнаруживаются у 2% пациентов, погибших от рака
о У большинства пациентов с метастазами в желудок имеется известная первичная опухоль:
- В редких случаях метастазы могут являться первым проявлением скрыто протекающей первичной опухоли
- Рак молочной железы и почки способен метастазировать в желудок много лет спустя после лечения по поводу первичной опухоли
3. Течение и прогноз:
• Метастазы в стенке желудка:
о Прогноз зависит от эффективности лечения по поводу первичной опухоли и метастазов
о В целом является неблагоприятным
• MALT-лимфома характеризуется значительно лучшим прогнозом, чем первичная либо вторичная лимфома желудка:
о В 70% случаев только лишь при эрадикации Н. pylori происходит излечение
• Осложнения:
о Кровотечение из верхних отделов ЖКТ и перфорация в области поражения с наличием язвы
о Опухоль антрального отдела с распространением в пилорический канал вызывает возникновение выходной обструкции
4. Лечение метастаза в желудок и лимфомы желудка:
• Эрадикация Н.pylori
• Лучевая и/или химиотерапия, резекция пораженного органа при возникновении кровотечения из верхних отделов ЖКТ или перфорации
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие в анамнезе первичного рака или гастрита, вызванного Н. pylori
2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые признаки метастазов в желудок, лимфомы и первичного рака могут быть схожими
• Лучевая диагностика необходима чтобы заподозрить опухоль и определить ее стадию, но для постановки окончательного диагноза требуется биопсия
ж) Список использованной литературы:
1. Fischbach W: MALT lymphoma: forget surgery? Dig Dis. 31 (1):38-42, 2013
2. Burke JS: Lymphoproliferative disorders of the gastrointestinal tract: a review and pragmatic guide to diagnosis. Arch Pathol Lab Med. 135(10): 1283-97, 2011
3. Kobayashi A et al: MR imaging of reactive lymphoid hyperplasia of the liver. J Gastrointest Surg. 15(7): 1282-5, 2011
4. Hargunani R et al: Cross-sectional imaging of gastric neoplasia. Clin Radiol. 64(4):420-9, 2009
5. Gollub MJ: Imaging of gastrointestinal lymphoma. Radiol Clin North Am. 46(2):287-312, ix, 2008
6. Santacroce L et al: Helicobacter pylori infection and gastric MALTomas: an up-to-date and therapy highlight. Clin Ter. 159(6):457-62, 2008
7. Ba-Ssalamah A et al: Dedicated multidetector CT of the stomach: spectrum of diseases. Radiographics. 23(3):625-44, 2003
8. Horton KM et al: Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 23(1 ):75-87, 2003
9. Park MS et al: Radiographic findings of primary В-cell lymphoma of the stomach: low-grade versus high-grade malignancy in relation to the mucosaassociated lymphoid tissue concept. AJR Am J Roentgenol. 179(5): 1297-304, 2002
10. Fishman EK et al: CT of the stomach: spectrum of disease. Radiographics. 16(5): 1035-54, 1996
11. McDermott VG et al: Malignant melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. AJR Am J Roentgenol. 166(4):809-13, 1996
12. Feczko PJ et al: Metastatic disease involving the gastrointestinal tract. Radiol Clin North Am. 31 (6):1359-73, 1993
