МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка

а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО)
2. Определение:
• Подслизистая опухоль ЖКТ, происходящая от интерстициальных клеток Кахаля

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Подслизистое объемное образование с четкими контурами, характеризующееся экзофитным ростом за пределы ЖКТ
• Локализация:
о Чаще всего опухоль возникает в желудке (в 2/3 случаев)
о Тонкая кишка (особенно двенадцатиперстная) находится на втором месте по частоте поражения
о ГИСО может возникать в любом отделе ЖКТ
о Редко поражает пищевод:
- Для пищевода более типична лейомиома
• Размер:
о Может варьировать, большие опухоли могут достигать размера больше 5 см
• Морфология:
о Массивная опухоль дольчатой структуры с четкими контурами
о Часто обладает экзофитным типом роста, может содержать кистозные участки

2. Рентгеноскопия при ГИСО желудка:
• Верхние отделы ЖКТ:
о Округлое подслизистое экзофитное образование желудка
о В образованиях большого размера часто встречаются язвы:
- Некротически измененная центральная часть опухоли может заполняться бариевой взвесью

3. КТ при ГИСО желудка:
• КТ без контрастного усиления:
о В 25% выявляются кальцинаты
• КТ с контрастным усилением:
о Гипо- или гиперваскулярное образование в артериальную фазу контрастирования, подслизистое, с четкими контурами, часто с изъязвлением и некрозом:
- Чувствительность составляет 93%, специфичность 100%
о Опухоли, значительная часть которых располагается в просвете органа, могут имитировать рак желудка

4. МРТ при ГИСО желудка:
• Т1 ВИ:
о Объемное образование с изоинтенсивным сигналом (по отношению к мышцам)
• Т2 ВИ:
о Гипо- или изоинтенсивное подслизистое образование
о Участки некроза дают гиперинтенсивный сигнал
• T2*GRE:
о Гипо- или гиперинтенсивный сигнал при внутривенном введении контраста на основе гадолиния
• Т1 ВИ с контрастированием:
о Степень кровоснабжения может быть различной (низкой или высокой)
о Солидные участки накапливают контраст
о Зоны некроза или кровоизлияния не усиливаются при контрастировании

5. УЗИ при ГИСО желудка:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенное объемное образование
• Цветовая допплерография:
о Кровоток в опухоли может быть выражен в различной степени

6. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Превосходит КТ в оценке раннего ответа на прием иматиниба (гливека):
- Очаги гиперметаболизма, интенсивно захватывающие ФДГ, отражают вероятную опухоль
- И первичную, и метастазы
о Чувствительность составляет 86%, специфичность 98%

7. Рекомендации по визуализации ГИСО желудка:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением, ПЭТ
• Выбор протокола:
о КТ выполняется после приема внутрь 450-900 мл воды с целью растяжения желудка
о Двухфазная КТ с контрастным усилением с целью полной визуализации печени:
- Объем контраста составляет 150 мл, скорость введения 4-5 мл/сек
- Артериальная фаза начинается на 40-й сек., венозная - на 70-й
о Мультипланарная реформация:
- Полезна при оценке размеров образования и определения его источника

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется экзофитное объемное образование мягкотканной плотности, деформирующее дистальные отделы желудка и двенадцатиперстную кишку.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется быстрое контрастное усиление образования с наличием участков некроза; визуализируются также отчетливо выделяющиеся сосуды, участвующие в его кровоснабжении.

в) Дифференциальная диагностика гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка:

1. Лимфома желудка:
• Узловое утолщение складок при исследованиях с бариевой взвесью
• Экзофитное объемное образование, не вызывающее обструкцию кишечника
• Сочетанная брыжеечная и забрюшинная лимфаденопатия
• Массивное, часто циркулярное подслизистое объемное образование
• Может изъязвляться
• Может быть неотличима от ГИСО, однако лимфома редко бывает гиперваскулярной, в отличие от стромальной опухоли

2. Саркома желудока:
• Массивное объемное образование
• Имеет однородную структуру на КТ с контрастным усилением
• Липосаркома содержит жировую ткань
• Вторичная инвазия в кишку может симулировать ГИСО
• Преимущественная локализация в брыжейке является признаком, полезным в дифференциальной диагностике
• Часто возникает обструкция кишечника, в отличие от ГИСО

3. Экзофитный рак желудка:
• Гиподенсное образование, менее васкуляризованное, чем ГИСО
• Может выглядеть массивным экзофитным образованием на КТ или МРТ
• Утолщение на ограниченном участке прилежащих отделов стенки желудка и обструкция выходного отдела желудка являются критериями в дифференциальной диагностике с ГИСО
• Циркулярная опухоль часто приводит к обструкции: о ГИСО редко имеет циркулярную форму

4. Другие интрамуральные новообразования желудка:
• Например, лейомиобластома, лимфангиома, нейрогенные опухоли
• Липому можно отличить на основании ее жировой плотности
• Другие опухоли могут быть неотличимы от ГИСО на основании только лучевых методов диагностики

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением вдоль малой кривизны желудка определяется полиповидное объемное образование, имеющее плотность, соответствующую мягким тканям. Поскольку значительная часть образования в этом случае располагается в просвете желудка дифференциальная диагностика с раком является затруднительной.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется большая зона кавитации внутри образования, сообщающаяся с просветом желудка.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
• Генные нарушения:
о 95% ГИСО связаны с нарушениями экспрессии при формировании рецепторов фактора роста с тирозинкиназной активностью (c-KIT (CD117)
• Эмбриональное развитие:
о Опухоль имеет мезенхимальное происхождение, отличное от лейомиомы или лейомиосаркомы
о Возникает из стволовых клеток или интерстициальных клеток Кахаля:
- Интерстициальные клетки Кахаля принимают участие в регуляции перистальтической активности, выполняя функции водителя ритма
• Сопутствующие патологические изменения:
о Триада Карнея:
- Злокачественная эпителиоидная ГИСО желудка
- Хондрома легких
- Экстраадреналовая параганглиома
о Болезнь фон Реклингхаузена:
- Нейрофиброматоз первого типа

2. Стадирование, градация и классификация:
• Выделяют четыре подтипа ГИСО:
о Доброкачественная веретеноклеточная
о Злокачественная веретеноклеточная
о Доброкачественная эпителиоидная
о Злокачественная эпителиоидная

3. Аутопсия и оперативное вмешательство:
• Массивное подслизистое объемное образование
• Доброкачественные опухоли обычно имеют маленький размер (меньше 3 см)
• Часто обнаруживается центральная язва
• Признаки озлокачествления включают в себя инвазивный рост, размер больше 5 см, наличие метастазов

4. Микроскопия:
• ГИСО представляет собой отдельную опухоль, и не является тождественной лейомиоме или саркоме:
о Диагноз ГИСО может не быть установлен только на основании световой микроскопии
• Доброкачественная или злокачественная веретеноклеточная или эпителиоидная опухоль без мышечной дифференцировки
• Признаки злокачественности:
о Большое количество митозов (более 10 в 50 полях зрения под большим увеличением)
о Высокая степень полиморфизма ядер
о Высокая целлюлярность

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ, ПЭТ при гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется большая экзофитная гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), возникшая в области большой кривизны желудка. Опухоль имеет толстую стенку, слегка усиливающуюся при контрастировании, в центре опухоли находится зона некроза.
(Справа) При комбинированной ПЭТ/КТ у этого же пациента определяется зона повышенного захвата ФДГ в солидной части образования. ПЭТ с ФДГ позволяет определить активность в первичной опухоли, также является средством обнаружения метастазов. Кроме того, метод позволяет оценить ранние изменения, возникшие в ответ на терапию, прежде чем будут обнаружены морфологические изменения со стороны опухоли.

д) Клинические особенности:

1. Проявления гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, потеря веса
о Симптомы, обусловленные объемным воздействием при больших опухолях
о Желудочно-кишечное кровотечение при изъязвлении поверхности желудка и стромальной опухоли
• Клинический профиль:
о Отсутствуют специфические изменения лабораторных данных

2. Демография:
• Возраст:
о Старше 45 лет
• Пол:
о Нет определенной предрасположенности
• Эпидемиология:
о ГИСО - самая частая опухоль ЖКТ

3. Течение и прогноз:
• Метастазирует в печень, легкие, полость брюшины
• Прогноз крайне благоприятный при тотальной резекции доброкачественной опухоли
• У пациентов с наличием метастазов и мутациями c-KIT наблюдается хороший ответ на химиотерапию иматинибом (гливеком)
• Пятилетняя выживаемость составляет 50-80%
• Прогноз зачастую зависит от размеров опухоли
о Относительно неблагоприятный, если опухоль имеет размер больше 5 см

4. Лечение гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка:
• Оперативное (резекция единым блоком)
• Химиотерапия с использованием ингибиторов тирозинкиназы (иматиниб) при наличии метастазов:
о Иматиниб может применяться даже при ограниченном заболевании (в качестве препарата адъюнктивной терапии)

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Лимфома может проявляться схожими лучевыми признаками, однако она не бывает гиперваскулярной
2. Советы по интерпретации изображений:
• Объемное гиперваскулярное образование ЖКТ экзофитного характера, подслизистой локализации, с центральным изъязвлением

ж) Список использованной литературы:
1. Corless CL et al: Pathologic and molecular features correlate with long-term outcome after adjuvant therapy of resected primary Gl stromal tumor: the ACOSOG Z9001 trial. J Clin Oncol. 32(15):1563-70, 2014
2. Tap WD et al: That's the "GIST" of it: use of adjuvant imatinib after resection of a primary Gl stromal tumor. J Clin Oncol. 32(15): 1543-6, 2014
3. De Vogelaere К et al: Gastrointestinal stromal tumor of the stomach: progresses in diagnosis and treatment. Acta Gastroenterol Belg. 76(4):403-6, 2013
4. Holdsworth CH et al: CT and PET: early prognostic indicators of response to imatinib mesylate in patients with gastrointestinal stromal tumor. AJR Am J Roentgenol. 189(6):W324-30, 2007
5. Lassau N et al: Gastrointestinal stromal tumors treated with imatinib: monitoring response with contrast-enhanced sonography. AJR Am J Roentgenol. 187(5): 1267-73, 2006
6. Warakaulle DR et al: MDCT appearance of gastrointestinal stromal tumors after therapy with imatinib mesylate. AJR Am J Roentgenol. 186(2):510-5, 2006
7. Antoch G et al: Comparison of PET, CT, and dual-modality PET/CT imaging for monitoring of imatinib (STI571) therapy in patients with gastrointestinal stromal tumors. J Nucl Med. 45(3)357-65, 2004
8. Gayed I et al: The role of 18F-FDG PET in staging and early prediction of response to therapy of recurrent gastrointestinal stromal tumors. J Nucl Med. 45(0:17-21,2004
9. Haider N et al: Gastric stromal tumors in children. Pediatr Blood Cancer. 42(2):186-9, 2004
10. Logrono R et al: Recent advances in cell biology, diagnosis, and therapy of gastrointestinal stromal tumor (GIST). Cancer Biol Ther. 3(3)251-8, 2004
11. Bechtold RE et al: Cystic changes in hepatic and peritoneal metastases from gastrointestinal stromal tumors treated with Gleevec. Abdom Imaging. 28(6):808-14, 2003
12. Besana-Ciani I et al: Outcome and long term results of surgical resection for gastrointestinal stromal tumors (GIST). Scand J Surg. 92(3): 195-9, 2003
13. Burkill GJ et al: Malignant gastrointestinal stromal tumor: distribution, imaging features, and pattern of metastatic spread. Radiology. 226(2):527-32, 2003
14. Connolly EM et al: Gastrointestinal stromal tumours. Br J Surg. 90(10): 1178-86,2003
15. Dong Q et al: Epithelioid variant of gastrointestinal stromal tumor: Diagnosis by fine-needle aspiration. Diagn Cytopathol. 29(2)35-60, 2003
16. Duffaud F et al: Gastrointestinal stromal tumors: biology and treatment. Oncology. 65(3):187-97, 2003
17. Frolov A et al: Response markers and the molecular mechanisms of action of Gleevec in gastrointestinal stromal tumors. Mol Cancer Ther. 2(8):699-709, 2003

- Также рекомендуем "Лучевая диагностика рака желудка"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.2.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.