а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО)
2. Определение:
• Подслизистая опухоль ЖКТ, происходящая от интерстициальных клеток Кахаля
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Подслизистое объемное образование с четкими контурами, характеризующееся экзофитным ростом за пределы ЖКТ
• Локализация:
о Чаще всего опухоль возникает в желудке (в 2/3 случаев)
о Тонкая кишка (особенно двенадцатиперстная) находится на втором месте по частоте поражения
о ГИСО может возникать в любом отделе ЖКТ
о Редко поражает пищевод:
- Для пищевода более типична лейомиома
• Размер:
о Может варьировать, большие опухоли могут достигать размера больше 5 см
• Морфология:
о Массивная опухоль дольчатой структуры с четкими контурами
о Часто обладает экзофитным типом роста, может содержать кистозные участки
2. Рентгеноскопия при ГИСО желудка:
• Верхние отделы ЖКТ:
о Округлое подслизистое экзофитное образование желудка
о В образованиях большого размера часто встречаются язвы:
- Некротически измененная центральная часть опухоли может заполняться бариевой взвесью
3. КТ при ГИСО желудка:
• КТ без контрастного усиления:
о В 25% выявляются кальцинаты
• КТ с контрастным усилением:
о Гипо- или гиперваскулярное образование в артериальную фазу контрастирования, подслизистое, с четкими контурами, часто с изъязвлением и некрозом:
- Чувствительность составляет 93%, специфичность 100%
о Опухоли, значительная часть которых располагается в просвете органа, могут имитировать рак желудка
4. МРТ при ГИСО желудка:
• Т1 ВИ:
о Объемное образование с изоинтенсивным сигналом (по отношению к мышцам)
• Т2 ВИ:
о Гипо- или изоинтенсивное подслизистое образование
о Участки некроза дают гиперинтенсивный сигнал
• T2*GRE:
о Гипо- или гиперинтенсивный сигнал при внутривенном введении контраста на основе гадолиния
• Т1 ВИ с контрастированием:
о Степень кровоснабжения может быть различной (низкой или высокой)
о Солидные участки накапливают контраст
о Зоны некроза или кровоизлияния не усиливаются при контрастировании
5. УЗИ при ГИСО желудка:
• Серошкальное УЗИ:
о Гипоэхогенное объемное образование
• Цветовая допплерография:
о Кровоток в опухоли может быть выражен в различной степени
6. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ:
о Превосходит КТ в оценке раннего ответа на прием иматиниба (гливека):
- Очаги гиперметаболизма, интенсивно захватывающие ФДГ, отражают вероятную опухоль
- И первичную, и метастазы
о Чувствительность составляет 86%, специфичность 98%
7. Рекомендации по визуализации ГИСО желудка:
• Лучший метод диагностики:
о КТ с контрастным усилением, ПЭТ
• Выбор протокола:
о КТ выполняется после приема внутрь 450-900 мл воды с целью растяжения желудка
о Двухфазная КТ с контрастным усилением с целью полной визуализации печени:
- Объем контраста составляет 150 мл, скорость введения 4-5 мл/сек
- Артериальная фаза начинается на 40-й сек., венозная - на 70-й
о Мультипланарная реформация:
- Полезна при оценке размеров образования и определения его источника
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением визуализируется экзофитное объемное образование мягкотканной плотности, деформирующее дистальные отделы желудка и двенадцатиперстную кишку.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется быстрое контрастное усиление образования с наличием участков некроза; визуализируются также отчетливо выделяющиеся сосуды, участвующие в его кровоснабжении.
1. Лимфома желудка:
• Узловое утолщение складок при исследованиях с бариевой взвесью
• Экзофитное объемное образование, не вызывающее обструкцию кишечника
• Сочетанная брыжеечная и забрюшинная лимфаденопатия
• Массивное, часто циркулярное подслизистое объемное образование
• Может изъязвляться
• Может быть неотличима от ГИСО, однако лимфома редко бывает гиперваскулярной, в отличие от стромальной опухоли
2. Саркома желудока:
• Массивное объемное образование
• Имеет однородную структуру на КТ с контрастным усилением
• Липосаркома содержит жировую ткань
• Вторичная инвазия в кишку может симулировать ГИСО
• Преимущественная локализация в брыжейке является признаком, полезным в дифференциальной диагностике
• Часто возникает обструкция кишечника, в отличие от ГИСО
3. Экзофитный рак желудка:
• Гиподенсное образование, менее васкуляризованное, чем ГИСО
• Может выглядеть массивным экзофитным образованием на КТ или МРТ
• Утолщение на ограниченном участке прилежащих отделов стенки желудка и обструкция выходного отдела желудка являются критериями в дифференциальной диагностике с ГИСО
• Циркулярная опухоль часто приводит к обструкции: о ГИСО редко имеет циркулярную форму
4. Другие интрамуральные новообразования желудка:
• Например, лейомиобластома, лимфангиома, нейрогенные опухоли
• Липому можно отличить на основании ее жировой плотности
• Другие опухоли могут быть неотличимы от ГИСО на основании только лучевых методов диагностики
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением вдоль малой кривизны желудка определяется полиповидное объемное образование, имеющее плотность, соответствующую мягким тканям. Поскольку значительная часть образования в этом случае располагается в просвете желудка дифференциальная диагностика с раком является затруднительной.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента визуализируется большая зона кавитации внутри образования, сообщающаяся с просветом желудка.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неизвестна
• Генные нарушения:
о 95% ГИСО связаны с нарушениями экспрессии при формировании рецепторов фактора роста с тирозинкиназной активностью (c-KIT (CD117)
• Эмбриональное развитие:
о Опухоль имеет мезенхимальное происхождение, отличное от лейомиомы или лейомиосаркомы
о Возникает из стволовых клеток или интерстициальных клеток Кахаля:
- Интерстициальные клетки Кахаля принимают участие в регуляции перистальтической активности, выполняя функции водителя ритма
• Сопутствующие патологические изменения:
о Триада Карнея:
- Злокачественная эпителиоидная ГИСО желудка
- Хондрома легких
- Экстраадреналовая параганглиома
о Болезнь фон Реклингхаузена:
- Нейрофиброматоз первого типа
2. Стадирование, градация и классификация:
• Выделяют четыре подтипа ГИСО:
о Доброкачественная веретеноклеточная
о Злокачественная веретеноклеточная
о Доброкачественная эпителиоидная
о Злокачественная эпителиоидная
3. Аутопсия и оперативное вмешательство:
• Массивное подслизистое объемное образование
• Доброкачественные опухоли обычно имеют маленький размер (меньше 3 см)
• Часто обнаруживается центральная язва
• Признаки озлокачествления включают в себя инвазивный рост, размер больше 5 см, наличие метастазов
4. Микроскопия:
• ГИСО представляет собой отдельную опухоль, и не является тождественной лейомиоме или саркоме:
о Диагноз ГИСО может не быть установлен только на основании световой микроскопии
• Доброкачественная или злокачественная веретеноклеточная или эпителиоидная опухоль без мышечной дифференцировки
• Признаки злокачественности:
о Большое количество митозов (более 10 в 50 полях зрения под большим увеличением)
о Высокая степень полиморфизма ядер
о Высокая целлюлярность
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется большая экзофитная гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), возникшая в области большой кривизны желудка. Опухоль имеет толстую стенку, слегка усиливающуюся при контрастировании, в центре опухоли находится зона некроза.
(Справа) При комбинированной ПЭТ/КТ у этого же пациента определяется зона повышенного захвата ФДГ в солидной части образования. ПЭТ с ФДГ позволяет определить активность в первичной опухоли, также является средством обнаружения метастазов. Кроме того, метод позволяет оценить ранние изменения, возникшие в ответ на терапию, прежде чем будут обнаружены морфологические изменения со стороны опухоли.
д) Клинические особенности:
1. Проявления гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Тошнота, рвота, потеря веса
о Симптомы, обусловленные объемным воздействием при больших опухолях
о Желудочно-кишечное кровотечение при изъязвлении поверхности желудка и стромальной опухоли
• Клинический профиль:
о Отсутствуют специфические изменения лабораторных данных
2. Демография:
• Возраст:
о Старше 45 лет
• Пол:
о Нет определенной предрасположенности
• Эпидемиология:
о ГИСО - самая частая опухоль ЖКТ
3. Течение и прогноз:
• Метастазирует в печень, легкие, полость брюшины
• Прогноз крайне благоприятный при тотальной резекции доброкачественной опухоли
• У пациентов с наличием метастазов и мутациями c-KIT наблюдается хороший ответ на химиотерапию иматинибом (гливеком)
• Пятилетняя выживаемость составляет 50-80%
• Прогноз зачастую зависит от размеров опухоли
о Относительно неблагоприятный, если опухоль имеет размер больше 5 см
4. Лечение гастроинтестинальной стромальной опухоли (ГИСО) желудка:
• Оперативное (резекция единым блоком)
• Химиотерапия с использованием ингибиторов тирозинкиназы (иматиниб) при наличии метастазов:
о Иматиниб может применяться даже при ограниченном заболевании (в качестве препарата адъюнктивной терапии)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Лимфома может проявляться схожими лучевыми признаками, однако она не бывает гиперваскулярной
2. Советы по интерпретации изображений:
• Объемное гиперваскулярное образование ЖКТ экзофитного характера, подслизистой локализации, с центральным изъязвлением
ж) Список использованной литературы:
1. Corless CL et al: Pathologic and molecular features correlate with long-term outcome after adjuvant therapy of resected primary Gl stromal tumor: the ACOSOG Z9001 trial. J Clin Oncol. 32(15):1563-70, 2014
2. Tap WD et al: That's the "GIST" of it: use of adjuvant imatinib after resection of a primary Gl stromal tumor. J Clin Oncol. 32(15): 1543-6, 2014
3. De Vogelaere К et al: Gastrointestinal stromal tumor of the stomach: progresses in diagnosis and treatment. Acta Gastroenterol Belg. 76(4):403-6, 2013
4. Holdsworth CH et al: CT and PET: early prognostic indicators of response to imatinib mesylate in patients with gastrointestinal stromal tumor. AJR Am J Roentgenol. 189(6):W324-30, 2007
5. Lassau N et al: Gastrointestinal stromal tumors treated with imatinib: monitoring response with contrast-enhanced sonography. AJR Am J Roentgenol. 187(5): 1267-73, 2006
6. Warakaulle DR et al: MDCT appearance of gastrointestinal stromal tumors after therapy with imatinib mesylate. AJR Am J Roentgenol. 186(2):510-5, 2006
7. Antoch G et al: Comparison of PET, CT, and dual-modality PET/CT imaging for monitoring of imatinib (STI571) therapy in patients with gastrointestinal stromal tumors. J Nucl Med. 45(3)357-65, 2004
8. Gayed I et al: The role of 18F-FDG PET in staging and early prediction of response to therapy of recurrent gastrointestinal stromal tumors. J Nucl Med. 45(0:17-21,2004
9. Haider N et al: Gastric stromal tumors in children. Pediatr Blood Cancer. 42(2):186-9, 2004
10. Logrono R et al: Recent advances in cell biology, diagnosis, and therapy of gastrointestinal stromal tumor (GIST). Cancer Biol Ther. 3(3)251-8, 2004
11. Bechtold RE et al: Cystic changes in hepatic and peritoneal metastases from gastrointestinal stromal tumors treated with Gleevec. Abdom Imaging. 28(6):808-14, 2003
12. Besana-Ciani I et al: Outcome and long term results of surgical resection for gastrointestinal stromal tumors (GIST). Scand J Surg. 92(3): 195-9, 2003
13. Burkill GJ et al: Malignant gastrointestinal stromal tumor: distribution, imaging features, and pattern of metastatic spread. Radiology. 226(2):527-32, 2003
14. Connolly EM et al: Gastrointestinal stromal tumours. Br J Surg. 90(10): 1178-86,2003
15. Dong Q et al: Epithelioid variant of gastrointestinal stromal tumor: Diagnosis by fine-needle aspiration. Diagn Cytopathol. 29(2)35-60, 2003
16. Duffaud F et al: Gastrointestinal stromal tumors: biology and treatment. Oncology. 65(3):187-97, 2003
17. Frolov A et al: Response markers and the molecular mechanisms of action of Gleevec in gastrointestinal stromal tumors. Mol Cancer Ther. 2(8):699-709, 2003
