МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Перелом Коллиса, перелом Смита, перелом Бартона, обратный перелом Бартона, перелом водителя, перелом Хатчинсона

2. Определения:
• Перелом Коллиса: поперечный перелом через метафиз с тыльным угловым отклонением и смещением
• Перелом Смита: (обратный перелом Коллиса): поперечный перелом через метафиз с ладонным угловым отклонением и смещением
• Перелом Бартона: тыльный краевой внутрисуставной перелом
• Обратный перелом Бартона: ладонный краевой внутрисуставной перелом
• Перелом водителя (Хатчинсона): косой внутрисуставной перелом шиловидного отростка лучевой кости
• Полулунный нагрузочный перелом вдавленный перелом полулунной ямки
• Сложный внутрисуставной перелом: обычно три внутрисуставных отломка, часто с угловым отклонением
• Травматический остеолиз: неравномерный лизис дистального метафиза, прилежащего к ростковой пластинке

Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)
(Слева) На рисунке показан классический перелом Бартона с внутрисуставным тыльным краевым переломом дистального эпиметафиза лучевой кости. Обратите внимание, что запястные кости смещаются дорсально и проксимально с отломком перелома и больше не совпадают с осью диафиза лучевой кости.
(Справа) На боковой рентгенограмме у женщины 63 лет определяется перелом Бартона. Сдвигающее повреждение приводит к тыльному смещению дистального отломка, причем кости запястья сохраняют анатомическое взаимоотношение с отломком перелома. Это открытый перелом с воздухом в мягких тканях.
Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)
(Слева) На рисунке определяется обратный перелом Бартона (ладонного края). Внутрисуставной перелом располагается на ладонной стороне, а отломок смещен в ладонную и проксимальную сторону. Кости запястья перемещаются вместе с отломком, что характерно для перелома Бартона.
(Справа) На боковой рентгенограмме виден внутрисуставной обратный перелом Бартона с ладонным смещением краевого отломка . Этот оскольчатый перелом слегка смещен вниз. Кости запястья сопоставлены с отломком перелома.
Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется перелом Хатчинсона (перелом водителя) у пациента 37 лет. Края перелома несколько нечеткие, поскольку это подострый перелом. Кроме того, имеется едва заметный отрыв шиловидного отростка локтевой костив.
(Справа) На фронтальной МРТ Т1В И виден косой внутрисуставной перелом Хатчинсона (водителя), пересекающий основание шиловидного отростка лучевой кости. Сопутствующее повреждение ладьевидно-полулунной связки приводит к увеличению ладьевидно-полулунного промежутка.

б) Визуализация:

1. Рентгенография при переломе луча в типичном месте:

• Перелом Коллиса:
о Поперечный перелом дистального метафиза лучевой кости
о Тыльное угловое отклонение крупного дистального отломка (возврат к нормальному ладонному наклону дистального конца лучевой кости)
о Сочетается с диффузным остеопорозом

• Перелом Смита (обратный перелом Коллиса):
о Поперечный перелом дистального метафиза лучевой кости
о Ладонное угловое отклонение крупного дистального отломка (увеличение нормального ладонного наклона)
о Плотность костей обычно нормальная

• Перелом Бартона:
о Внутрисуставной перелом края лучевой кости
о Может быть тыльным или ладонным (обратный перелом Бартона)
о Фрагмент лучевой кости и кости запястья смещаются вместе как одно целое
о Нестабильный перелом

• Перелом водителя (Хатчинсона):
о Косой внутрисуставной перелом шиловидного отростка лучевой кости
о Отломок часто сочетается со смещением запястья; проверяют запястные дуги
о Может сочетаться с отрывом/повреждением лучезапястной связки

• Полулунный нагрузочный перелом:
о Оскольчатый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза лучевой кости:
- Возникает в результате прямого давления запястья на дистальный эпиметафиз лучевой кости
о Легкий разрыв первой и второй запястных дуг

• Перелом Салтера-Харриса: о II тип самый частый:
- В заднепередней проекции часто не находят изменений, поскольку ростковая пластинка смещена, но не повреждена
- В латеральной проекции видно смещение эпифиза, а также ассоциированный отломок метафиза

• Симптом жировой подушки квадратного пронатора:
о Смещение/уменьшение жировой клетчатки между пронатором и сгибателем пальцев кпереди
о Ненадежный показатель наличия или отсутствия перелома

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография запястья в 3 проекциях: заднепередняя, боковая, пронированная косая
о КТ, если требуется дальнейшее определение смещения/углового отклонения перелома
о МРТ, если требуется оценка мягких тканей

Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется подострый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза лучевой кости со значительным западением полулунной ямки. Этот полулунный нагрузочный перелом возникает в результате осевой нагрузки с ударением полулунной кости о дистальный эпиметафиз лучевой кости в полулунной ямке. Укорочение лучевой кости и возможный разрыв ладьевидно-полулунной связки являются показателями плохого прогноза.
(Справа) На сагиттальной КТ с реформатированием видно значительное раздробление и за падение на 3 мм суставной поверхности полулунной ямки в результате сдавливания полулунной костью (нагрузочный полулунный перелом).
Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)
(Слева) На фронтальном рисунке показан внутрисуставной переход нагрузочного полулунного перелома дистального эпиметафиза лучевой кости в лучезапястный сустав, разделяющий ладьевидную ямку от полулунной ямки.
(Справа) На фронтальной MPT Т2 ВИ виден нагрузочный полулунный поперечный перелом дистального метафиза лучевой кости с внутрисуставным продолжением в лучезапястный и дистальный лучелоктевой суставы. Отломки не опустились, а суставные поверхности ладьевидной и полулунной ямок интактны.
Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)
(Слева) На заднепередней рентгенограмме определяется резорбция дистальною метафиза лучевой кости у гимнаста подросткового возраста. Рентгенологическая картина свидетельствует о рахите, но на этом снимке также можно видеть хроническое повреждение Салтера-Харриса I, связанное со значительным многократным давлением.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется перелом Салтера-Харриса II типа у девятилетнего мальчика, упавшею с игровою комплекса. Перелом проходит через зону роста, выходя через метафиз. Благодаря этому эпифиз, связанный с крупным отломком метафиза, остается интактным.

в) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Падение на вытянутую руку может привести к различным видам переломов и переломовывихов о Наиболее частый вид повреждения при падении на вытянутую руку связан с возрастом пациента:
- 4-10 лет: перелом дистального метафиза лучевой кости и поперечный перелом дистального метафиза локтевой кости, часто неполный
- 11-16 лет: дистальный конец лучевой кости, обычно II тип Салтера-Харриса
- 17-40 лет: ладьевидная кость ± трехгранная кость
- >40 лет: перелом Коллиса
о Типы переломов дистального эпиметафиза лучевой кости представляют собой разнообразные повреждения в зависимости от:
- Направления 3D нагрузки
- Величины и продолжительности силы
- Положения кисти и запястья при травме
- Биомеханических свойств пораженных связок/костей
о Перелом Коллиса:
- Из-за остеопороза кость становится восприимчивой к перелому
- Низкоэнергетическое падение на вытянутую руку в положении тыльного сгибания кисти
- Механизм сгиба:
Разрыв при растяжении губчатой метафизарной кости на ладонной стороне и разрушение при сжатии на тыльной стороне
- Отрыв шиловидного отростка локтевой кости треугольным фиброзно-хрящевым комплексом у 60% пациентов
о Перелом Смита:
- Редкий в связи с необычным механизмом, который приводит к перелому: падение на заднюю поверхность согнутого запястья
о Перелом Бартона/обратный перелом Бартона:
- Механизм сдвига
- Низкоэнергетическое повреждение
о Перелом водителя (Хатчинсона):
- Механизм прямого удара
- Низко- или высокоэнергетическое повреждение
о Полулунный нагрузочный перелом:
- Компрессионный механизм
- Низко- или высокоэнергетическое повреждение
о Сложный перелом дистального эпиметафиза лучевой кости:
- Механизм высокоэнергетической осевой компрессии
- Сила передается через полулунную (или ладьевидную) кость на суставную поверхность дистального эпиметафиза лучевой кости
- Могут быть ассоциированные повреждения мягких тканей и разрыв дистального лучелоктевого сустава
• Сопутствующие патологические изменения:
о Перелом Коллиса: сочетается с переломами шейки плечевой и бедренной костей

2. Стадирование, градации и классификация перелома луча в типичном месте:
• Авторы многих опубликованных классификаций:
о Признают сильные и слабые стороны каждой системы
• Классификации переломов:
о Узнают по ссылкам на хирургов

Классификация перелома луча в типичном месте

г) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Деформация после падения на вытянутую руку
о Боль и припухлость

2. Демография:
• Возраст:
о Перелом Коллиса: >40 лет
о Переломы Салтера-Харриса: 11-16 лет
• Пол:
о Перелом Коллиса: М<Ж; другие не имеют особенностей, связанных с полом
• Эпидемиология:
о Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости относится к самым частым переломам (15-18% от всех переломов, которые встречаются в острых случаях)
о Переломы Коллиса особенно часто встречаются у пожилых женщин с остеопорозом
о 44% переломов Салтера-Харриса встречаются в дистальном эпиметафизе лучевой кости

3. Течение и прогноз:
• Исход зависит от анатомического сопоставления
• Неанатомическое сопоставление может привести к:
о Уменьшению силы хвата кисти
о Уменьшению объема движений
о Укорочению лучевой кости, которое создает относительное положительное локтевое отклонение, сочетается со сдавливанием костей запястья
о Вторичному остеоартриту
• Может осложниться комплексным локальным болевым синдромом

4. Лечение:
• Основная цель: восстановить околоанатомическое сопоставление:
о Локтевое отклонение: лучевая кость в норме на 0-2 мм длиннее, чем локтевая кость
о Лучевое отклонение: лучевая суставная поверхность в норме находится под углом 20-25° по отношению к локтевой кости
о Ладонный наклон: лучевая суставная поверхность в норме наклонена на 10-12° по направлению к ладони
о Полулунная кость должна соединяться концентрически с лучевой суставной поверхностью
• Репонируют и иммобилизуют с помощью лонгеты:
о Делают повторный снимок через 1 -2 недели для подтверждения стабильности репозиции
• Если репозиция не анатомическая, рассматривают открытую репозицию с внутренней фиксацией:
о Уменьшение длины лучевой кости относительно локтевой кости (>3 мм)
о Суставной диастаз отломков перелома (>2 мм сочетается с остеоартритом)
о Уменьшение приемлемого ладонного наклона или лучевого отклонения

Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)
(Слева) На заднепередней рентгенограмме у мужчины 37 лет после ДТП на мотоцикле определяется раздробление дистального эпиметафиза лучевой кости с образованием четырех отдельных отломков: диафиз лучевой кости, шиловидный отросток лучевой кости, ладонная полулунная ямка и тыльная полулунная ямка. Этот перелом переходит на лучезапястный сустав, но не затрагивает дистальный лучелоктевой сустав.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется уменьшение нормального ладонного наклона и незначительное расширение между ладонными и тыльными участками перелома полулунной ямки.
Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)
(Слева) На заднепередней рентгенограмме у мужчины 34 лет определяется оскольчатый перелом дистального эпиметафиза лучевой кости с укорочением дистального эпиметафиза лучевой кости и уменьшением нормального лучевого угла, которые ведут к образованию локтевого положительного отклонения. Перелом переходит как на лучезапястный, так и дистальный лучелоктевой суставы с переломом основания шиловидного отростка.
(Справа) На боковой рентгенограмме у этого же пациента определяется тыльное угловое отклонение и смещение тыльного отломка полулунной ямки. Кости запястья остаются на одной оси с тыльным отломком, аналогично перелому Бартона.
Рентгенограмма при переломе дистального эпиметафиза лучевой кости (переломе луча в типичном месте)
(Слева) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента определяется первичная послеоперационная рентгенологическая картина после закрытой репозиции с помощью подкожной фиксации спицами. Четыре спицы Киршнера пересекают шиловидный отросток и диафиз лучевой кости, восстанавливая высоту и угловое отклонение лучевой кости. Стекловолоконная лонгета на месте.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме у этого же пациента через шесть недель определяется повторное смещение отломков перелома с миграцией спиц . Имеется западение лучевой суставной поверхности на 4 мм и возвращение исходного локтевого положительного отклонения.

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Перелом Коллиса является только первым подтипом перелома дистального эпиметафиза лучевой кости; не описывает точно весь класс повреждений

2. Советы по интерпретации изображений:
• Все переломы дистального эпиметафиза лучевой кости следует специально исследовать для выявления:
о Уменьшения ладонного наклона, лучевого отклонения, высоты лучевой кости, внутрисуставного расширения, разрыва запястной дуги, перелома шиловидного отростка локтевой кости о Сопутствующих повреждений

3. Рекомендации по отчетности:
• Описывают смещение, внутрисуставное расширение, наличие/тяжести раздробления, ассоциированных повреждений
• Знакомятся с системой степеней, которой пользуется направляющий клиницист

е) Список использованной литературы:
1. Porrino JA Jr et al: Fracture of the distal radius: epidemiology and premanagement radiographic characterization. AJR Am J Roentgenol. 203(3):551-9, 2014
2. Fallahi F et al: Explorative study of the sensitivity and specificity of the pronator quadratus fat pad sign as a predictor of subtle wrist fractures. Skeletal Radiol. 42(2):249-53, 2013
3. Randsborg PH et al: Fractures in children: epidemiology and activity-specific fracture rates. J Bone Joint Surg Am. 95(7):e421-7, 2013
4. Belloti JC et al: Are distal radius fracture classifications reproducible? Intra and interobserver agreement. Sao Paulo Med J. 126(3): 180-5, 2008

- Также рекомендуем "Признаки полулунного нагрузочного перелома"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.