Рентгенограмма, КТ, МРТ при полулунном нагрузочном переломе
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Нагрузочный перелом полулунной ямки, лучеполулунный перелом, ладьевидный нагрузочный перелом
2. Определения:
• Осевое сдавливание кости(ей) запястья о тыльную суставную поверхность дистального эпиметафиза лучевой кости:
о Трещины суставной поверхности во фронтальной и сагиттальной плоскостях
б) Визуализация:
• Лучший диагностический критерий:
о Вдавление ± смещение отломков полулунной (или ладьевидной) ямки
о Разрыв запястных дуг
• Локализация:
о Ладьевидная ямка ± полулунная ямка дистального эпиметафиза лучевой кости
• Морфология:
о Запавший, вдавленный и/или оскольчатый
о Ладонное и/или тыльное смещение отломка
(Слева) На рисунке показан полулунный нагрузочный перелом Мелона III типа. Полулунная ямка вдавлена за счет фронтальной линии перелома, разделяющей тыльные и ладонные участки и дополнительный ладонный отломок или шип. Кроме того, здесь виден перелом основания шиловидною отростка локтевой кости.
(Справа) На фронтальной КТ кости с реформатированием определяется такой же III тип полулунною нагрузочною перелома дистальною эпиметафиза лучевой кости у пациента 75 лет, который упал с высоты. Раздробление полулунной ямки сопровождается образованием метафизарного типа.
2. Рентгенография при полулунном нагрузочном переломе:
• Оскольчатый перелом с четырьмя основными отломками: диафиз, шиловидный отросток лучевой кости, тыльная и ладонная полулунная ямка
• Ладонное и тыльное смещение отломка
• ± Ладонный шиповидный метафизарный отломок
• Разрыв 1-й и 2-й запястных дуг
3. КТ при полулунном нагрузочном переломе:
• КТ с реформатированием лучше определяет отломки перелома
4. МРТ при полулунном нагрузочном переломе:
• МРТ Т1ВИ: отломки перелома могут быть отчетливыми
• Частоты, чувствительные к жидкости: повышенная интенсивность сигнала при отеке костного мозга:
о Картина распространения отека, указывающая на области вдавления, в том числе дистальный эпиметафиз лучевой кости и смежная вовлеченная кость (и) запястья
• Сопутствующее повреждение связки или сухожилия
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография запястья в трех проекциях: заднепередняя, боковая, косая:
- В косой проекции могут быть лучше видны отдельные отломки
• Рекомендация по протоколу:
о КТ: тонкослойное изображение с многоплоскостным реформатированием
(Слева) На сагиттальной КТ с реформатированием у этою же пациента визуализируется линия перелома во фронтальной плоскости, разделяющая тыльный и ладонный В отломки полулунной ямки. Кроме того, хорошо виден метафизарный шип.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у пациента 33 лет отмечается сломанный кортикальный слой полулунной ямки с сопутствующим отеком костною мозга. Обратите внимание на диффузный отек полулунной кости после вдавления («удара») в дистальный эпиметафиз лучевой кости, вызывающею внутрисуставной перелом.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Падение на вытянутую руку:
- Осевое сдавливание
- Полулунная кость смещается проксимально, сдавливая полулунную ямку
- Сдавливание приводит к оскольчатому внутрисуставному перелому лучевой кости
о Основной механизм повреждения внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости
о Двойное нагрузочное повреждение может встречаться при сдавливании как ладьевидной, так и полулунной ямки
2. Стадирование, градации и классификация полулунного нагрузочного перелома:
• Классификация Мелона:
о Описывает четыре компонента: диафиз, шиловидный отросток лучевой кости, тыльная полулунная ямка, ладонная полулунная ямка
о I тип: без значительного смещения или углового отклонения
о II тип: нестабильный перелом; наиболее частый тип полулунного нагрузочного перелома
- IIа: классический; тыльное смещение и наклон тыльного медиального отломка
- IIб: ладонный медиальный компоненте ↑ количества отломков оскольчатого перелома и ладонным наклоном
о III тип: аналогичен перелому II типа с дополнительным ладонным шиповидным метафизарным отломком
о IV тип: широкий диастаз тыльного и ладонного полулунных переломов
о V тип: многооскольчатый перелом
д) Клинические особенности:
1. Демография:
• Возраст:
о Низкоэнергетическое повреждение: пожилые пациенты с остеопорозом
о Высокоэнергетическое повреждение: молодые пациенты
2. Течение и прогноз:
• Низкоэнергетическое повреждение: неконгруэнтность суставных поверхностей, как правило, имеет благоприятный исход
• Осложнения:
о Неконгруэнтность суставных поверхностей, ведущая к остеоартриту
о Повреждение мягких тканей: связки, сухожилия, нервы, сосуды
3. Лечение:
• Консервативное:
о При переломе I типа проводят закрытую репозицию
• Хирургическое:
о Открытая репозиция любого перелома >I типа
о Может потребоваться сочетание внутренней и наружной фиксации
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Четыре отдельных отломка перелома: диафиз, шиловидный отросток лучевой кости, тыльная полулунная ямка, ладонная полулунная ямка
• Ищут сопутствующий перелом шиловидного отростка локтевой кости
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут метафизарный тыльный шип для дифференциальной диагностики переломов II и III типов
ж) Список использованной литературы:
1. Diaz-Garcia RJ et al: A systematic review of outcomes and complications of treating unstable distal radius fractures in the elderly. J Hand Surg Am. 36(5):824-35.e2, 2011
