МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Изгиб кортикального слоя
о Перелом одного или более корковых слоев
о Угловое отклонение или изгиб
• Локализация:
о Компрессионный веретенообразный: дистальный метафиз
о По типу «зеленой ветки»: средняя треть > дистальная треть > проксимальная треть
о Ростковая пластинка: дистальная зона роста
о Обе кости: дистальная треть 75%, средняя треть 18%, проксимальная треть 7%

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На заднепередней рентгенограмме шестилетнего ребенка определяется перелом по типу пряжки - компрессионный веретенообразный перелом кортикального слоя дистального метафиза лучевой кости. Это приводит к симметричному выбуханию и образованию слабовыраженного склеротического пучка поперек метафиза.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у ребенка 10 лет определяется более выраженный перелом по типу пряжки/компрессионный веретенообразный перелом дистального эпи метафиза лучевой кости с расширенными кортикальными слоями. Обратите внимание на сопутствующий отрывной перелом шиловидного отростка локтевой кости.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у подростка 12 лет определяются неполные переломы по типу «зеленой ветки» дистальной трети лучевой и локтевой костей с поперечными линиями переломов, идущими латерально. Может произойти повторного угловое отклонение переломов и поэтому через 1 -2 недели после репозиции и наложения лонгеты необходимо выполнить рентгенографию.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у ребенка 10 лет определяется перелом по типу «свинцовой трубки», сочетание переломов по типу «зеленой ветки» и компрессионного веретенообразного переломов в одной кости в результате действия угловых и сдавливающих сил. Обратите внимание на перелом по типу «зеленой ветки» локтевой кости на том же уровне.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На боковой рентгенограмме у трехлетнего ребенка после падения на вытянутую руку определяется перелом по типу изгиба дистальной трети диа физа лучевой кости. Локтевая кость в этой плоскости кажется нормальной.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме у этого же трехлетнего ребенка определяется пластическая изогнутая деформация локтевой кости и лучевой кости в дополнении к перелому по типу изгиба лучевой кости.

2. Особенности визуализации:

• Рентгенография:
о Перелом может быть в одной или нескольких костях в различных сочетаниях
о Жировая подушка пронатора может сместиться:
- Симптом неспецифичный, может возникнуть необходимость в выполнении МРТ
о Компрессионный веретенообразный перелом/перелом по типу пряжки: неполный перелом:
- Изгиб кортикального слоя или нецентральное сжатие
- Незначительный склероз в метафизарных трабекулах
- Перелом происходит на стороне компрессии
о Перелом по типу «зеленой ветки»: неполный перелом:
- Поперечный разрыв кортикального слоя распространяется по кости; становится продольным без перелома противоположного кортикального слоя
- Перелом происходит на стороне растяжения
- Перелом по типу свинцовой трубки: сочетание перелома по типу «зеленой ветки» и компрессионного веретенообразного перелома
о Перелом по типу изгиба: неполный перелом:
- Патологический изгиб диафиза
- Обычно виден только в одной проекции
- При оценке может потребоваться сравнение с неповрежденным предплечьем
о Перелом ростковой зоны:
- Наиболее часто I и II тип Салтера-Харриса
- I тип: незначительное расширение ростковой зоны:
Припухлость мягких тканей
- II тип: обычно смещен в тыльную сторону; метафизарный отломок может быть очень мелким
- V тип: может не выявляться до 6-12 месяцев, когда происходит слияние ростковой зоны
о Переломы обеих костей предплечья:
- Могут быть полные переломы или сочетание полного или неполного переломов
о Переломовывих Галеацци включает оба из следующих повреждений:
- Перелом диафиза лучевой кости
- Подвывих/вывих дистального лучелоктевого сустава

• МРТ:
о Ушиб кости/перелом микротрабекул:
- Диффузный патологический сигнал костного мозга со ↓ интенсивностью сигнала на Т1; ↑ интенсивности сигнала на чувствительных к жидкости частотах
- ± Тонкий неравномерный пучок низкого сигнала параллельно ростковой зоне; соответствует линии перелома микротрабекул

• УЗИ:
о Деформация кортикального слоя, отклонение и/или щель
о Субпериостальная гематома

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография:
- Ортогональные проекции, отцентрированные по месту перелома
- На рентгенограммах, полученных не в плоскости максимальной деформации, она ошибочно уменьшатся
о УЗИ может быть полезно при оценке перелома, повреждения ростковой зоны у детей младше четырех лет (эпифиз еще не оссифицирован)
о МРТ полезна при исследовании имеющейся боли при отрицательных данных рентгенографии
• Рекомендация по протоколу:
о Томограмма с центром на предплечье является недостаточной для оценки смежного сустава
о Для оценки целостности суставов необходимы отдельные томограммы запястья и/или локтевого сустава

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у подростка 12 лет определяются неполные переломы по типу «зеленой ветки» дистальных третей лучевой и локтевой костей с поперечными линиями переломов на медиальных сторонах. Латеральные кортикальные слои интактны. Эти переломы нестабильны и могут повторно отклониться после репозиции. Через 1 -2 недели после наложения лонгеты необходима контрольная рентгенография.
(Справа) На боковой косой рентгенограмме едва заметен тыльный отломок метафиза лучевой кости и небольшое расширение ростковой пластинки, что является типичным для повреждения Салтера-Харриса II. Повреждение при падении на вытянутую руку наиболее часто приводит к тыльному смещению дистального отломка перелома.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На боковой рентгенограмме (в шине) определяется тыльное смещение в остальном интактного дистального эпифиза лучевой кости и малый отломок перелома метафиза при этом остром переломе Салтера-Харриса II у подростка 12 лет. Во всех других проекциях этот перелом закрывала шина.
(Справа) На этой боковой косой рентгенограмме определяется перелом Салтера-Харриса II с ладонным метафизарным отломком и ладонным смещением эпифиза лучевой кости. У этого восьмилетнего ребенка перелом произошел при падении на кисть в положении супинации.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней косой рентгенограмме у подростка 14 лет определяется перелом дистального метафиза лучевой кости и незначительное расширение зоны роста локтевой кости. Рентгенограмма дает неполную информацию вследствие смещения перелома и углового отклонения.
(Справа) На сагиттальной КТ у этого же подростка подтверждается перелом лучевой кости Салтера-Харриса IV с линией перелома, идущей через метафиз, зону роста и тыльную поверхность эпифиза с ладонным смещением отломков перелома.

б) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:
о Прикрепления мышц помогают определить положение отломков:
- Двуглавая мышца, супинатор прикрепляются к проксимальной 1/3 лучевой кости: супинируют отломки
- Круглый пронатор прикрепляется к средней 1/3 лучевой кости: супинирует проксимальный отломок; пронирует дистальный отломок
- Квадратный пронатор прикрепляется к дистальной 1/3 лучевой кости: нейтральный проксимальный отломок; пронирует дистальный отломок в случае, когда перелом находится дистально от круглого пронатора
- Сгибатели натягивают дистальные отломки, вызывая образование тыльного изгиба
о Приемлемое угловое отклонение:
- Отличается в зависимости от расположения перелома, степень углового отклонения, возраста пациента
- Молодые пациенты переносят более высокую степень углового отклонения по мере ремоделирования сросшегося перелома в динамике

• Типы переломов:
о Компрессионный веретенообразный перелом/перелом по типу пряжки:
- Разрыв кортикального слоя при компрессии
- Происходит при переходе между метафизарной костью и пластинчатой диафизарной костью
- Характеризуется как стабильный перелом
о Перелом по типу «зеленой ветки»:
- Перелом на стороне растяжения (выпуклость углового отклонения) с пластической деформацией вдоль вогнутости
- Характеризуется как нестабильный
- Перелом по типу свинцовой трубки: сочетание компрессионных (компрессионный веретенообразный перелом) и угловых (по типу зеленой ветки) сил в одной кости
о Перелом ростковой пластинки:
- Сдвигающие силы в результате переразгибания/супинации смещают дистальный эпифиз лучевой кости в дорсальном направлении
- Высокий риск у детей предподросткового возраста, поскольку ↑ костный обмен веществ создает ↑ порозность кортикального слоя
- Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости составляют 30% от всех повреждений ростковой зоны
- Часто сочетается с переломом по типу «зеленой ветки» локтевой кости ± перелом шиловидного отростка локтевой кости
о Переломы обей костей предплечья:
- Дистальная 1/3: возможно сочетание перелома по типу «зеленой ветки», компрессионного веретенообразного перелома или перелома ростковой зоны:
Переломовывих Галеацци: перелом дистального эпиметафиза лучевой кости со смещением и вывихом локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе; сочетание трех переломов встречается также часто как переломовывих Монтеджи:
Осевая нагрузка на чрезмерно пронированное предплечье
- Средняя треть: перелом средней трети диафиза со смещением с переломом лучевой кости проксимальнее перелома локтевой кости, особенно, нестабильного; склонен к повторному смещению:
Переломы нестабильные, сложно репонируются вследствие мышечной опухоли
Ротационное смещение: ищут разницу в ширине кортикального слоя краев перелома для выявления ротации
о Ушиб кости:
- Микроперелом трабекул
- Сопутствующие кровотечение и отек

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней рентгенограмме предплечья у шестилетнего ребенка определяются переломы обеих костей. Виден перелом дистальной трети диафиза локтевой кости по типу «зеленой ветки» с сопутствующей изогнутой деформацией лучевой кости (> 15°). Для удовлетворительного сопоставления отломков может потребоваться завершить перелом локтевой кости.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме у подростка-скейтбордиста 13 лет определяются полные переломы обоих дистальных метадиафизов лучевой и локтевой костей. Кроме того, имеется малый оскольчатый перелом шиловидного отростка локтевой кости.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяются переломы обеих костей предплечья у подростка 10 лет. Эти переломы дистальных третей лучевой и локтевой костей могут оказаться полными в простой проекции, однако ортогональная проекция подтвердила, что, по меньшей мере, один участок интактного кортикального слоя, указывающий на переломы по типу «зеленой ветки».
(Справа) На боковой рентгенограмме у восьмилетнею ребенка с повреждением после падения на вытянутую руку определяется перелом дистальною метафиза лучевой кости с тыльным изгибом кортикального слоя. В то время как ладонный кортикальный слой изогнут, но остается интактным. Отмечается ладонное положение дистального конца локтевой кости в сравнении с лучевой костью.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней косой рентгенограмме у этою же восьмилетнего ребенка определяется переломовывих Галеацци с переломом дистальной трети лучевой кости с тыльным и лучевым смещением, а также вывихом дистальною лучелоктевою сустава с интактным дистальным концом локтевой кости.
(Справа) На фронтальной МРТ STIR у этою подростка 15 лет с постоянной болью через две недели после травмы видны участки ушиба костною мозга (сигнал высокой интенсивности) в дистальном метафизе локтевой кости, а также талия ладьевидной кости и головчатая кость . Сравнение со смежной нормальной лучевой костью указывает на изменение сигнала от локтевой кости.

в) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Припухлость, болезненность, деформация
о Невозможность вращения предплечья
• Другие признаки/симптомы:
о В случае изолированного перелома лучевой кости исследуют дистальный лучелоктевой сустав на предмет вывиха (перело-мовывих Галеацци)

2. Демография:
• Возраст:
о Встречается в любом возрасте:
- Перелом ростковой пластинки: чаще в возрасте 10-15 лет
- Полные переломы: чаще в возрасте 10-14 лет
• Пол:
о Младше четырех лет: мужской = женский
о Старше четырех лет: мужской > женский
• Эпидемиология:
о Наиболее частый механизм:
- Падение на вытянутую руку
о Спорт:
- Катание на роликах, скейтбординг, катание на скутере, катание на маунтибайке, контактные виды спорта
- Футбол: 79% от всех переломов, 21% прямой удар
- Колесные виды спорта: 5% случаев открытого перелома в сравнении с 0,3% случаев открытого перелома в результате других механизмов

3. Течение и прогноз:
• Компрессионный веретенообразный перелом/перелом по типу пряжки:
о Стабильный; обычно срастается без последствий
• Перелом по типу «зеленой ветки»:
о Может повторно сместиться/отклониться под углом; необходимо повторное исследование на 1-2 неделе
о Повторное угловое отклонение более вероятно при переломе с ладонным наклоном или переломе по типу «зеленой ветки» лучевой кости с интактной локтевой костью
о Перелом средней трети диафиза лучевой кости проксимальнее перелома локтевой кости; >50% смещаются повторно/отклоняются под углом
• Перелом по типу изгиба:
о Ремоделирование происходит у детей младшего возраста (<5 лет); изгиб <10°
о Деформация может сохраняться у детей старшего возраста, возможно угловое отклонение > 15°
• Перелом ростковой пластинки:
о За счет дистальных ростковых пластинок осуществляется рост 70-85% предплечья; превосходный потенциал ремоделирования
о <30% переломов ростковой пластинки со смещением срастаются/ремоделируются через 1,5 года
о >50% переломов со смещением могут срастаться с деформацией
о Манипуляции с применением силы могут повредить ростковую пластинку
• Переломовывих Галеацци:
о Срастется при адекватной репозиции перелома диафиза и вправлении дистального лучелоктевого сустава
о Разрыв дистального лучелоктевого сустава приводит к осложнениям, если остается незамеченным
• Ушиб кости:
о Постоянная боль без рентгенологических изменений
о Срастание занимает гораздо больше времени (12-16 недель)
• Осложнения:
о Отек или прямое ущемление нерва/мягких тканей

4. Лечение:
• Зависит от типа перелома и степени деформации
• Нехирургическое: гипсовая лангета или шина:
о Компрессионный веретенообразный:
- Лонгета для иммобилизации на 3-4 недели
о Перелом ростковой пластинки:
- Ручная репозиция; длинная лонгета на руку
- При росте кости (даже после срастания) выполняют контрольные исследования
о Перелом по типу «зеленой ветки»:
- Может потребоваться завершить перелом для адекватной репозиции
- Репонируют за счет ротации предплечья, таким образом, что ладонь направлена к верхушке перелома
- Приемлемая репозиция: у детей младшего возраста угловое отклонение до 30°; у детей старшего возраста до 15°
о Перелом по типу изгиба:
- Репонируют под общей анестезией при изогнутых деформациях >10°
о Переломовывих Галеацци:
- Репонируют перелом лучевой кости и вправляют вывих дистального лучелоктевого сустава; лонгета в положении полной супинации
• Хирургическое лечение:
о Нестабильный перелом; смещенные сегменты
о Открытый перелом
о С помощью ручной манипуляции не удается повторно сопоставить отломки перелома

г) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Перелом на стороне компрессии (компрессионный веретенообразный) или растяжения (перелом по типу «зеленой ветки»)?
• Собранный анамнез должен соответствовать повреждению

2. Советы по интерпретации изображений:
• В случае перелом (ов) диафиза, оценивают целостность запястья и локтевого сустава
• Кортикальный слой метафиза должен плавно изгибаться; если угловое отклонение, → перелом

3. Рекомендации по отчетности:
• Описание должно включать локализацию перелома, смещение, угловое отклонение, ротацию, изгиб

д) Список использованной литературы:
1. Little JT et al: Pediatric distal forearm and wrist injury: an imaging review. Radiographics. 34(2):472-90, 2014

- Также рекомендуем "Признаки перелома дистального эпиметафиза лучевой кости (перелома луча в типичном месте)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.