МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья

а) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Изгиб кортикального слоя
о Перелом одного или более корковых слоев
о Угловое отклонение или изгиб
• Локализация:
о Компрессионный веретенообразный: дистальный метафиз
о По типу «зеленой ветки»: средняя треть > дистальная треть > проксимальная треть
о Ростковая пластинка: дистальная зона роста
о Обе кости: дистальная треть 75%, средняя треть 18%, проксимальная треть 7%

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На заднепередней рентгенограмме шестилетнего ребенка определяется перелом по типу пряжки - компрессионный веретенообразный перелом кортикального слоя дистального метафиза лучевой кости. Это приводит к симметричному выбуханию и образованию слабовыраженного склеротического пучка поперек метафиза.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у ребенка 10 лет определяется более выраженный перелом по типу пряжки/компрессионный веретенообразный перелом дистального эпи метафиза лучевой кости с расширенными кортикальными слоями. Обратите внимание на сопутствующий отрывной перелом шиловидного отростка локтевой кости.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у подростка 12 лет определяются неполные переломы по типу «зеленой ветки» дистальной трети лучевой и локтевой костей с поперечными линиями переломов, идущими латерально. Может произойти повторного угловое отклонение переломов и поэтому через 1 -2 недели после репозиции и наложения лонгеты необходимо выполнить рентгенографию.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме у ребенка 10 лет определяется перелом по типу «свинцовой трубки», сочетание переломов по типу «зеленой ветки» и компрессионного веретенообразного переломов в одной кости в результате действия угловых и сдавливающих сил. Обратите внимание на перелом по типу «зеленой ветки» локтевой кости на том же уровне.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На боковой рентгенограмме у трехлетнего ребенка после падения на вытянутую руку определяется перелом по типу изгиба дистальной трети диа физа лучевой кости. Локтевая кость в этой плоскости кажется нормальной.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме у этого же трехлетнего ребенка определяется пластическая изогнутая деформация локтевой кости и лучевой кости в дополнении к перелому по типу изгиба лучевой кости.

2. Особенности визуализации:

• Рентгенография:
о Перелом может быть в одной или нескольких костях в различных сочетаниях
о Жировая подушка пронатора может сместиться:
- Симптом неспецифичный, может возникнуть необходимость в выполнении МРТ
о Компрессионный веретенообразный перелом/перелом по типу пряжки: неполный перелом:
- Изгиб кортикального слоя или нецентральное сжатие
- Незначительный склероз в метафизарных трабекулах
- Перелом происходит на стороне компрессии
о Перелом по типу «зеленой ветки»: неполный перелом:
- Поперечный разрыв кортикального слоя распространяется по кости; становится продольным без перелома противоположного кортикального слоя
- Перелом происходит на стороне растяжения
- Перелом по типу свинцовой трубки: сочетание перелома по типу «зеленой ветки» и компрессионного веретенообразного перелома
о Перелом по типу изгиба: неполный перелом:
- Патологический изгиб диафиза
- Обычно виден только в одной проекции
- При оценке может потребоваться сравнение с неповрежденным предплечьем
о Перелом ростковой зоны:
- Наиболее часто I и II тип Салтера-Харриса
- I тип: незначительное расширение ростковой зоны:
Припухлость мягких тканей
- II тип: обычно смещен в тыльную сторону; метафизарный отломок может быть очень мелким
- V тип: может не выявляться до 6-12 месяцев, когда происходит слияние ростковой зоны
о Переломы обеих костей предплечья:
- Могут быть полные переломы или сочетание полного или неполного переломов
о Переломовывих Галеацци включает оба из следующих повреждений:
- Перелом диафиза лучевой кости
- Подвывих/вывих дистального лучелоктевого сустава

• МРТ:
о Ушиб кости/перелом микротрабекул:
- Диффузный патологический сигнал костного мозга со ↓ интенсивностью сигнала на Т1; ↑ интенсивности сигнала на чувствительных к жидкости частотах
- ± Тонкий неравномерный пучок низкого сигнала параллельно ростковой зоне; соответствует линии перелома микротрабекул

• УЗИ:
о Деформация кортикального слоя, отклонение и/или щель
о Субпериостальная гематома

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография:
- Ортогональные проекции, отцентрированные по месту перелома
- На рентгенограммах, полученных не в плоскости максимальной деформации, она ошибочно уменьшатся
о УЗИ может быть полезно при оценке перелома, повреждения ростковой зоны у детей младше четырех лет (эпифиз еще не оссифицирован)
о МРТ полезна при исследовании имеющейся боли при отрицательных данных рентгенографии
• Рекомендация по протоколу:
о Томограмма с центром на предплечье является недостаточной для оценки смежного сустава
о Для оценки целостности суставов необходимы отдельные томограммы запястья и/или локтевого сустава

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у подростка 12 лет определяются неполные переломы по типу «зеленой ветки» дистальных третей лучевой и локтевой костей с поперечными линиями переломов на медиальных сторонах. Латеральные кортикальные слои интактны. Эти переломы нестабильны и могут повторно отклониться после репозиции. Через 1 -2 недели после наложения лонгеты необходима контрольная рентгенография.
(Справа) На боковой косой рентгенограмме едва заметен тыльный отломок метафиза лучевой кости и небольшое расширение ростковой пластинки, что является типичным для повреждения Салтера-Харриса II. Повреждение при падении на вытянутую руку наиболее часто приводит к тыльному смещению дистального отломка перелома.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На боковой рентгенограмме (в шине) определяется тыльное смещение в остальном интактного дистального эпифиза лучевой кости и малый отломок перелома метафиза при этом остром переломе Салтера-Харриса II у подростка 12 лет. Во всех других проекциях этот перелом закрывала шина.
(Справа) На этой боковой косой рентгенограмме определяется перелом Салтера-Харриса II с ладонным метафизарным отломком и ладонным смещением эпифиза лучевой кости. У этого восьмилетнего ребенка перелом произошел при падении на кисть в положении супинации.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней косой рентгенограмме у подростка 14 лет определяется перелом дистального метафиза лучевой кости и незначительное расширение зоны роста локтевой кости. Рентгенограмма дает неполную информацию вследствие смещения перелома и углового отклонения.
(Справа) На сагиттальной КТ у этого же подростка подтверждается перелом лучевой кости Салтера-Харриса IV с линией перелома, идущей через метафиз, зону роста и тыльную поверхность эпифиза с ладонным смещением отломков перелома.

б) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:
о Прикрепления мышц помогают определить положение отломков:
- Двуглавая мышца, супинатор прикрепляются к проксимальной 1/3 лучевой кости: супинируют отломки
- Круглый пронатор прикрепляется к средней 1/3 лучевой кости: супинирует проксимальный отломок; пронирует дистальный отломок
- Квадратный пронатор прикрепляется к дистальной 1/3 лучевой кости: нейтральный проксимальный отломок; пронирует дистальный отломок в случае, когда перелом находится дистально от круглого пронатора
- Сгибатели натягивают дистальные отломки, вызывая образование тыльного изгиба
о Приемлемое угловое отклонение:
- Отличается в зависимости от расположения перелома, степень углового отклонения, возраста пациента
- Молодые пациенты переносят более высокую степень углового отклонения по мере ремоделирования сросшегося перелома в динамике

• Типы переломов:
о Компрессионный веретенообразный перелом/перелом по типу пряжки:
- Разрыв кортикального слоя при компрессии
- Происходит при переходе между метафизарной костью и пластинчатой диафизарной костью
- Характеризуется как стабильный перелом
о Перелом по типу «зеленой ветки»:
- Перелом на стороне растяжения (выпуклость углового отклонения) с пластической деформацией вдоль вогнутости
- Характеризуется как нестабильный
- Перелом по типу свинцовой трубки: сочетание компрессионных (компрессионный веретенообразный перелом) и угловых (по типу зеленой ветки) сил в одной кости
о Перелом ростковой пластинки:
- Сдвигающие силы в результате переразгибания/супинации смещают дистальный эпифиз лучевой кости в дорсальном направлении
- Высокий риск у детей предподросткового возраста, поскольку ↑ костный обмен веществ создает ↑ порозность кортикального слоя
- Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости составляют 30% от всех повреждений ростковой зоны
- Часто сочетается с переломом по типу «зеленой ветки» локтевой кости ± перелом шиловидного отростка локтевой кости
о Переломы обей костей предплечья:
- Дистальная 1/3: возможно сочетание перелома по типу «зеленой ветки», компрессионного веретенообразного перелома или перелома ростковой зоны:
Переломовывих Галеацци: перелом дистального эпиметафиза лучевой кости со смещением и вывихом локтевой кости в дистальном лучелоктевом суставе; сочетание трех переломов встречается также часто как переломовывих Монтеджи:
Осевая нагрузка на чрезмерно пронированное предплечье
- Средняя треть: перелом средней трети диафиза со смещением с переломом лучевой кости проксимальнее перелома локтевой кости, особенно, нестабильного; склонен к повторному смещению:
Переломы нестабильные, сложно репонируются вследствие мышечной опухоли
Ротационное смещение: ищут разницу в ширине кортикального слоя краев перелома для выявления ротации
о Ушиб кости:
- Микроперелом трабекул
- Сопутствующие кровотечение и отек

Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней рентгенограмме предплечья у шестилетнего ребенка определяются переломы обеих костей. Виден перелом дистальной трети диафиза локтевой кости по типу «зеленой ветки» с сопутствующей изогнутой деформацией лучевой кости (> 15°). Для удовлетворительного сопоставления отломков может потребоваться завершить перелом локтевой кости.
(Справа) На заднепередней рентгенограмме у подростка-скейтбордиста 13 лет определяются полные переломы обоих дистальных метадиафизов лучевой и локтевой костей. Кроме того, имеется малый оскольчатый перелом шиловидного отростка локтевой кости.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней рентгенограмме определяются переломы обеих костей предплечья у подростка 10 лет. Эти переломы дистальных третей лучевой и локтевой костей могут оказаться полными в простой проекции, однако ортогональная проекция подтвердила, что, по меньшей мере, один участок интактного кортикального слоя, указывающий на переломы по типу «зеленой ветки».
(Справа) На боковой рентгенограмме у восьмилетнею ребенка с повреждением после падения на вытянутую руку определяется перелом дистальною метафиза лучевой кости с тыльным изгибом кортикального слоя. В то время как ладонный кортикальный слой изогнут, но остается интактным. Отмечается ладонное положение дистального конца локтевой кости в сравнении с лучевой костью.
Рентгенограмма, МРТ, УЗИ при ювенильном переломе дистального конца предплечья
(Слева) На передне-задней косой рентгенограмме у этою же восьмилетнего ребенка определяется переломовывих Галеацци с переломом дистальной трети лучевой кости с тыльным и лучевым смещением, а также вывихом дистальною лучелоктевою сустава с интактным дистальным концом локтевой кости.
(Справа) На фронтальной МРТ STIR у этою подростка 15 лет с постоянной болью через две недели после травмы видны участки ушиба костною мозга (сигнал высокой интенсивности) в дистальном метафизе локтевой кости, а также талия ладьевидной кости и головчатая кость . Сравнение со смежной нормальной лучевой костью указывает на изменение сигнала от локтевой кости.

в) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Припухлость, болезненность, деформация
о Невозможность вращения предплечья
• Другие признаки/симптомы:
о В случае изолированного перелома лучевой кости исследуют дистальный лучелоктевой сустав на предмет вывиха (перело-мовывих Галеацци)

2. Демография:
• Возраст:
о Встречается в любом возрасте:
- Перелом ростковой пластинки: чаще в возрасте 10-15 лет
- Полные переломы: чаще в возрасте 10-14 лет
• Пол:
о Младше четырех лет: мужской = женский
о Старше четырех лет: мужской > женский
• Эпидемиология:
о Наиболее частый механизм:
- Падение на вытянутую руку
о Спорт:
- Катание на роликах, скейтбординг, катание на скутере, катание на маунтибайке, контактные виды спорта
- Футбол: 79% от всех переломов, 21% прямой удар
- Колесные виды спорта: 5% случаев открытого перелома в сравнении с 0,3% случаев открытого перелома в результате других механизмов

3. Течение и прогноз:
• Компрессионный веретенообразный перелом/перелом по типу пряжки:
о Стабильный; обычно срастается без последствий
• Перелом по типу «зеленой ветки»:
о Может повторно сместиться/отклониться под углом; необходимо повторное исследование на 1-2 неделе
о Повторное угловое отклонение более вероятно при переломе с ладонным наклоном или переломе по типу «зеленой ветки» лучевой кости с интактной локтевой костью
о Перелом средней трети диафиза лучевой кости проксимальнее перелома локтевой кости; >50% смещаются повторно/отклоняются под углом
• Перелом по типу изгиба:
о Ремоделирование происходит у детей младшего возраста (<5 лет); изгиб <10°
о Деформация может сохраняться у детей старшего возраста, возможно угловое отклонение > 15°
• Перелом ростковой пластинки:
о За счет дистальных ростковых пластинок осуществляется рост 70-85% предплечья; превосходный потенциал ремоделирования
о <30% переломов ростковой пластинки со смещением срастаются/ремоделируются через 1,5 года
о >50% переломов со смещением могут срастаться с деформацией
о Манипуляции с применением силы могут повредить ростковую пластинку
• Переломовывих Галеацци:
о Срастется при адекватной репозиции перелома диафиза и вправлении дистального лучелоктевого сустава
о Разрыв дистального лучелоктевого сустава приводит к осложнениям, если остается незамеченным
• Ушиб кости:
о Постоянная боль без рентгенологических изменений
о Срастание занимает гораздо больше времени (12-16 недель)
• Осложнения:
о Отек или прямое ущемление нерва/мягких тканей

4. Лечение:
• Зависит от типа перелома и степени деформации
• Нехирургическое: гипсовая лангета или шина:
о Компрессионный веретенообразный:
- Лонгета для иммобилизации на 3-4 недели
о Перелом ростковой пластинки:
- Ручная репозиция; длинная лонгета на руку
- При росте кости (даже после срастания) выполняют контрольные исследования
о Перелом по типу «зеленой ветки»:
- Может потребоваться завершить перелом для адекватной репозиции
- Репонируют за счет ротации предплечья, таким образом, что ладонь направлена к верхушке перелома
- Приемлемая репозиция: у детей младшего возраста угловое отклонение до 30°; у детей старшего возраста до 15°
о Перелом по типу изгиба:
- Репонируют под общей анестезией при изогнутых деформациях >10°
о Переломовывих Галеацци:
- Репонируют перелом лучевой кости и вправляют вывих дистального лучелоктевого сустава; лонгета в положении полной супинации
• Хирургическое лечение:
о Нестабильный перелом; смещенные сегменты
о Открытый перелом
о С помощью ручной манипуляции не удается повторно сопоставить отломки перелома

г) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Перелом на стороне компрессии (компрессионный веретенообразный) или растяжения (перелом по типу «зеленой ветки»)?
• Собранный анамнез должен соответствовать повреждению

2. Советы по интерпретации изображений:
• В случае перелом (ов) диафиза, оценивают целостность запястья и локтевого сустава
• Кортикальный слой метафиза должен плавно изгибаться; если угловое отклонение, → перелом

3. Рекомендации по отчетности:
• Описание должно включать локализацию перелома, смещение, угловое отклонение, ротацию, изгиб

д) Список использованной литературы:
1. Little JT et al: Pediatric distal forearm and wrist injury: an imaging review. Radiographics. 34(2):472-90, 2014

- Также рекомендуем "Признаки перелома дистального эпиметафиза лучевой кости (перелома луча в типичном месте)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.