Рентгенограмма после операции по поводу травмы таза, тазобедренного сустава, бедра
а) Визуализация:
1. Типы металлоконструкций:
• Пластины + винты:
о Повторяют контур нижележащей кости
• Интерфрагментарные винты:
о Крупные винты иногда используются в качестве первичной фиксации крестцово-подвздошных суставов
о Обычно для первичной фиксации перелома шейки бедренной кости используются 3-4 винта:
- Вводятся чрескожно из бокового доступа с помощью направляющих конструкций
о Переломы головки бедренной кости фиксируются с помощью небольших утопленных винтов
• Динамический винт для тазобедренного сустава:
о Винт, помещенный из бокового края вертела в головку бедренной кости
о Винт может телескопически удлиняться с помощью наружного рукава:
- Показанием служит вколачивание места перелома
о Используется для некоторых межвертельных переломов бедренной кости
• Интрамедуллярный винт:
о Медуллярный канал должен быть рассверлен перед установкой
о Запирательные винты обеспечивают ротационную стабильность:
- Может замедлять заживление вследствие уменьшения нагрузки через место перелома
о Цефаломедуллярный винт состоит из одной или двух частей или спиральной пластины, которая проходит через винт, затем через шейку бедренной кости в головку:
- Используется при сложных околовертельных переломах
• Спиральная пластина с фиксированным углом:
о Высокая жесткость, зачастую используется как операция спасения после неудачной установки металлоконструкции
• Гемиартропластика:
о Обычно используется после смещения субкапитального перелома шейки бедренной кости
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обычным методом исследования является рентгенография
о Наиболее точным методом оценки заживления является КТ
о Для выявления патологических изменений в зонах, окружающих металлоконструкции иногда используется МРТ:
- STIR и Т1ВИ менее чувствительны к металлическим артефактам
о УЗИ позволяет обнаружить скопление жидкости вокруг металлоконструкции
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции у мужчины 59 лет определяется фиксация перелома шейки бедренной кости с помощью трех канюлированных винтов. Канюляция формирует «углубление» в головке винта. Отмечается небольшое вальгусное отклонение перелома (нормальный угол между шейкой и диафизом составляет 120-135°).
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции у этого же пациента спустя два месяца определяется небольшая костная мозоль и небольшое смещение перелома. Два винта в данное время слегка выбухают (т.е. выпячиваются за кортикальный слой) вследствие смещения перелома.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции у этого же пациента, полученная через четыре месяца после первоначальной травмы: определяется дальнейшее смещение перелома и увеличение выступа головки винта. Окостенение краев перелома служит тревожным признаком формирующеюся несращения перелома.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции, этот же пациента, состояние после подвертельной остеотомии, выполненной спустя два месяца для репозиции варусной деформации и ревизии металлоконструкции с помощью фиксатора спиральной пластины. В зоне остеотомии определяется раннее заживление, но перелом шейки бедренной кости сместился вокруг пластины.
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется гетеротопическое окостенение рядом с каналами от предыдущих передних фиксаторов. Установлены винты для крыльев крестца на уровне 51 и 52 слева.
(Справа) На рентгенографии в передне-задней проекции определяется динамический винт тазобедренного сустава, используемый при межвертельных и базисцервикальных переломах. Винт может телескопически удлиняться с помощью оболочки; нормальным признаком считается выпячивание винта латеральнее бедренной кости при телескопическом удлинении. Деротационные винты помещаются при базисцервикальных переломах для обеспечения ротационной стабильности.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: визуализируется фиксатор спиральной пластины, помещенный через высокий подвертельный перелом. Отмечаются интерфрагментарные винты головки бедренной кости слева, фиксирующие перелом головки бедренной кости Пипкин II.
(Справа) КТ, выполненная по поводу остро начавшейся боли в бедре, реконструкция коронарного среза: у пожилого пациента визуализируется динамический винт тазобедренного сустава, помещенный через заживающий межвертельный перелом. Винт шейки бедренной кости уставлен неправильно; в норме он должен находится в центре головки бедренной кости. Произошел новый перелом шейки бедренной кости рядом с винтом.
(Слева) На рентгенографии тазобедренного сустава в передне-задней проекции определяется просветление в виде «стеклоочистителей» вокруг фиксационного винта шейки бедренной кости, части цефаломедуллярного винта. Этот признак указывает на движение винта. Винт выпячивается через головку бедренной кости. Отмечается несращение межвертельного перелома.
(Справа) На рентгенографии в передне-задней проекции визуализируется антеградный винт бедренной кости, проходящий через ее диафиз. Бедренная кость укорочена. Незавершенный поворот может быть распознан при комбинации внутренней ротации бедра и наружной ротации колена.
(Слева) На рентгенографии в передне-задней проекции определяется ОРИФ в дистальном переломе бедренной кости с боковой запирающей пластиной и винтами. Суставная поверхность выглядит на этом изображении выровненной.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции: у этого же пациента определяется отступ суставной поверхности мыщелка бедренной кости сбоку через коронарно-ориентированный перелом (осколок Хоффа). Осколок Хоффа зафиксирован с помощью отдельного интерфрагментарного винта, но после оперативного вмешательства сместился.
б) Клинические особенности:
1. Течение и прогноз:
• Рентгенологические признаки заживления перелома менее заметны после жесткой внутренней фиксации по сравнению с подвижной:
о Иногда костная мозоль на периферии отсутствует
о Прежде всего визуализируется резорбция кости в месте перелома
о Сопровождается постепенным затенением линии перелома
о При консервативном лечении линия перелома может плохо визуализироваться в течение длительного времени:
- Т. е. отсутствие боли в месте перелома с нагрузкой на кость
• Винты бедренной кости допускают небольшое движение в месте перелома, поэтому костная мозоль на периферии является нормальной находкой
2. Осложнения при установке металлоконструкций:
• Неправильная репозиция:
о Следует искать осколки кости, мешающие репозиции
о Необходимо оценить симметрию крыльев крестца:
- Асимметрия ширины крыльев может быть единственным признаком неправильной репозиции перелома крестца на рентгенографии
о Рекомендуется оценить ротацию бедренной кости:
- С помощью рентгенографии представляет трудность
- Спиральные осколки перелома плохо «сопоставляются»
- Рекомендуется сравнить ротацию бедра относительно колена:
Малый вертел становится менее выделенным при внутренней ротации
Нарушается форма мыщелка бедренной кости с внутренней или наружной ротацией
• Перелом:
о Сломанный винт всегда является существенной находкой, несмотря на то, что кость может по-прежнему срастаться
• Отсоединение металлоконструкции:
о Тонкий ободок просветления, окружающий винт, является нормальным признаком на цифровой рентгенографии:
- Просветление >1 мм предполагает отсоединение
о Просветление вследствие отсоединения металлоконструкции иногда становится шире на одном конце винта:
- Вид стеклоочистителей вследствие движения из стороны в сторону
• Инфекция:
о Просветление вокруг винта:
- Округлое или линейное
- Схожая картина с асептическим отсоединением металлоконструкции
о Инфекция мягких тканей
• Неправильная установка металлоконструкции:
о Крестцово-подвздошные винты могут проходить через отверстия нервов или спинномозговой канал:
- Не все случаи установки винтов через отверстия нервов приводят к неврологическому дефициту
• Утрата репозиции:
о Рентгенография с нагрузкой позволяет оценить стабильность после репозиции
о Осколки могут перемещаться уже в раннем послеоперационном периоде
• Второй перелом:
о Рядом с первоначальным переломом часто выявляется другой перелом
3. Несращение перелома:
• При постановке диагноза несращения следует проявлять осторожность
• Заживление перелома может замедляться вследствие возраста пациента, питания, препаратов или плохого общего состояния
• Клинический диагноз: фиброзное сращение может быть стабильным, но все еще выглядеть как просветление на рентгенографии
