МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Рывковая травма, рывковое повреждение, отрыв костей таза
2. Определения:
• Отрыв: повреждение сухожилия или кости в месте ее прикрепления вследствие одиночной или повторяющейся травмы из-за сухожильно-мышечного сокращения
• Апофизит: дополнительный центр окостенения
• Апофизит: «воспалительные» изменения апофиза вследствие травмы:
о Получение травмы до окостенения апофиза

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Небольшой тонкий костный осколок по соседству с костью и просветление/дефект донорского места
о Мягкотканный и костный отек в типичной локализации на МРТ
• Локализация:
о Передняя верхняя ость подвздошной кости (ПВОП): портняжная мышца
о Передняя нижняя ость подвздошной кости (ПНОП): прямая мышца бедра
о Нижний лобковый симфиз: сухожилия группы приводящих мышц
о Седалищная бугристость: группа мышц задней поверхности бедра
о Редкие места отрыва:
- Подвздошный гребень: косые мышцы живота и мышца, напрягающая широкую фасцию
• Морфология:
о Обычно определяется тонкий полулунный скорлуповидный осколок кости

Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
(Слева) Рентгенограмма пациента 17 лет в передне-задней проекции, который во время тренировки по футболу почувствовал «щелчок» в бедре и поступил с болезненностью в области ПВОП. Слабо выражена неровность ПВОП. Необходимо сравнение с нормальным апофизом гребня подвздошной кости.
(Справа) Проекция Жюде позволяет лучше визуализировать место отрыва ПВОП, место прикрепления портняжной мышцы. Обратите внимание на нормальную ПНОП снизу.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется осколок кости латерально от вертлужной впадины, но просветление в донорской зоне слабовыраженное.
(Справа) В проекции Жюде у этого же па -циента визуализируется отрывной осколок, расположенный кпереди от вертлужной впадины, подтверждает наличие места донорства в области ПНОП. ПНОП и ПВОП являются двумя наиболее частыми местами отрыва костей таза у юных пациентов.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у футболиста 15 лет определяется отрыв ПНОП. Мягкотканный отек окружает место отрыва с небольшим гиперинтенсивным скоплением жидкости между костью и сухожилием. Небольшой гипоинтенсивный осколок кости сливается с оторванным сухожилием прямой головкой прямой мышцы бедра.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется небольшой треугольный отрывной осколок, берущий начало от ПНОП. Отрывы костей таза могут быть слабо-выраженными, при этом сравнение с противоположной стороной может быть весьма информативным.

2. Рентгенография при отрывном переломе таза и/или апофизите:
• Апофизит обычно не визуализируется при рентгенографии:
о Возникает перед окостенением апофиза (возраст <15 лет)
о Изредка может определяться неровность и склероз нижележащей кости
• Отрывы:
о При рентгенографии таза в передне-задней проекции определяется смещение апофиза
о Проекция по Жюде/ложный профиль иногда позволяет определить место донорства
о Костный осколок может быть полулунной (в профиль) или дискоидной (в фас) формы
о Может соседствовать с донорской зоной:
- При осколках смещенных >1 см обычно выполняется хирургическая фиксация
• Признаком заживления служит избыточная костная мозоль:
о 4-6 недель спустя после травмы: мозоль представляет из себя незрелый остеоид и может выглядеть как опухоль:
- Не следует путать эксцентричные отрывные мозоли со злокачественным периоститом или формированием опухоли кости
о >6 недель остеоид начинает созревать, что приводит к разрастанию кости в месте отрыва:
- Разрастание кости может быть хроническим или может подвергаться резорбции со временем

3. КТ при отрывном переломе таза и/или апофизите:
• Визуализируемый на всех срезах отрывной осколок
• Похожие рентгенологические признаки; может обеспечить дополнительными трехмерными деталями
• Незрелая мозоль может имитировать агрессивное образование на КТ и ПЭТ/КТ

4. МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите:
• Т1ВИ:
о Апофизит:
- Асимметричный гипоинтенсивный отек сухожилия или апофиза
о Отрывы:
- Смещенное сухожилие визуализируется без затруднений
- Гипоинтенсивный осколок кортикального слоя кости, может быть ошибочно принят за сухожилие
- Гипоинтенсивная структура в месте донорского костного мозга
- Гематома в соседней мягкой ткани может содержать гиперинтенсивные области
• Т2 ВИ, режим подавление сигнала от жира:
о Отрывы и/или апофизит:
- Гиперинтенсивное скопление жидкости, мягкотканный отек и гематома в месте повреждения
- Картина интерференции в месте гиперинтенсивного образования в ближайшем сухожильно-мышечном соединении
о Отрывы:
- Гиперинтенсивный отек костного мозга в донорском месте
- Гипоинтенсивный осколок кортикального слоя кости, может быть ошибочно принят за сухожилие
• МРТ обеспечивает детально изучение мягких тканей и позволяет во многих случаях поставить диагноз:
о Визуализируются отрывы сухожилий и апофизит перед его окостенением (картина рентгенографии обычно нормальная)

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, по крайней мере, при частичном окостенении апофиза
о МРТ при неокостеневшем апофизе или некостном отрыве
• Советы по протоколу исследования:
о Коронарный и аксиальный срез всего таза для симметричности
о Сагиттальный срез позволяет выявить травмы прямых мышц бедра (ПНОП) и визуализировать место прикрепления приводящих мышц бедра
о Инверсионное восстановление иногда преобладает над режимом Т2 с подавлением сигнала от жира из-за гомогенности подавления сигнала от жира

Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
(Слева) На рентгенограмме пациента 15 лет в боковой проекции с согнутой и отведенной ногой, который занимается футболом и поступил с болью при сгибании бедра, обостряющейся при ударе по мячу, определяется аморфная костная структура В кверху и сбоку от вертлужной впадины, что предполагает отрыв частично окостеневшего апофиза ПНОП, места прикрепления прямой головки прямой мышцы бедра.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется треугольный костный осколок, берущий начало кверху от вертлужной впадины В, характерный для отрыва сухожилия непрямой головки прямой мышцы бедра.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется слабое окостенением между седалищной костью и малым вертелом. Футбольная травма в анамнезе позволяет установить диагноз острого отрыва седалищного апофиза.
(Справа) КТ, 3D реконструкция, полученная у этот же пациента для оценки необходимости хирургической фиксации. Определяется тонкий осколок оторванной кости и место донорства седа -лищной кости. Тонкий срез апофиза в передне-задней проекции обусловливается его низкой плотностью при рентгенографии в передне-задней проекции.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
(Слева) МРТ Т1ВИ, косой коронарный срез: у игрока НБА после травмы отводящих мышц бедра определяется оторванный костный осколок, прикрепленный к сокращенному сухожилию длинной отводящей мышцы, а также донорская зона в области лобкового бугорка.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у девушки 16 лет, занимающейся футболом, с хронической болью проксимального отдела мышц задней поверхности бедра справа, определяется интенсивный субэнтезиальный отек костною мозга бугристости седалищной кости справа, а также дробление кортикальною слоя, что характерно для хронических сил, вызывающих отрыв, и апофизита.

в) Дифференциальная диагностика отрывного перелома таза и/или апофизита:

1. Тендинопатия:
• Утолщение сухожилия у места его прикрепления
• Умеренная интенсивность сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ
• В пределах спектра отрывной травмы

2. Стрессовый перелом:
• Четкие локализации в отличии от отрывных травм
• Верхняя или нижняя ветвь запирательного отверстия как противопоставление седалищной бугристости или бугорку лобковой кости

3. Патологический перелом:
• У взрослых старшей возрастной группы, отрывной перелом костей бедра/таза обычно патологический вследствие наличия новообразования

4. Некостный отрыв сухожилия:
• Обычно наблюдается у взрослого населения

5. Гетеротопное окостенение:
• Посттравматичное гетеротопическое окостенение возникает как правило вокруг таза и может имитировать смещенный отрыв

6. Остеосаркома:
• Хроническая отрывная травма, особенно в области седалищной бугристости, может спровоцировать обширный неправильный избыточный рост кости
о Может имитировать остеосаркому
• КТ служит основным методом дифференциальной диагностики
о Остеосаркома: дымчатая аморфная кость ± разрушение кортикального слоя и наличие мягкотканного образования
о Хронический отрыв: зрелые костные трабекулы

7. Остеохондрома/хондросаркома:
• Хронический отрыв может заживать в смещенном положении, имитируя экзостоз/остеохондрому:
о Зачастую с неровными краями; ввиду этого можно предположить злокачественное перерождение остеохондромы в хондросаркому
• Могу быть полезны анамнестические данные
• Остеохондромы в этой локализации не развиваются

Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется отрыв апофиза седалищной кости, зафиксированный винтом. Отрывы костей таза, смещенных более чем на 1 см, обычно фиксируются хирургически. Гетеротопическое окостенение развилось спустя месяц после фиксации.
(Справа) Рентгенография таза в передне-задней проекции: у мужчины среднего возраста, у которого были отрывы бугристости седалищной кости в анамнезе, определяется смещенный осколок справа, похожий на нормальную кость. Костная балка слева имитирует остео-хондрому, но таких образований в этой области быть не должно.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
(Слева) При рентгенографии тазобедренного сустава в передне-задней проекции у девушки 15 лет, занимающейся бегом, определяется неровный склероз вдоль апофиза седалищной кости. Эта находка усиливает подозрение в отношении апофизита седалищной кости.
(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется высокая интенсивность сигнала в левой седалищной кости место прикрепления мышц задней поверхности бедра га по соседству с отсутствием смещенного осколка. У этой пациентки, занимающейся бегом, с очаговой болью на стороне поражения такие признаки можно принять за апофизит.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции у пациента 17 лет определяется слабо-выраженное асимметричное отделение апофиза гребня подвздошной кости справа по сравнению с нормальной левой стороной. Данная область является местом прикрепления косых мышц живота и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.
(Справа) MPT, PDВИ, аксиальный срез: у игрока в регби, поступившего с болью в боку через пять дней после травмы с кру-чением/переразгибанием определяется гипоинтенсивная гематома в области отрыва наружной косой мышцы живота. Крупные гематомы могут отсрочить заживление отрывных переломов костей таза.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Подростки: вытяжение не приросшего апофиза
о Перелом вследствие одиночного силового концентричного или эксцентричного сокращения мышцы
о Перелом вследствие хронической или повторяющейся микротравмы (ПНОП у футболистов)
о Перелом вследствие чрезвычайного сильного пассивного растяжения (танцоры, гимнасты, занимающиеся йогой)
• Топографическая анатомия: объясняет закономерность распределения отрывных переломов костей таза по возрастам:
о Неокостеневшие (хрящевые) апофизы не отрываются
о Апофизы таза не окостеневают до среднеподросткового возраста (14 лет)
о Апофизы таза не срастаются до (до 25 лет)

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Смещение апофизов иногда ограничено соседними структурами:
о ПВОП ограничена другими местами прикрепления сухожилий и боковыми паховыми связками
о ПНОП ограничена двойным местом прикрепления прямой мышцы бедра (непрямая головка не прикрепляется к ПНОП)
о Апофиз седалищной кости ограничен крестцово-бугорковой связкой
о Лобковый бугорок ограничен прямой мышцей живота

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Пациент ощущает «щелчок» во время сильной физической нагрузки
о Очаговая боль в донорской зоне:
- Отрыв подвздошного гребня может имитировать аппендицит
о Пальпируемое образование или нарушение пигментации вследствие гематомы
о Ограничение активности
о Боль и слабость пораженной мышцы при оказании нагрузки
о Нарушение походки или утрата скорости передвижения
• Клинический профиль:
о ПВОП: футбол, прыжки или бег
о ПНОП: футбол
о Седалищная бугристость: танцы, гимнастика, спринт, барьерный бег и футбол

2. Демография:
• Возраст:
о 14-25 лет
• Пол:
о М > Ж, но чаще болеют женщины младшей взрослой группы вследствие раннего созревания скелета
• Эпидемиология:
о Отрывные переломы = 13,4% переломов таза у детей

3. Течение и прогноз:
• Большинство повреждений заживают после консервативной терапии
• Медленное восстановление: в среднем 4-8 недель, вплоть до четырех месяцев
• Плохое заживление вследствие продолжения физической активности может привести к хронической боли:
о Избыточный рост кости может вызвать наличие пальпируемого образования
• Часто встречается рецидив травмы

4. Лечение отрывного перелома таза и/или апофизита:
• Консервативное:
о Постельный режим → исключение нагрузки + костыли
о Холод, противовоспалительные
о Физиотерапия: постепенное усиление + постепенное увеличение нагрузки
о Повторное травма вследствие раннего возобновления активности
• Хирургическое:
о Прикрепление оторванного осколка, сместившегося >1 см
о Хроническая боль: резекция неправильно сращенной кости и хирургическое прикрепление
о Эвакуация гематомы и удаление детрита сухожилия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Отрывы зачастую в возрастной группе 15-25 лет
• Атравматический отрыв у взрослых: патологический перелом или перелом при остеопорозе

2. Советы по интерпретации изображений:
• Асимметрия, визуализируемая при рентгенографии таза в передне-задней проекции, может быть информативной
• Типичная локализация: необходимо включить в протокол поиска тщательный осмотр ПВОП, ПНОП, лобковой кости и седалищной бугристости

3. Рекомендации по отчетности:
• Следует описать статус созревания/срастания апофизов
• Необходимо исключить признаки травмы в соответствующих областях прикрепления сухожилий:
о Прямой мышцы живота с приводящими мышцами бедра
о Мышцы, напрягающей широкую фасцию, с портняжной мышцей

ж) Список использованной литературы:
1. Singer G et al: Diagnosis and treatment of apophyseal injuries of the pelvis in adolescents. Semin Musculoskelet Radiol. 18(5):498-504, 2014
2. Davis KW: Imaging pediatric sports injuries: lower extremity. Radiol Clin North Am. 48(6):l213-35, 2010
3. McKinney Bl et al: Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics. 32(1):42, 2009
4. Hebert KJ et al: MRI appearance of chronic stress injury of the iliac crest apophysis in adolescent athletes. AJR Am J Roentgenol. 190(6): 1487-91,2008
5. Rossi Fetal: Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol. 30(3):127-31, 2001

- Также рекомендуем "Признаки травматического перелома крестца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.