Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Рывковая травма, рывковое повреждение, отрыв костей таза
2. Определения:
• Отрыв: повреждение сухожилия или кости в месте ее прикрепления вследствие одиночной или повторяющейся травмы из-за сухожильно-мышечного сокращения
• Апофизит: дополнительный центр окостенения
• Апофизит: «воспалительные» изменения апофиза вследствие травмы:
о Получение травмы до окостенения апофиза
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Небольшой тонкий костный осколок по соседству с костью и просветление/дефект донорского места
о Мягкотканный и костный отек в типичной локализации на МРТ
• Локализация:
о Передняя верхняя ость подвздошной кости (ПВОП): портняжная мышца
о Передняя нижняя ость подвздошной кости (ПНОП): прямая мышца бедра
о Нижний лобковый симфиз: сухожилия группы приводящих мышц
о Седалищная бугристость: группа мышц задней поверхности бедра
о Редкие места отрыва:
- Подвздошный гребень: косые мышцы живота и мышца, напрягающая широкую фасцию
• Морфология:
о Обычно определяется тонкий полулунный скорлуповидный осколок кости
(Слева) Рентгенограмма пациента 17 лет в передне-задней проекции, который во время тренировки по футболу почувствовал «щелчок» в бедре и поступил с болезненностью в области ПВОП. Слабо выражена неровность ПВОП. Необходимо сравнение с нормальным апофизом гребня подвздошной кости.
(Справа) Проекция Жюде позволяет лучше визуализировать место отрыва ПВОП, место прикрепления портняжной мышцы. Обратите внимание на нормальную ПНОП снизу.
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется осколок кости латерально от вертлужной впадины, но просветление в донорской зоне слабовыраженное.
(Справа) В проекции Жюде у этого же па -циента визуализируется отрывной осколок, расположенный кпереди от вертлужной впадины, подтверждает наличие места донорства в области ПНОП. ПНОП и ПВОП являются двумя наиболее частыми местами отрыва костей таза у юных пациентов.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у футболиста 15 лет определяется отрыв ПНОП. Мягкотканный отек окружает место отрыва с небольшим гиперинтенсивным скоплением жидкости между костью и сухожилием. Небольшой гипоинтенсивный осколок кости сливается с оторванным сухожилием прямой головкой прямой мышцы бедра.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется небольшой треугольный отрывной осколок, берущий начало от ПНОП. Отрывы костей таза могут быть слабо-выраженными, при этом сравнение с противоположной стороной может быть весьма информативным.
2. Рентгенография при отрывном переломе таза и/или апофизите:
• Апофизит обычно не визуализируется при рентгенографии:
о Возникает перед окостенением апофиза (возраст <15 лет)
о Изредка может определяться неровность и склероз нижележащей кости
• Отрывы:
о При рентгенографии таза в передне-задней проекции определяется смещение апофиза
о Проекция по Жюде/ложный профиль иногда позволяет определить место донорства
о Костный осколок может быть полулунной (в профиль) или дискоидной (в фас) формы
о Может соседствовать с донорской зоной:
- При осколках смещенных >1 см обычно выполняется хирургическая фиксация
• Признаком заживления служит избыточная костная мозоль:
о 4-6 недель спустя после травмы: мозоль представляет из себя незрелый остеоид и может выглядеть как опухоль:
- Не следует путать эксцентричные отрывные мозоли со злокачественным периоститом или формированием опухоли кости
о >6 недель остеоид начинает созревать, что приводит к разрастанию кости в месте отрыва:
- Разрастание кости может быть хроническим или может подвергаться резорбции со временем
3. КТ при отрывном переломе таза и/или апофизите:
• Визуализируемый на всех срезах отрывной осколок
• Похожие рентгенологические признаки; может обеспечить дополнительными трехмерными деталями
• Незрелая мозоль может имитировать агрессивное образование на КТ и ПЭТ/КТ
4. МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите:
• Т1ВИ:
о Апофизит:
- Асимметричный гипоинтенсивный отек сухожилия или апофиза
о Отрывы:
- Смещенное сухожилие визуализируется без затруднений
- Гипоинтенсивный осколок кортикального слоя кости, может быть ошибочно принят за сухожилие
- Гипоинтенсивная структура в месте донорского костного мозга
- Гематома в соседней мягкой ткани может содержать гиперинтенсивные области
• Т2 ВИ, режим подавление сигнала от жира:
о Отрывы и/или апофизит:
- Гиперинтенсивное скопление жидкости, мягкотканный отек и гематома в месте повреждения
- Картина интерференции в месте гиперинтенсивного образования в ближайшем сухожильно-мышечном соединении
о Отрывы:
- Гиперинтенсивный отек костного мозга в донорском месте
- Гипоинтенсивный осколок кортикального слоя кости, может быть ошибочно принят за сухожилие
• МРТ обеспечивает детально изучение мягких тканей и позволяет во многих случаях поставить диагноз:
о Визуализируются отрывы сухожилий и апофизит перед его окостенением (картина рентгенографии обычно нормальная)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография, по крайней мере, при частичном окостенении апофиза
о МРТ при неокостеневшем апофизе или некостном отрыве
• Советы по протоколу исследования:
о Коронарный и аксиальный срез всего таза для симметричности
о Сагиттальный срез позволяет выявить травмы прямых мышц бедра (ПНОП) и визуализировать место прикрепления приводящих мышц бедра
о Инверсионное восстановление иногда преобладает над режимом Т2 с подавлением сигнала от жира из-за гомогенности подавления сигнала от жира
(Слева) На рентгенограмме пациента 15 лет в боковой проекции с согнутой и отведенной ногой, который занимается футболом и поступил с болью при сгибании бедра, обостряющейся при ударе по мячу, определяется аморфная костная структура В кверху и сбоку от вертлужной впадины, что предполагает отрыв частично окостеневшего апофиза ПНОП, места прикрепления прямой головки прямой мышцы бедра.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется треугольный костный осколок, берущий начало кверху от вертлужной впадины В, характерный для отрыва сухожилия непрямой головки прямой мышцы бедра.
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется слабое окостенением между седалищной костью и малым вертелом. Футбольная травма в анамнезе позволяет установить диагноз острого отрыва седалищного апофиза.
(Справа) КТ, 3D реконструкция, полученная у этот же пациента для оценки необходимости хирургической фиксации. Определяется тонкий осколок оторванной кости и место донорства седа -лищной кости. Тонкий срез апофиза в передне-задней проекции обусловливается его низкой плотностью при рентгенографии в передне-задней проекции.
(Слева) МРТ Т1ВИ, косой коронарный срез: у игрока НБА после травмы отводящих мышц бедра определяется оторванный костный осколок, прикрепленный к сокращенному сухожилию длинной отводящей мышцы, а также донорская зона в области лобкового бугорка.
(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у девушки 16 лет, занимающейся футболом, с хронической болью проксимального отдела мышц задней поверхности бедра справа, определяется интенсивный субэнтезиальный отек костною мозга бугристости седалищной кости справа, а также дробление кортикальною слоя, что характерно для хронических сил, вызывающих отрыв, и апофизита.
в) Дифференциальная диагностика отрывного перелома таза и/или апофизита:
1. Тендинопатия:
• Утолщение сухожилия у места его прикрепления
• Умеренная интенсивность сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ
• В пределах спектра отрывной травмы
2. Стрессовый перелом:
• Четкие локализации в отличии от отрывных травм
• Верхняя или нижняя ветвь запирательного отверстия как противопоставление седалищной бугристости или бугорку лобковой кости
3. Патологический перелом:
• У взрослых старшей возрастной группы, отрывной перелом костей бедра/таза обычно патологический вследствие наличия новообразования
4. Некостный отрыв сухожилия:
• Обычно наблюдается у взрослого населения
5. Гетеротопное окостенение:
• Посттравматичное гетеротопическое окостенение возникает как правило вокруг таза и может имитировать смещенный отрыв
6. Остеосаркома:
• Хроническая отрывная травма, особенно в области седалищной бугристости, может спровоцировать обширный неправильный избыточный рост кости
о Может имитировать остеосаркому
• КТ служит основным методом дифференциальной диагностики
о Остеосаркома: дымчатая аморфная кость ± разрушение кортикального слоя и наличие мягкотканного образования
о Хронический отрыв: зрелые костные трабекулы
7. Остеохондрома/хондросаркома:
• Хронический отрыв может заживать в смещенном положении, имитируя экзостоз/остеохондрому:
о Зачастую с неровными краями; ввиду этого можно предположить злокачественное перерождение остеохондромы в хондросаркому
• Могу быть полезны анамнестические данные
• Остеохондромы в этой локализации не развиваются
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется отрыв апофиза седалищной кости, зафиксированный винтом. Отрывы костей таза, смещенных более чем на 1 см, обычно фиксируются хирургически. Гетеротопическое окостенение развилось спустя месяц после фиксации.
(Справа) Рентгенография таза в передне-задней проекции: у мужчины среднего возраста, у которого были отрывы бугристости седалищной кости в анамнезе, определяется смещенный осколок справа, похожий на нормальную кость. Костная балка слева имитирует остео-хондрому, но таких образований в этой области быть не должно.
(Слева) При рентгенографии тазобедренного сустава в передне-задней проекции у девушки 15 лет, занимающейся бегом, определяется неровный склероз вдоль апофиза седалищной кости. Эта находка усиливает подозрение в отношении апофизита седалищной кости.
(Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется высокая интенсивность сигнала в левой седалищной кости место прикрепления мышц задней поверхности бедра га по соседству с отсутствием смещенного осколка. У этой пациентки, занимающейся бегом, с очаговой болью на стороне поражения такие признаки можно принять за апофизит.
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции у пациента 17 лет определяется слабо-выраженное асимметричное отделение апофиза гребня подвздошной кости справа по сравнению с нормальной левой стороной. Данная область является местом прикрепления косых мышц живота и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.
(Справа) MPT, PDВИ, аксиальный срез: у игрока в регби, поступившего с болью в боку через пять дней после травмы с кру-чением/переразгибанием определяется гипоинтенсивная гематома в области отрыва наружной косой мышцы живота. Крупные гематомы могут отсрочить заживление отрывных переломов костей таза.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Подростки: вытяжение не приросшего апофиза
о Перелом вследствие одиночного силового концентричного или эксцентричного сокращения мышцы
о Перелом вследствие хронической или повторяющейся микротравмы (ПНОП у футболистов)
о Перелом вследствие чрезвычайного сильного пассивного растяжения (танцоры, гимнасты, занимающиеся йогой)
• Топографическая анатомия: объясняет закономерность распределения отрывных переломов костей таза по возрастам:
о Неокостеневшие (хрящевые) апофизы не отрываются
о Апофизы таза не окостеневают до среднеподросткового возраста (14 лет)
о Апофизы таза не срастаются до (до 25 лет)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Смещение апофизов иногда ограничено соседними структурами:
о ПВОП ограничена другими местами прикрепления сухожилий и боковыми паховыми связками
о ПНОП ограничена двойным местом прикрепления прямой мышцы бедра (непрямая головка не прикрепляется к ПНОП)
о Апофиз седалищной кости ограничен крестцово-бугорковой связкой
о Лобковый бугорок ограничен прямой мышцей живота
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Пациент ощущает «щелчок» во время сильной физической нагрузки
о Очаговая боль в донорской зоне:
- Отрыв подвздошного гребня может имитировать аппендицит
о Пальпируемое образование или нарушение пигментации вследствие гематомы
о Ограничение активности
о Боль и слабость пораженной мышцы при оказании нагрузки
о Нарушение походки или утрата скорости передвижения
• Клинический профиль:
о ПВОП: футбол, прыжки или бег
о ПНОП: футбол
о Седалищная бугристость: танцы, гимнастика, спринт, барьерный бег и футбол
2. Демография:
• Возраст:
о 14-25 лет
• Пол:
о М > Ж, но чаще болеют женщины младшей взрослой группы вследствие раннего созревания скелета
• Эпидемиология:
о Отрывные переломы = 13,4% переломов таза у детей
3. Течение и прогноз:
• Большинство повреждений заживают после консервативной терапии
• Медленное восстановление: в среднем 4-8 недель, вплоть до четырех месяцев
• Плохое заживление вследствие продолжения физической активности может привести к хронической боли:
о Избыточный рост кости может вызвать наличие пальпируемого образования
• Часто встречается рецидив травмы
4. Лечение отрывного перелома таза и/или апофизита:
• Консервативное:
о Постельный режим → исключение нагрузки + костыли
о Холод, противовоспалительные
о Физиотерапия: постепенное усиление + постепенное увеличение нагрузки
о Повторное травма вследствие раннего возобновления активности
• Хирургическое:
о Прикрепление оторванного осколка, сместившегося >1 см
о Хроническая боль: резекция неправильно сращенной кости и хирургическое прикрепление
о Эвакуация гематомы и удаление детрита сухожилия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Отрывы зачастую в возрастной группе 15-25 лет
• Атравматический отрыв у взрослых: патологический перелом или перелом при остеопорозе
2. Советы по интерпретации изображений:
• Асимметрия, визуализируемая при рентгенографии таза в передне-задней проекции, может быть информативной
• Типичная локализация: необходимо включить в протокол поиска тщательный осмотр ПВОП, ПНОП, лобковой кости и седалищной бугристости
3. Рекомендации по отчетности:
• Следует описать статус созревания/срастания апофизов
• Необходимо исключить признаки травмы в соответствующих областях прикрепления сухожилий:
о Прямой мышцы живота с приводящими мышцами бедра
о Мышцы, напрягающей широкую фасцию, с портняжной мышцей
ж) Список использованной литературы:
1. Singer G et al: Diagnosis and treatment of apophyseal injuries of the pelvis in adolescents. Semin Musculoskelet Radiol. 18(5):498-504, 2014
2. Davis KW: Imaging pediatric sports injuries: lower extremity. Radiol Clin North Am. 48(6):l213-35, 2010
3. McKinney Bl et al: Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics. 32(1):42, 2009
4. Hebert KJ et al: MRI appearance of chronic stress injury of the iliac crest apophysis in adolescent athletes. AJR Am J Roentgenol. 190(6): 1487-91,2008
5. Rossi Fetal: Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol. 30(3):127-31, 2001
