Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом переломе крестца
а) Определения:
• Дугообразная линия: кривая линия, ограничивающая верхний край отверстия нерва:
о Переломы во второй зоне разрывают дугообразную линию
• Пояснично-крестцовое разобщение (позвоночно-тазовое разобщение): U-образный перелом, в сочетании с разрывом связки:
о Утрата структурной целостности между позвоночником и тазом
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические критерии:
о Поперечный перелом: угловая деформация крестца на рентгенографии в боковой проекции
о Вертикальный перелом: разрыв дугообразных линий отверстий нервов
• Локализация:
о Поперечные переломы возникают преимущественно на уровне S3
о Поперечный перелом также может возникать в копчике
о Вертикальные переломы возникают наиболее часто во второй зоне
• Морфология:
о Поперечно-ориентированные переломы крестца иногда изолированные:
- Или могут сопутствовать другим осевым травмам (позвоночника или головы)
о Вертикально-ориентированные переломы крестца обычно ассоциированы с разрывом тазового кольца
(Слева) Рентгенография таза в передне-задней проекции: определяется изолированный косой перелом сегментов S4 и S5 вследствие падения. Дугообразные линии разорваны. Сравните нормальную дугообразную линию на уровне S4 справа.
(Справа) КТ, косой коронарный срез: у этого же пациента определяется поражение отверстий нерва на уровне S3 и S4.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется изолированный поперечный перелом крестца на уровне S5. Обратите внимание на нормальное небольшое разделение крестцово-копчикового сочленения. Визуализационная картина нормального крестцово-копчикового сочленения весьмав вариабельна.
(Справа) КТ, сагиттальный срез: определяется поперечный перелом крестца с минимальным смещением на уровне 54. Такие переломы иногда визуализируются только при рентгенографии в боковой проекции или на сагиттальном срезе КТ.
(Слева) Обзорная рентгенография таза: определяется вертикально-ориентированный склероз крыла крестца в виде ленты справа с небольшим склерозом и неровностью латерального края отверстия нерва на уровне S2, отражающий вколоченный перелом. Правое крыло крестца также немного уже, чем слева, вследствие вколачивания.
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента лучше визуализируется линия вколоченнго перелома. Этот перелом является раздавленным, возникшим вследствие механизма боковой компрессии. При подобном переломе ипсилатеральная ветвь лобковой кости также должна быть сломана.
2. Рентгенография:
• Перелом иногда лучше визуализируется на обзорной рентгенограмме таза
• Вертикальный перелом:
о Вколачивание крыла крестца: пораженная сторона уже в медиолатеральном направлении по сравнению с неповрежденной стороной:
- Может визуализироваться линия склероза вколоченной кости
о Расширенное крыло крестца: определяется отделение фрагментов на пораженной стороне:
- Линия перелома зачастую трудно визуализируется вследствие остеопении или скопления газа в кишечнике
о Разрыв дугообразных линий (перелом второй зоны):
- Может визуализироваться смещение дугообразной линии
- Может определяться только слабовыраженная угловая деформация нормально искривленного контура
• Поперечный перелом:
о Линия перелома обычно не визуализируется на рентгенографии в передне-задней проекции
о Острое формирование патологического угла крестца при переломе иногда визуализируется на рентгенографии в боковой проекции или на сагиттальном срезе КТ
• Перелом копчика:
о Угловая деформация копчика
о Всего поперечно-ориентированный, обычно изолированный
3. КТ при травматическом переломе крестца:
• Переломы зачастую слабовыраженные
• Необходимо искать небольшой разрыв дугообразных линий, отступ кортикального слоя
4. МРТ при травматическом переломе крестца:
• Гипоинтенсивная зигзагообразная линия, окруженная лентовидным отеком костного мозга (↓ интенсивности сигнала на Т1 ВИ, ↑ интенсивности сигнала на последовательностях чувствительных к жидкости)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ
(Слева) КТ, аксиальный срез: определяется поясничо-крестцовое разобщение. Поперечный перелом на уровне S2 и двусторонний вертикальный перелом крыльев крестца отделяют пояснично-крестцовый отдел позвоночника от тела крестца и от таза.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: у этого же пациента линия перелома и смещение левого крестцово-подвздошного сустава Я разобщают позвоночник и S1 от остатка таза. Линии перелома также распространяются ниже во 2 зону.
(Слева) КТ при пояснично-крестцовом разобщении, сагиттальный срез: определяется поперечный компонент перелома. Также определяется перелом остистого отростка на уровне L5 S3, отражающий разобщение задних стабилизирующих структур.
(Справа) КТ, аксиальный срез: определяется раздавленный перелом 1 зоны слева. Обратите внимание на нормальные дополнительные центры окостенения Я у этого подростка. Также в этом боковом компрессионном переломе III зоны представлены смещенный и угловой полулунный переломы правой подвздошной кости и расширение правого крестцово-подвздошного сустава.
(Слева) Рентгенография копчика в боковой проекции: определяется небольшой патологический угол контура кости Я, ранее упущенный. Небольшой подвывих крестцово-копчикового сочленения обычно случайная находка.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется лентовидная гиперинтенсивная структура на каждой стороне от линии перелома. При рефрактерной боли может быть выполнено удаление подвижного фрагмента.
1. Перелом при остеопорозе:
• При дифференциальной диагностике полезны анамнестические и демографические данные
• Вертикально-ориентированный перелом, проходящий через 1 или 2 зоны, иногда двусторонний
• Иногда двусторонний
• Также может определяться поперечный перелом, приводящий к формированию Н признака
2. Патологический перелом:
• Обычно определяется округлая конфигурация нижележащей опухоли
3. Дополнительный центр окостенения:
• Небольшие дополнительные центры, обнаруживаемые на латеральном крае крестца
• Гладкие края, округлый контур
г) Патология. Стадирование, степени и классификация:
• Классификация Даниса: переломы классифицируются на зоны или на зоны, которые они проходят
о Зона 1: латерально от отверстия нерва
о Зона 2: через отверстие нерва
о Зона 3: через спинномозговой канал
• Горизонтально-ориентированные переломы проходят через все три зоны
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Другие признаки/симптомы:
о Неврологическая травма в 50% случаев
• Клинический профиль:
о Изолированный поперечный перелом, возникший обычно вследствие падения, приземления в положении сидя
о Вертикально-ориентированные переломы, возникающие обычно вследствие травмы высокой интенсивности, ассоциированной с разрывом тазового кольца
2. Течение и прогноз:
• Поперечные переломы обычно лечатся консервативно
• При вертикально-ориентированных переломах иногда необходима стабилизация:
о Поперечно-ориентированный винт на уровне S1 и S2 (или на обоих)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Крестец обычно состоит из пяти сегментов, но может иметь 4 или 6 сегментов:
о Не следует принимать нормальное крестцово-копчиковое сочленение за линию перелома
2. Совета по интерпретации изображений:
• Лучший метод визуализации поперечного перелома крестца -реконструкция сагиттального среза КТ
ж) Список использованной литературы:
1. Bydon М et al: Sacral fractures. Neurosurg Focus. 37(1):E12, 2014
2. Denis F et al: Sacral fractures: an important problem. Retrospective analysis of 236 cases. Clin Orthop. 227:67-81, 1988
