Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
а) Определения:
• Переломы или травма связок, разрывающие тазовое кольцо, обычно как переднее, так и заднее:
о В редких случаях разрыв только переднего кольца (ПЗК I)
б) Визуализация:
1. Основные свойства тазового кольца:
• Таз формирует кольцо, окружающее и защищающее органы:
о Переднее кольцо: лобковые кости, вертлужные впадины, подвздошная кость до уровня остей седалищной кости
о Заднее кольцо: подвздошная кость от остей седалищной кости кзади + крестец
• Не все разрывы тазового кольца нестабильные
• Целостность кольца зависит от связок; позволяет заподозрить травму связки, основываясь на смещении кости и сустава:
о Подвздошно-поясничные связки:
- От бокового отростка на уровне L5 до подвздошной кости, противостоит ротации
- Перелом поперечного отростка на уровне L5 указывает на разрыв подвздошно-поясничной связки
о Крестцово-подвздошные связки: передняя, межкостная и задняя:
- Задняя сильнее чем передняя (межкостная не имеет важного значения)
- Определение разрыва вследствие расширения сустава кпереди и/или кзади
- Расширение задних связок указывает на полную нестабильность сустава
- Расширение только переднего крестцово-подвздошного сочленения (КПС): травма только передних КП связок
- Расширение переднего + заднего КПС: полный передний и задний разрыв связок = нестабильный сустав:
Лучше всего визуализируется при КТ
- Расширение лобкового симфиза >2,5 см указывает, по крайней мере, на частичное нарушение стабильности КПС
о Крестцово-остистые связки:
- От крестца до ости седалищной кости
- Противостоит наружной ротации
о Крестцово-бугорковые связки:
- От крестца до бугристости седалищной кости
- Противостоит трещине, сгибанию
о Связки лобкового симфиза:
- Противостоят наружной ротации
- Расширение симфиза указывает на травму
2. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Переломы или смещения, поражающие переднюю и заднюю части тазового кольца
• Морфология:
о Зависит от механизма травмы
о Травма может быть связочной и/или костной
о Заподозрить разрыв связок можно на основании смещения их по отношению к суставам
о Три механизма травмы могут привести к разрыву тазового кольца
о Передне-задняя компрессия (ПЗК):
- Задняя травма: вертикальные переломы крестца или задней части подвздошной кости или разрыв крестцово-подвздошного сустава
- Передняя травма: переломы ветви лобковой кости, ориентированные в сагиттальном направлении, или разрыв лобкового симфиза
о Латеральная компрессия (ЛК):
- Задняя травма:
ЛК I: вколоченный («раздавливание» или «выпячивание») перелом крестца
ЛК II: полулунный перелом подвздошной кости или расширение заднего КПС
ЛК III (не защищенный таз): ипсилатеральная компрессия, контрлатеральная ПЗК
- Передняя травма: косой, коронарный или поперечный перелом лобковых костей
- В некоторых случаях ассоциирована с поперечным переломом вертлужной впадины
о Вертикальная трещина (ВТ):
- Задняя травма: полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или перелом подвздошной кости
- Передняя травма: переломы лобковых костей, ориентированные в сагиттальном направлении, или разрыв лобкового симфиза
(Слева) На рисунке в проекции входа в малый таз показана травма вследствие ПЗК. Крестцовоостистая, крестцово-бугорковая и крестцово-подвздошная свяжи не повреждены. В этом случае визуализируются двусторонние переломы ветвей лобковой кости. В других случаях может определяться расширение лобкового симфиза, но всегда <2,5 см при ПЗК I.
(Справа) На рисунке в проекции входа в малый таз показана травма связок ПЗК III с отсутствием перелома, отклонение оси кости в области лобкового симфизам, а также полный разрыв ипсилатерального крестцово-подвздошного сочленения, крестцово-остистой и крестцово-бугорковой связок.
(Слева) На рисунке в проекции входа в малый таз показана травма ЛК II. Определяется косой перелом лобковой кости и ипсилатеральный задний перелом подвздошной кости со смещением (полулунный перелом). Крестцово-бугорковая и крестцово-остистая связки не повреждены.
(Справа) На рисунке в передне-задней проекции показана травма по типу ВТ с двусторонними переломами ветвей лобковой кости. Правое крестцово-подвздошное сочленение полностью разорвано как кпереди, так и кзади. Такую травму можно обычно отличить от травмы по типу ПЗК по наличию вертикального смещения половины таза.
(Слева) КТ-топограмма, передне-задняя проекция: определяется разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения как спереди, так и сзади и переломы ветвей лобковой кости. Вертикальное смещение правой половины таза свидетельствует о травме по типу ВТ.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: определяется травма по типу ЛК I с вколоченными переломами левой ветви лобковой кости слева и крыла крестца слева в дополнение к сопутствующему перелому правой подвздошной кости. Перелом подвздошной кости не является частью тазового кольца в этом конкретном случае.
3. Рентгенография при разрыве тазового кольца:
• Передне-задняя проекция таза: скрининговое исследование у всех пациентов с травмой
• Проекция со стороны входа в малый таз (наклон на 25-45° в каудальном направлении):
о Определяется передне-заднее смещение, ротация половины таза
о Переломы крыльев крестца с размозжением визуализируется лучше, чем на передне-задней проекции
• Проекция со стороны выхода из малого таза (наклон на 25-45° в краниальном направлении):
о Определяется верхненижнее смещение
о Обычно позволяет лучше всего визуализировать переломы крестца
• Расширение лобкового симфиза > 2,5 см указывает на разрыв передних крестцово-подвздошных связок в дополнение к крестцово-бугорковым, крестцово-остистым связкам
• КПС ориентировано в косом направлении; передняя часть КПС выпячивается латеральнее задней части:
о Расширение задней части крестцово-подвздошного сочленения указывает на полный разрыв задних стабилизирующих связок
• Перелом поперечного отростка на уровне L5 указывает на разрыв подвздошно-поясничных связок
• Направление переломов ветвей лобковой кости служит полезным признаком механизма травмы:
о Косые/коронарные/поперечные переломы ветвей: ЛК
о Вертикальные/сагиттальные переломы ветвей: ПЗК или ВТ
• Переломы крестца могут визуализироваться с трудом:
о Разрыв дугообразных линий (крыши отверстий нервов) определяются при переломах второй зоны
о Асимметрия крыльев крестца также является полезным признаком:
- Расширение крыла крестца должны быть таким же, как и на противоположной стороне
- Переломы могут быть расширенными (ПЗК или ВТ) или вколоченными (ЛК)
4. КТ при разрыве тазового кольца:
• КТ таза является частью протокола исследования ранней травмы во многих центрах
• КТ с детализацией костей замещает проекции со стороны входа и выхода из малого таза
• Лучшая визуализация переломов
• Повышает точность оценки заднего отделения КПС
• 3D КТ позволяет объединить все признаки травмы
• Оценка сопутствующего кровоизлияния, визуализируются затеки в мочевой пузырь
5. МРТ при разрыве тазового кольца:
• Выполняется в редких случаях
• Гематома мешает визуализации связочных травм
(Слева) КТ у мужчины 19 лет, упавшего с высоты 6 метров и приземлившегося на бок, аксиальный срез. Определяется вколоченный перелом через вторую зону крыла крестца слева, что указывает на травму по типу ла -теральной компрессии. Перелом со смещением правого крестцово-подвздошного сочленения указывает на передне-заднее направление приложения силы по отношению к правой половине таза. Это нестабильный таз, ЛК III.
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента определяется вколоченный перелом крестца слева и полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа вследствие передне-заднего направления приложения силы. ЛК III встречаются редко.
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у мужчины 35 лет определяется травма по типу ВТ. Левое крестцово-подвздошное сочленение полностью разорвано, левая половина таза смещена кверху, а также отмечаются переломы лобковой кости справа и подвздошной кости слева. Крестцово-подвздошное сочленение справа расширено спереди.
(Справа) КТ, аксиальный срез: у этот же пациента определяется диффузное расширение левого КПС, указывающее на полный разрыв передних и задних связок левого крестцово-подвздошного сочленения. Правое крестцово-подвздошное сочленение расширено только спереди.
(Слева) КТ, 3D реконструкция: у женщины 75 лет определяются переломы по типу ЛК I. Отмечаются косые переломы ветви лобковой кости слева и вколоченный перелом 2 зоны крестца слева.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: у мужчины 50 лет определяется травма по типу ПЗК II. Лобковый симфиз расширен >2,5 см. Левое крестцово-подвздошное сочленение расширено спереди, но сзади нормальное. Задние крестцово-подвздошные/ сочленения/связки также должны быть оценены на других проекциях, поскольку при разрыве формируется нестабильная травма по типу ПЗК III.
1. Изолированные переломы ветви лобковой кости:
• Односторонняя или двусторонняя травма
• Неповрежденное тазовое кольцо
• Стабильный
• Зачастую вследствие травмы промежности
2. Отрывные переломы:
• Тазовое кольцо остается неповрежденным
• Наиболее часто поражаются апофизы таза у подростков и молодых взрослых
3. Переломы вертлужной впадины:
• Суставная поверхность вертлужной впадины разорвана
• Может возникнуть в комбинации с переломами тазового кольца
4. Переломы крыла подвздошной кости:
• Прямой удар, который не нарушает целостности тазового кольца или вертлужной впадины
5. Изолированные переломы крестца:
• Травма: обычно горизонтально ориентированный, в то время как переломы вследствие разрыв тазового кольца обычно вертикальные
• Остеопороз: вертикально ориентированный, также могут быть переломы ветви лобковой кости, анамнез позволяет скорректировать диагноз (отсутствие травмы)
(Слева) КТ, сагиттальный срез: у пациента определяется травма по типу вертикальной трещины. В данном типе травмы также нередки поперечные переломы крестца, которые обычно визуализируются на сагиттальных изображениях. Также отмечается перелом позвонка на уровне S1.
(Справа) КТ, аксиальный срез: определяется травма по типу ПЗК III, повязка на таз, уменьшающая изначальную боковую ротацию левой тазовой кости. Также определяются двусторонние переломы крестца.
(Слева) КТ-артериография, 3D реконструкция: определяется травма по типу ПЗК III (после прикрепления повязки) с переломом ветви лобковой кости, перелом вертлужной впадины слева, разрыв правого крестцового-подвздошного сочленения и перелом крыла крестца во второй зоне справа. Этот тип травмы обладает высокой ассоциацией с повреждениями артерий.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у этого же пациента после наружной фиксации спереди и фиксацией КПС винтами определяется постоянное смещение правого крестцово-подвздошного сочленения. На повторной КТ определяется костный осколок, препятствующий репозиции.
(Слева) КТ с контрастированием, выполненная после размещения тазовой повязки по поводу травмы по типу ПЗК, коронарный срез: определяется мочевой пузырь, смещенный кверху из-за гематомы. Также отмечается травма простатического отдела уретры с экстравазацией контраста.
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента определяется экстравазат контраста. окружающего мочевой пузырь. Травмы мочевого пузыря и уретры часто встречаются при разрывах тазового кольца.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма высокой интенсивности:
- Латеральная компрессия: Т-образная травма, удар об автомобиль сбоку
- Передне-задняя компрессия: травма с размозжением, пешеходная или тяжелая автомобильная авария
- Вертикальная трещина: падение с высоты, продольная сила, приложенная через одну нижнюю конечность к тазу
о Травма низкой интенсивности: пациенты с остеопорозом (в частности ЛК I)
• Сопутствующие состояния:
о Основной причиной смерти является кровопотеря при разрывах крупных артерий и вен
о Закрытая травма головки является наиболее частой причиной о Также травма длинной кости, грудной клетки, внутренних органов, сосудов
о Травма мочевого пузыря и уретры
2. Стадирование, степени и классификация разрыва тазового кольца:
• Классификация Янга-Бергесса:
о Используется наиболее часто
о Основана на указании степени травмы и направления силы
о ПЗК: диастаз симфиза или сагиттальные переломы ветвей лобковой кости:
- I: диастаз симфиза <2,5 см или двусторонние переломы ветви лобковой кости (верхней и нижней); крестцово-бугорковые и крестцово-подвздошные связки, а также КПС не повреждены (стабильный)
- II: диастаз симфиза >2,5 см, передний диастаз КПС; нормальная ширина заднего КПС (частичный стабильный)
- III: диастаз симфиза >2,5 см, передний + задний диастаз КПС или отдельный перелом крыла крестца (нестабильный)
о ЛК: косые/коронарные/поперечные переломы ветвей +
- I: вколоченный перелом крестца на стороне вколачивания (стабильный)
- II: перелом крыла подвздошной кости распространяется через кольцо (полулунный перелом) на стороне вколачивания с разрывом КПС (частично нестабильный):
Подвздошная кость обычно повернута кнутри с точкой опоры в или по соседству с крестцово-подвздошным сочленением
- III: травма I или II типа на стороне вколачивания с контрлатеральным ПЗК = незащищенный таз (нестабильный)
о ВТ: диастаз симфиза или сагиттальные переломы ветви лобковой кости с полным разрывом задней арки и вертикальное смещение половины таза (нестабильный):
- Наиболее высокий риск смертности
о Комбинированный механизм травмы (КМТ): любая комбинация вышеперечисленных травм
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Травма высокой интенсивности, многие системы подвергаются риску
о Неврологические осложнения:
- Утрата тонуса ректального сфинктера или бульбокавернозного рефлекса
- Утрата движения нижней конечности и сенсорной функции
о Открытый внутренний перелом таза:
- Кровь в своде влагалища и/или прямой кишке
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Латеральная компрессия > передне-задняя компрессия > комбинированный механизм травмы > вертикальная трещина
3. Течение и прогноз:
• Вероятность летального исхода 5-50% в зависимости от тяжести перелома, кровотечения и сопутствующих травм
• Повреждение сосудов и риск смерти высоки при ПЗК III степени или ЛК, ВТ, но не принимаются в расчет при ПЗК I степени или ЛК
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рекомендуется сразу же выявить сопутствующие угрожающие жизни повреждения
2. Рекомендации по отчетности:
• Классификация на основе распространения травмы и механизма
3. Ключевые моменты:
• Перед визуализацией на таз нередко накладывается повязка:
о Иммобилизация уменьшает диастаз лобкового симфиза, крестцово-подвздошных суставов
о Необходимо определить положение повязки на рентгенограмме, томограмме
ж) Список использованной литературы:
1. Khurana В et al: Pelvic ring fractures: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics. 34(5):1317-33, 2014
2. Abrassart S et al: Unstable pelvic ring injury with hemodynamic instability: What seems the best procedure choice and sequence in the initial management? Orthop Traumatol Surg Res. 99(2): 175-82, 2013
