МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца

а) Определения:
• Переломы или травма связок, разрывающие тазовое кольцо, обычно как переднее, так и заднее:
о В редких случаях разрыв только переднего кольца (ПЗК I)

б) Визуализация:

1. Основные свойства тазового кольца:
• Таз формирует кольцо, окружающее и защищающее органы:
о Переднее кольцо: лобковые кости, вертлужные впадины, подвздошная кость до уровня остей седалищной кости
о Заднее кольцо: подвздошная кость от остей седалищной кости кзади + крестец
• Не все разрывы тазового кольца нестабильные
• Целостность кольца зависит от связок; позволяет заподозрить травму связки, основываясь на смещении кости и сустава:
о Подвздошно-поясничные связки:
- От бокового отростка на уровне L5 до подвздошной кости, противостоит ротации
- Перелом поперечного отростка на уровне L5 указывает на разрыв подвздошно-поясничной связки
о Крестцово-подвздошные связки: передняя, межкостная и задняя:
- Задняя сильнее чем передняя (межкостная не имеет важного значения)
- Определение разрыва вследствие расширения сустава кпереди и/или кзади
- Расширение задних связок указывает на полную нестабильность сустава
- Расширение только переднего крестцово-подвздошного сочленения (КПС): травма только передних КП связок
- Расширение переднего + заднего КПС: полный передний и задний разрыв связок = нестабильный сустав:
Лучше всего визуализируется при КТ
- Расширение лобкового симфиза >2,5 см указывает, по крайней мере, на частичное нарушение стабильности КПС
о Крестцово-остистые связки:
- От крестца до ости седалищной кости
- Противостоит наружной ротации
о Крестцово-бугорковые связки:
- От крестца до бугристости седалищной кости
- Противостоит трещине, сгибанию
о Связки лобкового симфиза:
- Противостоят наружной ротации
- Расширение симфиза указывает на травму

2. Общая характеристика:
• Ключевые диагностические признаки:
о Переломы или смещения, поражающие переднюю и заднюю части тазового кольца
• Морфология:
о Зависит от механизма травмы
о Травма может быть связочной и/или костной
о Заподозрить разрыв связок можно на основании смещения их по отношению к суставам
о Три механизма травмы могут привести к разрыву тазового кольца
о Передне-задняя компрессия (ПЗК):
- Задняя травма: вертикальные переломы крестца или задней части подвздошной кости или разрыв крестцово-подвздошного сустава
- Передняя травма: переломы ветви лобковой кости, ориентированные в сагиттальном направлении, или разрыв лобкового симфиза
о Латеральная компрессия (ЛК):
- Задняя травма:
ЛК I: вколоченный («раздавливание» или «выпячивание») перелом крестца
ЛК II: полулунный перелом подвздошной кости или расширение заднего КПС
ЛК III (не защищенный таз): ипсилатеральная компрессия, контрлатеральная ПЗК
- Передняя травма: косой, коронарный или поперечный перелом лобковых костей
- В некоторых случаях ассоциирована с поперечным переломом вертлужной впадины
о Вертикальная трещина (ВТ):
- Задняя травма: полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения, вертикальный перелом крестца или перелом подвздошной кости
- Передняя травма: переломы лобковых костей, ориентированные в сагиттальном направлении, или разрыв лобкового симфиза

Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
(Слева) На рисунке в проекции входа в малый таз показана травма вследствие ПЗК. Крестцовоостистая, крестцово-бугорковая и крестцово-подвздошная свяжи не повреждены. В этом случае визуализируются двусторонние переломы ветвей лобковой кости. В других случаях может определяться расширение лобкового симфиза, но всегда <2,5 см при ПЗК I.
(Справа) На рисунке в проекции входа в малый таз показана травма связок ПЗК III с отсутствием перелома, отклонение оси кости в области лобкового симфизам, а также полный разрыв ипсилатерального крестцово-подвздошного сочленения, крестцово-остистой и крестцово-бугорковой связок.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
(Слева) На рисунке в проекции входа в малый таз показана травма ЛК II. Определяется косой перелом лобковой кости и ипсилатеральный задний перелом подвздошной кости со смещением (полулунный перелом). Крестцово-бугорковая и крестцово-остистая связки не повреждены.
(Справа) На рисунке в передне-задней проекции показана травма по типу ВТ с двусторонними переломами ветвей лобковой кости. Правое крестцово-подвздошное сочленение полностью разорвано как кпереди, так и кзади. Такую травму можно обычно отличить от травмы по типу ПЗК по наличию вертикального смещения половины таза.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
(Слева) КТ-топограмма, передне-задняя проекция: определяется разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения как спереди, так и сзади и переломы ветвей лобковой кости. Вертикальное смещение правой половины таза свидетельствует о травме по типу ВТ.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: определяется травма по типу ЛК I с вколоченными переломами левой ветви лобковой кости слева и крыла крестца слева в дополнение к сопутствующему перелому правой подвздошной кости. Перелом подвздошной кости не является частью тазового кольца в этом конкретном случае.

3. Рентгенография при разрыве тазового кольца:
• Передне-задняя проекция таза: скрининговое исследование у всех пациентов с травмой
• Проекция со стороны входа в малый таз (наклон на 25-45° в каудальном направлении):
о Определяется передне-заднее смещение, ротация половины таза
о Переломы крыльев крестца с размозжением визуализируется лучше, чем на передне-задней проекции
• Проекция со стороны выхода из малого таза (наклон на 25-45° в краниальном направлении):
о Определяется верхненижнее смещение
о Обычно позволяет лучше всего визуализировать переломы крестца
• Расширение лобкового симфиза > 2,5 см указывает на разрыв передних крестцово-подвздошных связок в дополнение к крестцово-бугорковым, крестцово-остистым связкам
• КПС ориентировано в косом направлении; передняя часть КПС выпячивается латеральнее задней части:
о Расширение задней части крестцово-подвздошного сочленения указывает на полный разрыв задних стабилизирующих связок
• Перелом поперечного отростка на уровне L5 указывает на разрыв подвздошно-поясничных связок
• Направление переломов ветвей лобковой кости служит полезным признаком механизма травмы:
о Косые/коронарные/поперечные переломы ветвей: ЛК
о Вертикальные/сагиттальные переломы ветвей: ПЗК или ВТ
• Переломы крестца могут визуализироваться с трудом:
о Разрыв дугообразных линий (крыши отверстий нервов) определяются при переломах второй зоны
о Асимметрия крыльев крестца также является полезным признаком:
- Расширение крыла крестца должны быть таким же, как и на противоположной стороне
- Переломы могут быть расширенными (ПЗК или ВТ) или вколоченными (ЛК)

4. КТ при разрыве тазового кольца:
• КТ таза является частью протокола исследования ранней травмы во многих центрах
• КТ с детализацией костей замещает проекции со стороны входа и выхода из малого таза
• Лучшая визуализация переломов
• Повышает точность оценки заднего отделения КПС
• 3D КТ позволяет объединить все признаки травмы
• Оценка сопутствующего кровоизлияния, визуализируются затеки в мочевой пузырь

5. МРТ при разрыве тазового кольца:
• Выполняется в редких случаях
• Гематома мешает визуализации связочных травм

Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
(Слева) КТ у мужчины 19 лет, упавшего с высоты 6 метров и приземлившегося на бок, аксиальный срез. Определяется вколоченный перелом через вторую зону крыла крестца слева, что указывает на травму по типу ла -теральной компрессии. Перелом со смещением правого крестцово-подвздошного сочленения указывает на передне-заднее направление приложения силы по отношению к правой половине таза. Это нестабильный таз, ЛК III.
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента определяется вколоченный перелом крестца слева и полный разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа вследствие передне-заднего направления приложения силы. ЛК III встречаются редко.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
(Слева) При рентгенографии в передне-задней проекции у мужчины 35 лет определяется травма по типу ВТ. Левое крестцово-подвздошное сочленение полностью разорвано, левая половина таза смещена кверху, а также отмечаются переломы лобковой кости справа и подвздошной кости слева. Крестцово-подвздошное сочленение справа расширено спереди.
(Справа) КТ, аксиальный срез: у этот же пациента определяется диффузное расширение левого КПС, указывающее на полный разрыв передних и задних связок левого крестцово-подвздошного сочленения. Правое крестцово-подвздошное сочленение расширено только спереди.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
(Слева) КТ, 3D реконструкция: у женщины 75 лет определяются переломы по типу ЛК I. Отмечаются косые переломы ветви лобковой кости слева и вколоченный перелом 2 зоны крестца слева.
(Справа) КТ, 3D реконструкция: у мужчины 50 лет определяется травма по типу ПЗК II. Лобковый симфиз расширен >2,5 см. Левое крестцово-подвздошное сочленение расширено спереди, но сзади нормальное. Задние крестцово-подвздошные/ сочленения/связки также должны быть оценены на других проекциях, поскольку при разрыве формируется нестабильная травма по типу ПЗК III.

в) Дифференциальная диагностика разрыва тазового кольца:

1. Изолированные переломы ветви лобковой кости:
• Односторонняя или двусторонняя травма
• Неповрежденное тазовое кольцо
• Стабильный
• Зачастую вследствие травмы промежности

2. Отрывные переломы:
• Тазовое кольцо остается неповрежденным
• Наиболее часто поражаются апофизы таза у подростков и молодых взрослых

3. Переломы вертлужной впадины:
• Суставная поверхность вертлужной впадины разорвана
• Может возникнуть в комбинации с переломами тазового кольца

4. Переломы крыла подвздошной кости:
• Прямой удар, который не нарушает целостности тазового кольца или вертлужной впадины

5. Изолированные переломы крестца:
• Травма: обычно горизонтально ориентированный, в то время как переломы вследствие разрыв тазового кольца обычно вертикальные
• Остеопороз: вертикально ориентированный, также могут быть переломы ветви лобковой кости, анамнез позволяет скорректировать диагноз (отсутствие травмы)

Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
(Слева) КТ, сагиттальный срез: у пациента определяется травма по типу вертикальной трещины. В данном типе травмы также нередки поперечные переломы крестца, которые обычно визуализируются на сагиттальных изображениях. Также отмечается перелом позвонка на уровне S1.
(Справа) КТ, аксиальный срез: определяется травма по типу ПЗК III, повязка на таз, уменьшающая изначальную боковую ротацию левой тазовой кости. Также определяются двусторонние переломы крестца.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
(Слева) КТ-артериография, 3D реконструкция: определяется травма по типу ПЗК III (после прикрепления повязки) с переломом ветви лобковой кости, перелом вертлужной впадины слева, разрыв правого крестцового-подвздошного сочленения и перелом крыла крестца во второй зоне справа. Этот тип травмы обладает высокой ассоциацией с повреждениями артерий.
(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у этого же пациента после наружной фиксации спереди и фиксацией КПС винтами определяется постоянное смещение правого крестцово-подвздошного сочленения. На повторной КТ определяется костный осколок, препятствующий репозиции.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
(Слева) КТ с контрастированием, выполненная после размещения тазовой повязки по поводу травмы по типу ПЗК, коронарный срез: определяется мочевой пузырь, смещенный кверху из-за гематомы. Также отмечается травма простатического отдела уретры с экстравазацией контраста.
(Справа) КТ, коронарный срез: у этого же пациента определяется экстравазат контраста. окружающего мочевой пузырь. Травмы мочевого пузыря и уретры часто встречаются при разрывах тазового кольца.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Травма высокой интенсивности:
- Латеральная компрессия: Т-образная травма, удар об автомобиль сбоку
- Передне-задняя компрессия: травма с размозжением, пешеходная или тяжелая автомобильная авария
- Вертикальная трещина: падение с высоты, продольная сила, приложенная через одну нижнюю конечность к тазу
о Травма низкой интенсивности: пациенты с остеопорозом (в частности ЛК I)
• Сопутствующие состояния:
о Основной причиной смерти является кровопотеря при разрывах крупных артерий и вен
о Закрытая травма головки является наиболее частой причиной о Также травма длинной кости, грудной клетки, внутренних органов, сосудов
о Травма мочевого пузыря и уретры

2. Стадирование, степени и классификация разрыва тазового кольца:
• Классификация Янга-Бергесса:
о Используется наиболее часто
о Основана на указании степени травмы и направления силы
о ПЗК: диастаз симфиза или сагиттальные переломы ветвей лобковой кости:
- I: диастаз симфиза <2,5 см или двусторонние переломы ветви лобковой кости (верхней и нижней); крестцово-бугорковые и крестцово-подвздошные связки, а также КПС не повреждены (стабильный)
- II: диастаз симфиза >2,5 см, передний диастаз КПС; нормальная ширина заднего КПС (частичный стабильный)
- III: диастаз симфиза >2,5 см, передний + задний диастаз КПС или отдельный перелом крыла крестца (нестабильный)
о ЛК: косые/коронарные/поперечные переломы ветвей +
- I: вколоченный перелом крестца на стороне вколачивания (стабильный)
- II: перелом крыла подвздошной кости распространяется через кольцо (полулунный перелом) на стороне вколачивания с разрывом КПС (частично нестабильный):
Подвздошная кость обычно повернута кнутри с точкой опоры в или по соседству с крестцово-подвздошным сочленением
- III: травма I или II типа на стороне вколачивания с контрлатеральным ПЗК = незащищенный таз (нестабильный)
о ВТ: диастаз симфиза или сагиттальные переломы ветви лобковой кости с полным разрывом задней арки и вертикальное смещение половины таза (нестабильный):
- Наиболее высокий риск смертности
о Комбинированный механизм травмы (КМТ): любая комбинация вышеперечисленных травм

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Травма высокой интенсивности, многие системы подвергаются риску
о Неврологические осложнения:
- Утрата тонуса ректального сфинктера или бульбокавернозного рефлекса
- Утрата движения нижней конечности и сенсорной функции
о Открытый внутренний перелом таза:
- Кровь в своде влагалища и/или прямой кишке

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Латеральная компрессия > передне-задняя компрессия > комбинированный механизм травмы > вертикальная трещина

3. Течение и прогноз:
• Вероятность летального исхода 5-50% в зависимости от тяжести перелома, кровотечения и сопутствующих травм
• Повреждение сосудов и риск смерти высоки при ПЗК III степени или ЛК, ВТ, но не принимаются в расчет при ПЗК I степени или ЛК

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Рекомендуется сразу же выявить сопутствующие угрожающие жизни повреждения

2. Рекомендации по отчетности:
• Классификация на основе распространения травмы и механизма

3. Ключевые моменты:
• Перед визуализацией на таз нередко накладывается повязка:
о Иммобилизация уменьшает диастаз лобкового симфиза, крестцово-подвздошных суставов
о Необходимо определить положение повязки на рентгенограмме, томограмме

ж) Список использованной литературы:
1. Khurana В et al: Pelvic ring fractures: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics. 34(5):1317-33, 2014
2. Abrassart S et al: Unstable pelvic ring injury with hemodynamic instability: What seems the best procedure choice and sequence in the initial management? Orthop Traumatol Surg Res. 99(2): 175-82, 2013

- Также рекомендуем "Признаки стрессового перелома таза"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.