МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза

а) Определения:
• Усталостный перелом: повторяющаяся, чрезмерно долгая травма, в итоге приводящая к перелому нормальной кости
• Переломы при остеопорозе: нормальная активность приводит к перелому ослабленной (обычно при остеопорозе) кости:
о Также называется низкотравматичным переломом

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография: очаг склероза в виде ленты ± линия просветления
о МРТ: гипоинтенсивная линия перелома, окруженная отеком костного мозга
• Локализация:
о Переломы при остеопорозе:
- Крыло крестца
- Ветвь, тело лобковой кости
- Надвертлужный отдел подвздошной кости
- Субхондральный слой головки бедренной кости
о Усталостные переломы:
- Медиальнее шейки бедренной кости
- Крестец (у наездников)
• Размер:
о Переломы крестца и ветвей лобковой кости могут быть небольшими и с отсутствием смещения, либо крупными и со смещением
о Переломы надвертлужного отдела подвздошной и головки бедренной костей обычно небольшие

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
(Слева) Рентгенография крестца в передне-задней проекции: у пожилого пациента с болью в пояснице определяется зигзагообразная линия склероза в верхнем отделе крестца, что является характерной чертой перелома при остеопорозе. Плотные структуры, прикрывающие крестец более медиально, представлены кальцификатами артерий.
(Справа) КТ, аксиальный срез: определяется двусторонний перелом крыльев крестца при остеопорозе. Переломы в явной степени старые и в них определяются склероз, который свидетельствует о процессе заживления, и окружающие его постоянные светлые линии переломов. Эти признаки говорят о формирующемся несращении.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у девочки 8 лет с болью в бедре и пояснице вследствие интенсивной езды на лошади, определяется косой усталостный перелом крестца. Состояние пациентки улучшилось благодаря консервативной терапии.
(Справа) КТ, коронарный срез: определяются двусторонний перелом крестца при остеопорозе. Перелом слева немного вколочен; выпячивание кортикального слоя является полезным признаком, позволяющим диагностировать слабовыраженный перелом. В переломе справа определяется расширение линии перелома, что отражает резорбцию кости.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у пожилой женщины определяется оскольчатый перелом при остеопорозе. Определяются множественные зигзагообразные линии переломов с двух сторон, ограниченные гипоинтенсивным лентовидным отеком.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1 ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется контрастирование отека костного мозга, в то время как линии перелома остаются гипоинтенсивными. Контрастирование гадолинием отражает неоангиогенез, ассоциированный с заживлением перелома.

2. Рентгенография при стрессовом переломе таза:
• Крыло крестца:
о Ориентировано вертикально, 1 или 2 зона:
- 1 зона: перелом крыла латерально от отверстия крестца
- 2 зона: трансфораминальный перелом
о Может присутствовать поперечный крестцовый компонент:
- На рентгенограммах в боковой проекции в месте поперечного компонента может определяться патологический угол
о Иногда не визуализируется при рентгенографии вследствие остеопении; может быть прикрыт содержимым кишечника
о Информативным признаком является разрыв дугообразных линий
о По мере заживления линия перелома подвергается склерозу
• Ветви лобковой кости:
о Снизу > сверху, но иногда повреждаются обе ветви:
- Может повреждаться тело лобковой кости параллельно симфизу
о Может сочетаться с ипсилатеральным переломом крестца
• Головка бедренной кости:
о Линия склероза параллельна кортикальному слою головки бедренной кости
о Уплощение верхнего контура головки бедренной кости
о Может отмечаться резорбция кости
• Шейка бедренной кости:
о Усталостный перелом у спортсменов, особенно у бегунов
о Линия склероза медиальнее шейки бедренной кости, перелом обычно базисцервикальный

3. КТ при стрессовом переломе таза:
• Те же признаки, что и при рентгенографии, улучшенная чувствительность
• Чувствительность ниже по сравнению с МРТ

4. МРТ при стрессовом переломе таза:
• Общая характеристика:
о Гипоинтенсивная линия перелома на всех последовательностях
о Лентовидный отек костного мозга по обеим сторонам от перелома:
- Гипоинтенсивный на Т1, гиперинтенсивный в последовательностях, чувствительных к жидкости
- Прямые края патологического образования костного мозга позволяют отличить его от опухоли
- Отек костного мозга вследствие усталостного перелома/ перелома при остеопорозе, контрастируется при введении гадолиния
о Обычно отмечаются периостит и отек окружающих тканей
о Могут определяться ответ кости на стресс/стрессовый перелом в другом месте таза
• Перелом крестца при остеопорозе:
о Вертикальная ориентация
о Могут повреждаться одно или оба крыла
о Иногда соединяется поперечным компонентом в верхнем отделе крестца:
- Признак Хонды на коронарных изображениях
о Может повреждаться крестцовые отверстия
• Перелом подвздошной кости при остеопорозе:
о Обычно не визуализируется при рентгенографии
о Обычно парасакральный или надвертлужный
• Субхондральный перелом головки бедренной кости при остеопорозе:
о Интенсивный отек костного мозга головки бедренной кости + распространение в шейку бедренной кости
о Небольшой центральный субхондральный гипоинтенсивный очаг на всех последовательностях = место перелома
о Линия перелома обычно параллельна суставной поверхности
• Стрессовый перелом шейки бедренной кости:
о Иногда визуализируется только небольшая частичная линия перелома:
- Перелом обычно базисцервикальный, медиальнее шейки бедренной кости
- Высокий риск прогрессирования в полный перелом
о Отек костного мозга, расходящийся вокруг небольшого неполного перелома, может иметь округлую конфигурацию:
- Может имитировать опухоль

5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Позитивная на всех фазах трехфазовой сцинтиграфии костей
о Типичные места и характер накопления радиометки схожи с отеком костного мозга на МРТ:
- Н-образный перелом крестца = признак Хонды, но который иногда не отмечается
о Позитивная за 2-3 недели до рентгенографии:
- Может быть ложно-негативной в первые 72 часа
о Увеличенное накопление радиометки сохраняется в течение месяцев, ввиду заживления перелома

6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография и МРТ при сомнительных или негативных данных при очевидном клиническом подозрении
• Советы по протоколу исследования:
о Рекомендуется включить сканирование всего таза для наблюдения за болью в бедре у пожилых

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у женщины 77 лет после небольшого падения неделей раннее определяется отек костного мозга и мягких тканей вокруг острого перелома ветви лобковой кости при остеопорозе. Данные рентгенографии негативные.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки ниже предыдущего среза определяется ипсилатеральный перелом ветви лобковой кости с отсутствием смещения. Такой вид перелома иногда сочетается с переломом крестца; у пожилых пациентов с болью в бедре в поле сканирования должен быть включен весь таз.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента 19 лет, занимающегося бегом по пересеченной местности и поступившим с болью в лобковой области, определяется стрессовый отек № с отсутствием отдельной линии перелома лобковой кости. Определяется незначительный отек мягких тканей, окружающий лобковые кости. Состояние пациента улучшилось в покое.
(Справа) КТ, коронарный срез: определяется стрессовый перелом № левой подвздошной кости. Эта находка была неожиданной, поскольку пациент был обследован по поводу хронической тазовой боли после правосторонней тотальной артропластики тазобедренного сустава.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется перелом крестца при остеопорозе, который представлен острой угловой деформацией крестца. Переломы крестца при остеопорозе могут возникать вследствие увеличенной нагрузки при люмбосакральной спондилодезе.
(Справа) Рентгенография лобкового симфиза в передне-задней проекции: у женщины 80 лет с сильной болью в паховой области определяются старые переломы верхней и нижней ветвей лобковой кости при остеопорозе с обширной реконструкцией костей. У пациентки развилось хроническое несращение.

в) Дифференциальная диагностика стрессового перелома таза:

1. Метастазы, миелома, лимфома:
• Замещенный костный мозг имеет округлую конфигурацию при МРТ:
о Напротив, отек перелома при остеопорозе имеет лентовидную конфигурацию
о Исключение: частичный усталостный перелом шейки бедренной кости у бегунов может быть окружен округлым отеком костного мозга
о При КТ иногда более четко определяется линия перелома, чем при МРТ

2. Остеит лобковой кости:
• Эрозии, остеофиты и склероз субхондрального слоя кости в районе симфиза лобковой кости
• Субхондральный отек костного мозга
• Отсутствие видимой линии перелома

3. Остеонекроз головки бедренной кости:
• Линия, отделяющая область некроза, имеет извитой контур и удаляется от суставной поверхности
• При рентгенографии иногда определяется нечеткая область склероза с просветление в головке бедренной кости
• При МРТ обычно отмечается нормальный жировой костный мозг в центре области некроза
• Могут быть полезны анамнестические данные

4. Сакроилеит:
• Визуализируется расширение суставной щели и эрозии
• Отек костного мозга более значительный на подвздошной стороне сустава

5. Остеомиелит:
• Обычно вследствие контактного распространения из области пролежня в кость
• Разрушение кортикального слоя и отек костного мозга; отсутствие линии перелома

6. Разрыв ягодичной мышцы или мышц задней поверхности бедра:
• Часто встречается у пожилых
• Схожая клиническая картина как и при переломе при остеопорозе

7. Транзиторный остеопороз тазобедренного сустава:
• Обычно выявляется у мужчин средней возрастной группы и у женщин в третьем триместре беременности
• Относительно резко начавшаяся боль в тазобедренном суставе с отсутствием признаков существенной травмы
• При рентгенографии DEXA определяется остеопения, которая обычно двусторонняя
• Отек костного мозга с отсутствием визуализируемой линии перелома на МРТ
• Предрасполагает к малотравматичному перелому

Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у мужчины 78 лет с внезапной болью в бедре, возникшей после того, как он упал с лошади, определяется обширный отек костного мозга вертлужной впадины, окруженный слабо-выраженным вертикальным переломом при остеопорозе. Головка бедренной кости нормальная.
(Справа) MPT, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента лучше изображен вертикальный перелом вертлужной впадины при остеопорозе, который распространяется в сустав. Большинство таких надвертлужных переломов идут параллельно суставной поверхности.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у пожилой женщины определяется перелом головки бедренной кости при остеопорозе, приведший к разрыву кортикального слоя. Картина визуализации схожа с остеонекрозом. В постановке правильного диагноза могут помочь данные анамнеза и сравнение с предыдущей рентгенограммой.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется прямая линия перелома в субхондральном слое головки бедренной кости с окружающим отеком. Картина визуализации схожа с остеонекрозом, однако четко визуализируется линия параллельная суставным поверхностям.
Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
(Слева) КТ, реконструкция коронарного среза: у бегуна 20 лет с болью в бедре определяется слабовыраженный очаг поперечного субкортикального склероза в медиальном базисцервикальном регионе шейки бедренной кости, который является типичным местом стрессового перелома.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у бегуна определяется типичный неполный медиальный базисцервикальный стрессовый перелом шейки бедренной кости. Отек костного мозга расходится радиально вокруг этого небольшого перелома и может имитировать опухоль.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Усталостный перелом: повторяющаяся нагрузка на нормальную кость:
- Одиночный эпизод травмы за порогом устойчивости кости может вызвать перелом
о Перелом при остеопорозе: нормальная сила, приложенная к патологической ослабленной кости:
- Наиболее часто вследствие остеопороза
- Кость может быть ослаблена вследствие многих метаболических состояний:
Ревматоидный артрит, радиационный остеит, почечная остеодистрофия, прием глюкокортикостероидов

2. Стадирование, степени и классификация стрессового перелома таза:
• Полный и неполный перелом

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Перелом ветви лобковой кости
- Боль в паховой области
- Точечная болезненность в месте нижней ветви лобковой кости
- Неспособность встать на пораженную ногу без опоры
о Стрессовый перелом вертлужной впадины: боль в бедре спереди
о Перелом крестца при остеопорозе: боли в пояснице
о Стрессовый перелом шейки бедренной кости:
- Боль в паховой области, усиливающаяся при движении
• Клинический профиль:
о Бегуны (особенно характерно для стрессовых переломов шейки бедренной кости)
о Пожилые пациенты с остеопорозом ± падение в анамнезе
о Перелом крестца после люмбосакрального спондилодеза:
- Спондилодез приводит к увеличению нагрузки на крестец

2. Демография:
• Возраст:
о Усталостный перелом: молодые взрослые
о Перелом при остеопорозе: пожилые люди (>55 лет)

3. Течение и прогноз:
• Большинство стрессовых переломов заживают в покое:
о Заживление медленное: от четырех недель до пяти месяцев
о Несращение часто встречается у пожилых пациентов
• Стрессовые переломы шейки бедренной кости имеют высокий риск прогрессирования в полный перелом
• Осложнения (вследствие иммобилизации):
о Глубокий венозный тромбоз
о Формирование пролежней
• Переломы головки бедренной кости при остеопорозе могут привести к резорбции кости

4. Лечение:
• Консервативное:
о Покой
о Прекращение режима тренировок у атлетов
о Медикаментозная терапия остеопороза
• Чрескожная сакропластика:
о Введение полиметилена-метакрилата под контролем КГ или рентгеноскопии
• Чрескожная трансилиосакральная стабилизация винтами
• Чрескожная фиксация стрессового перелома шейки бедренной кости винтами:
о Риск прогрессирования в полный перелом с отсутствием фиксации

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Оценка дополнительных мест стрессового перелома
• Наличие признаков заживления:
о При стрессовых переломах/переломах при остеопорозе может наблюдаться несращение

2. Советы по интерпретации изображений:
• Интенсивный отек костного мозга с отсутствием линии перелома, при соответствующих клинических проявлениях, перелом можно считать стрессовым:
о Для исключения других причин отека костного мозга необходимо клиническое наблюдение

ж) Список использованной литературы:
1. Changstrom BG et al: Epidemiology of stress fracture injuries among US high school athletes, 2005-2006 through 2012-2013. Am J Sports Med. 43(1):26-33, 2015

- Также рекомендуем "Признаки отрывного перелома таза и/или апофизита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.