Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
а) Определения:
• Усталостный перелом: повторяющаяся, чрезмерно долгая травма, в итоге приводящая к перелому нормальной кости
• Переломы при остеопорозе: нормальная активность приводит к перелому ослабленной (обычно при остеопорозе) кости:
о Также называется низкотравматичным переломом
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Рентгенография: очаг склероза в виде ленты ± линия просветления
о МРТ: гипоинтенсивная линия перелома, окруженная отеком костного мозга
• Локализация:
о Переломы при остеопорозе:
- Крыло крестца
- Ветвь, тело лобковой кости
- Надвертлужный отдел подвздошной кости
- Субхондральный слой головки бедренной кости
о Усталостные переломы:
- Медиальнее шейки бедренной кости
- Крестец (у наездников)
• Размер:
о Переломы крестца и ветвей лобковой кости могут быть небольшими и с отсутствием смещения, либо крупными и со смещением
о Переломы надвертлужного отдела подвздошной и головки бедренной костей обычно небольшие
(Слева) Рентгенография крестца в передне-задней проекции: у пожилого пациента с болью в пояснице определяется зигзагообразная линия склероза в верхнем отделе крестца, что является характерной чертой перелома при остеопорозе. Плотные структуры, прикрывающие крестец более медиально, представлены кальцификатами артерий.
(Справа) КТ, аксиальный срез: определяется двусторонний перелом крыльев крестца при остеопорозе. Переломы в явной степени старые и в них определяются склероз, который свидетельствует о процессе заживления, и окружающие его постоянные светлые линии переломов. Эти признаки говорят о формирующемся несращении.
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у девочки 8 лет с болью в бедре и пояснице вследствие интенсивной езды на лошади, определяется косой усталостный перелом крестца. Состояние пациентки улучшилось благодаря консервативной терапии.
(Справа) КТ, коронарный срез: определяются двусторонний перелом крестца при остеопорозе. Перелом слева немного вколочен; выпячивание кортикального слоя является полезным признаком, позволяющим диагностировать слабовыраженный перелом. В переломе справа определяется расширение линии перелома, что отражает резорбцию кости.
(Слева) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: у пожилой женщины определяется оскольчатый перелом при остеопорозе. Определяются множественные зигзагообразные линии переломов с двух сторон, ограниченные гипоинтенсивным лентовидным отеком.
(Справа) МРТ, постконтрастные Т1 ВИ, аксиальный срез: у этой же пациентки определяется контрастирование отека костного мозга, в то время как линии перелома остаются гипоинтенсивными. Контрастирование гадолинием отражает неоангиогенез, ассоциированный с заживлением перелома.
2. Рентгенография при стрессовом переломе таза:
• Крыло крестца:
о Ориентировано вертикально, 1 или 2 зона:
- 1 зона: перелом крыла латерально от отверстия крестца
- 2 зона: трансфораминальный перелом
о Может присутствовать поперечный крестцовый компонент:
- На рентгенограммах в боковой проекции в месте поперечного компонента может определяться патологический угол
о Иногда не визуализируется при рентгенографии вследствие остеопении; может быть прикрыт содержимым кишечника
о Информативным признаком является разрыв дугообразных линий
о По мере заживления линия перелома подвергается склерозу
• Ветви лобковой кости:
о Снизу > сверху, но иногда повреждаются обе ветви:
- Может повреждаться тело лобковой кости параллельно симфизу
о Может сочетаться с ипсилатеральным переломом крестца
• Головка бедренной кости:
о Линия склероза параллельна кортикальному слою головки бедренной кости
о Уплощение верхнего контура головки бедренной кости
о Может отмечаться резорбция кости
• Шейка бедренной кости:
о Усталостный перелом у спортсменов, особенно у бегунов
о Линия склероза медиальнее шейки бедренной кости, перелом обычно базисцервикальный
3. КТ при стрессовом переломе таза:
• Те же признаки, что и при рентгенографии, улучшенная чувствительность
• Чувствительность ниже по сравнению с МРТ
4. МРТ при стрессовом переломе таза:
• Общая характеристика:
о Гипоинтенсивная линия перелома на всех последовательностях
о Лентовидный отек костного мозга по обеим сторонам от перелома:
- Гипоинтенсивный на Т1, гиперинтенсивный в последовательностях, чувствительных к жидкости
- Прямые края патологического образования костного мозга позволяют отличить его от опухоли
- Отек костного мозга вследствие усталостного перелома/ перелома при остеопорозе, контрастируется при введении гадолиния
о Обычно отмечаются периостит и отек окружающих тканей
о Могут определяться ответ кости на стресс/стрессовый перелом в другом месте таза
• Перелом крестца при остеопорозе:
о Вертикальная ориентация
о Могут повреждаться одно или оба крыла
о Иногда соединяется поперечным компонентом в верхнем отделе крестца:
- Признак Хонды на коронарных изображениях
о Может повреждаться крестцовые отверстия
• Перелом подвздошной кости при остеопорозе:
о Обычно не визуализируется при рентгенографии
о Обычно парасакральный или надвертлужный
• Субхондральный перелом головки бедренной кости при остеопорозе:
о Интенсивный отек костного мозга головки бедренной кости + распространение в шейку бедренной кости
о Небольшой центральный субхондральный гипоинтенсивный очаг на всех последовательностях = место перелома
о Линия перелома обычно параллельна суставной поверхности
• Стрессовый перелом шейки бедренной кости:
о Иногда визуализируется только небольшая частичная линия перелома:
- Перелом обычно базисцервикальный, медиальнее шейки бедренной кости
- Высокий риск прогрессирования в полный перелом
о Отек костного мозга, расходящийся вокруг небольшого неполного перелома, может иметь округлую конфигурацию:
- Может имитировать опухоль
5. Радионуклидная диагностика:
• Сцинтиграфия костей:
о Позитивная на всех фазах трехфазовой сцинтиграфии костей
о Типичные места и характер накопления радиометки схожи с отеком костного мозга на МРТ:
- Н-образный перелом крестца = признак Хонды, но который иногда не отмечается
о Позитивная за 2-3 недели до рентгенографии:
- Может быть ложно-негативной в первые 72 часа
о Увеличенное накопление радиометки сохраняется в течение месяцев, ввиду заживления перелома
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография и МРТ при сомнительных или негативных данных при очевидном клиническом подозрении
• Советы по протоколу исследования:
о Рекомендуется включить сканирование всего таза для наблюдения за болью в бедре у пожилых
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у женщины 77 лет после небольшого падения неделей раннее определяется отек костного мозга и мягких тканей вокруг острого перелома ветви лобковой кости при остеопорозе. Данные рентгенографии негативные.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этой же пациентки ниже предыдущего среза определяется ипсилатеральный перелом ветви лобковой кости с отсутствием смещения. Такой вид перелома иногда сочетается с переломом крестца; у пожилых пациентов с болью в бедре в поле сканирования должен быть включен весь таз.
(Слева) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у пациента 19 лет, занимающегося бегом по пересеченной местности и поступившим с болью в лобковой области, определяется стрессовый отек № с отсутствием отдельной линии перелома лобковой кости. Определяется незначительный отек мягких тканей, окружающий лобковые кости. Состояние пациента улучшилось в покое.
(Справа) КТ, коронарный срез: определяется стрессовый перелом № левой подвздошной кости. Эта находка была неожиданной, поскольку пациент был обследован по поводу хронической тазовой боли после правосторонней тотальной артропластики тазобедренного сустава.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции: определяется перелом крестца при остеопорозе, который представлен острой угловой деформацией крестца. Переломы крестца при остеопорозе могут возникать вследствие увеличенной нагрузки при люмбосакральной спондилодезе.
(Справа) Рентгенография лобкового симфиза в передне-задней проекции: у женщины 80 лет с сильной болью в паховой области определяются старые переломы верхней и нижней ветвей лобковой кости при остеопорозе с обширной реконструкцией костей. У пациентки развилось хроническое несращение.
1. Метастазы, миелома, лимфома:
• Замещенный костный мозг имеет округлую конфигурацию при МРТ:
о Напротив, отек перелома при остеопорозе имеет лентовидную конфигурацию
о Исключение: частичный усталостный перелом шейки бедренной кости у бегунов может быть окружен округлым отеком костного мозга
о При КТ иногда более четко определяется линия перелома, чем при МРТ
2. Остеит лобковой кости:
• Эрозии, остеофиты и склероз субхондрального слоя кости в районе симфиза лобковой кости
• Субхондральный отек костного мозга
• Отсутствие видимой линии перелома
3. Остеонекроз головки бедренной кости:
• Линия, отделяющая область некроза, имеет извитой контур и удаляется от суставной поверхности
• При рентгенографии иногда определяется нечеткая область склероза с просветление в головке бедренной кости
• При МРТ обычно отмечается нормальный жировой костный мозг в центре области некроза
• Могут быть полезны анамнестические данные
4. Сакроилеит:
• Визуализируется расширение суставной щели и эрозии
• Отек костного мозга более значительный на подвздошной стороне сустава
5. Остеомиелит:
• Обычно вследствие контактного распространения из области пролежня в кость
• Разрушение кортикального слоя и отек костного мозга; отсутствие линии перелома
6. Разрыв ягодичной мышцы или мышц задней поверхности бедра:
• Часто встречается у пожилых
• Схожая клиническая картина как и при переломе при остеопорозе
7. Транзиторный остеопороз тазобедренного сустава:
• Обычно выявляется у мужчин средней возрастной группы и у женщин в третьем триместре беременности
• Относительно резко начавшаяся боль в тазобедренном суставе с отсутствием признаков существенной травмы
• При рентгенографии DEXA определяется остеопения, которая обычно двусторонняя
• Отек костного мозга с отсутствием визуализируемой линии перелома на МРТ
• Предрасполагает к малотравматичному перелому
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у мужчины 78 лет с внезапной болью в бедре, возникшей после того, как он упал с лошади, определяется обширный отек костного мозга вертлужной впадины, окруженный слабо-выраженным вертикальным переломом при остеопорозе. Головка бедренной кости нормальная.
(Справа) MPT, PDBИ, режим подавления сигнала от жира, сагиттальный срез: у этого же пациента лучше изображен вертикальный перелом вертлужной впадины при остеопорозе, который распространяется в сустав. Большинство таких надвертлужных переломов идут параллельно суставной поверхности.
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у пожилой женщины определяется перелом головки бедренной кости при остеопорозе, приведший к разрыву кортикального слоя. Картина визуализации схожа с остеонекрозом. В постановке правильного диагноза могут помочь данные анамнеза и сравнение с предыдущей рентгенограммой.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: определяется прямая линия перелома в субхондральном слое головки бедренной кости с окружающим отеком. Картина визуализации схожа с остеонекрозом, однако четко визуализируется линия параллельная суставным поверхностям.
(Слева) КТ, реконструкция коронарного среза: у бегуна 20 лет с болью в бедре определяется слабовыраженный очаг поперечного субкортикального склероза в медиальном базисцервикальном регионе шейки бедренной кости, который является типичным местом стрессового перелома.
(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у бегуна определяется типичный неполный медиальный базисцервикальный стрессовый перелом шейки бедренной кости. Отек костного мозга расходится радиально вокруг этого небольшого перелома и может имитировать опухоль.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Усталостный перелом: повторяющаяся нагрузка на нормальную кость:
- Одиночный эпизод травмы за порогом устойчивости кости может вызвать перелом
о Перелом при остеопорозе: нормальная сила, приложенная к патологической ослабленной кости:
- Наиболее часто вследствие остеопороза
- Кость может быть ослаблена вследствие многих метаболических состояний:
Ревматоидный артрит, радиационный остеит, почечная остеодистрофия, прием глюкокортикостероидов
2. Стадирование, степени и классификация стрессового перелома таза:
• Полный и неполный перелом
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Перелом ветви лобковой кости
- Боль в паховой области
- Точечная болезненность в месте нижней ветви лобковой кости
- Неспособность встать на пораженную ногу без опоры
о Стрессовый перелом вертлужной впадины: боль в бедре спереди
о Перелом крестца при остеопорозе: боли в пояснице
о Стрессовый перелом шейки бедренной кости:
- Боль в паховой области, усиливающаяся при движении
• Клинический профиль:
о Бегуны (особенно характерно для стрессовых переломов шейки бедренной кости)
о Пожилые пациенты с остеопорозом ± падение в анамнезе
о Перелом крестца после люмбосакрального спондилодеза:
- Спондилодез приводит к увеличению нагрузки на крестец
2. Демография:
• Возраст:
о Усталостный перелом: молодые взрослые
о Перелом при остеопорозе: пожилые люди (>55 лет)
3. Течение и прогноз:
• Большинство стрессовых переломов заживают в покое:
о Заживление медленное: от четырех недель до пяти месяцев
о Несращение часто встречается у пожилых пациентов
• Стрессовые переломы шейки бедренной кости имеют высокий риск прогрессирования в полный перелом
• Осложнения (вследствие иммобилизации):
о Глубокий венозный тромбоз
о Формирование пролежней
• Переломы головки бедренной кости при остеопорозе могут привести к резорбции кости
4. Лечение:
• Консервативное:
о Покой
о Прекращение режима тренировок у атлетов
о Медикаментозная терапия остеопороза
• Чрескожная сакропластика:
о Введение полиметилена-метакрилата под контролем КГ или рентгеноскопии
• Чрескожная трансилиосакральная стабилизация винтами
• Чрескожная фиксация стрессового перелома шейки бедренной кости винтами:
о Риск прогрессирования в полный перелом с отсутствием фиксации
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Оценка дополнительных мест стрессового перелома
• Наличие признаков заживления:
о При стрессовых переломах/переломах при остеопорозе может наблюдаться несращение
2. Советы по интерпретации изображений:
• Интенсивный отек костного мозга с отсутствием линии перелома, при соответствующих клинических проявлениях, перелом можно считать стрессовым:
о Для исключения других причин отека костного мозга необходимо клиническое наблюдение
ж) Список использованной литературы:
1. Changstrom BG et al: Epidemiology of stress fracture injuries among US high school athletes, 2005-2006 through 2012-2013. Am J Sports Med. 43(1):26-33, 2015
