Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава
а) Определения:
• Боль при отведении и наружной ротации, уменьшение силы бросания:
о Клинический диагноз
о Обычно у спортсменов, бросающих спортивные снаряды над головой, например, профессиональные бейсбольные питчеры
о Типичные признаки:
- Разволокнение/разрыв задневерхней губы:
Тяжелые случаи: задний подтип передне-заднего разрыва верхней губы
- Частичное разволокнение/разрыв суставной поверхности заднего участка ротаторной манжеты по толщине
- Толстая задняя капсула и задний пучок нижней суставно-плечевой связки
- Расслабленная, растянутая передняя капсула
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Задневерхний разрыв губы и ротаторной манжеты у спортсмена, бросающего над головой
• Локализация:
о Задневерхняя губа
о Задняя надостистая и/или передняя поверхность сухожилия подостистой мышцы
• Размер:
о Малый (<1см)
2. Рентгенография при внутреннем импиджменте плечевого сустава:
• Молодой пациент с задними кистами и/или склерозом головки плечевой кости
• Заднее углубление головки плечевой кости: псевдоповреждение Хилла-Сакса:
о Малое, на том же месте, что и кисты
о ± повреждение Беннетта (оссификация задней капсулы плечевого сустава)
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у бейсбольного питчера 34 лет определяется задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1В И FS у этого же па -циента виден передний и задний разрыв верхней губы, переходящий назад. Такие передние и задние разрывы верхней губы, вероятно, связаны с механизмом расслоения в результате избыточного скручивания сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в месте прикрепления на губе во время избыточной наружной ротации в поздней пусковой фазе, что вызывает отслоение губы от верхнего суставного края.
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2ВИ FS визуализируются кисты сразу медиальне прикрепления заднего края сухожилия надостистой мышцы. Кисты в этом участке у молодого спортсмена, бросающего спортивные снаряды, являются обычной находкой при внутреннем импичменте и поэтому следует искать разрыв задневерхней манжеты и губы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ определяется вдавление большого бугорка или псевдоповреждение Хилла-Сакса. Такие повреждения вызваны повторным вдавлением головки плечевой кости задневерхним краем суставной впадины во время бросания.
(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ определяется уплощение задневерхнего края суставной впадины вследствие повторного сдавливания большим бугорком во время бросания. Кроме того, имеется разволокнение губы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS у пациента с внутренним импичментом и дефицитом внутренней ротации плечевого сустава определяется утолщение задней капсулы и заднего пучка нижней суставно-плечевой связки около прикрепления к суставной впадине с потерей нормального заворота. Такие изменения встречаются чаще у бросающих спортсменов с дефицитом внутренней ротации плечевого сустава и могут предшествовать повреждению Беннетта.
3. МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава:
• Т2ВИ FS:
о Ротаторная манжета: задняя поверхность сухожилия надости-стой мышцы и/или передняя поверхность сухожилия подостистой мышцы:
- Разволокнение суставной поверхности
- ↑ сигнал, захватывающий суставную поверхность: частичный разрыв по толщине:
Разрывы маленькие и поэтому их бывает сложно заметить на стандартной МР-томограмме
о Задневерхняя губа:
- Разволокнение свободного конца
- Высокий сигнал, переходящий на поверхность губы: разрыв задневерхней губы ± переднее и заднее повреждение верхней губы:
Несмотря на локализацию, редко сопровождается окологубной кистой
о Головка плечевой кости:
- ↑ сигнал кисты задней головки плечевой кости:
Обнаженная медиальная область на уровне верхнего края большого бугорка
Часто обратимое после лечения, может проявляться в виде расширения сосудистых каналов
- Заднее углубление головки плечевой кости:
То же расположение, что и у кист головки плечевой кости
Псевдоповреждение Хилла-Сакса: выше (около прикрепления сухожилия надостистой мышцы) и <1 см, которое меньше, чем истинное повреждение Хилла-Сакса
Повреждение в виде костно-хрящевого вдавления от края суставной впадины
Наблюдается у 50% бейсбольных питчеров с внутренним импиджментом
о Суставная впадина:
- Закругление задневерхнего края суставной впадины в результате механического трения
- Задняя капсула и задний пучок нижней суставно-плечевой связки:
Утолщение около прикрепления к суставной впадине
Повреждение Беннетта
о Чувствительность Т2ВИ у пациентов с внутренним импиджментом:
- Повреждения ротаторной манжеты = 27%
- Повреждения губы = 50%
• PD/промежуточная FS:
о Осевые изображения: растянутая передняя капсула, кисты и вдавление головки плечевой кости
• МР-артрография:
о ↑ сигнал контраста, переходящий на разрыв ротаторной манжеты или губы
о Изображения с отведением и наружной ротацией:
- Расслабляет заднюю часть ротаторной манжету, поэтому разрывы более заметны
- Изображения с отведением и наружной ротацией являются ортогональными по отношению к задневерхней губе:
Меньшее частичное усреднение
Разрывы губы более заметны
о Чувствительность МР-артрографии у пациентов с внутренним импиджментом:
- Повреждения ротаторной манжеты = 54%
- Повреждения губы = 50%
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Включают изображения с отведением и наружной ротацией для лучшей визуализации задненижнего участка ротаторной манжеты и губы
(Слева) На рисунке показано положение руки для изображений с отведением и наружной ротацией.
(Справа) На фронтальном локализаторе МРТТ1ВИ рука находится в положении отведения и наружной ротации. Имеется контакт между большим бугорком Б и задневерхним краем суставной впадины Б. Этот контакт встречается в норме и приводит к внутреннему импичменту только в случае повторною контакта с усилием. Изображения с отведением и наружной ротацией полезны не потому, что они воспроизводят положение, в котором возникают клинические симптомы, а потому, что на них хорошо видны разрывы манжеты и губы.
(Слева) На рисунке положения отведения с наружной ротацией показан контакт между большим бугорком и задневерхней губой с ее разволокнением и маленький разрыв манжеты.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS в положении отведения и наружной ротации у пациента с внутренним импичментом визуализируется задняя поверхность сухожилия надостистой мышцы и задневерхняя губа, зажатая между большим бугорком и краем суставной впадины. Изображения с отведением и наружной ротацией являются ортогональными по отношению к задневерхнему краю суставной впадины и поэтому на них лучше видны повреждения манжеты и губы в этом участке.
(Слева) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у бейсбольного питчера 18 лет с болью внутреннего импичмента и снижением скорости бросания определяется разволок-нение передней поверхности сухожилия подостистой мышцы и разрыв задневерхней губы.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у игрока в волейбол 24 лет с симптомами внутреннею импичмента определяются поверхностный частичный разрыв задней суставной поверхности сухожилия надостистой мышцы и задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы.
в) Дифференциальная диагностика внутреннего импиджмента плечевого сустава:
1. Передние и задние разрывы верхней губы
• Наблюдается у некоторых спортсменов-метателей, бросающих спортивные снаряды над головой
• У «небросающих» спортсменов: боль при провокационных тестах передневерхней или непосредственно верхней губы
2. Импиджмент ротаторной манжеты
• Боль обычно в передней области, возникает при сгибании вперед и у пожилых пациентов
3. Частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине
• Стандартные разрывы манжеты обычно в передней 1/2 сухожилия надостистой мышцы
4. Микронестабильность плечевого сустава
• Также присутствует у бросающих над головой спортсменов
• + внутренний импиджмент в случае боли при поздней пусковой фазе и ↓ скорости
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2ВИ FS визуализируется несколько кист в задней половине головки плечевой кости у волейболиста 21 года с симптомами внутреннего импиджмента. На изображениях с приведением не было видно разрыва задней манжеты.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется небольшой лоскутный разрыв задневерхней части ротаторной манжеты. На МР-артрограммах с отведением и наружной ротацией можно увидеть разрывы задневерхней части ротаторной манжеты и губы, которые не определяются на стандартных томограммах полученных при приведении конечности.
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у пациента 29 лет со связанной с работой болью в плечевом суставе при положении руки над головой, определяется возможный частичный разрыв суставной поверхности задневерхней части ротаторной манжеты по толщине. Имеется разволокнение задневерхней губы.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента лучше визуализируется частичный разрыв суставной поверхности задневерх-ней манжеты по толщине. Кроме того, видно разволокнение задневерхней губы.
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у бейсбольного питчера 24 лет с клиническим внутренним импичментом виден задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы и небольшая окологубная киста.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется разрыв задневерхней губы и небольшая окологубная киста Имеется легкое разволокнение суставной поверхности ротаторной манжеты. Разволокнение задней поверхности сухожилия надостистой мышцы или передней поверхности сухожилия подостистой мышцы часто встречается при внутреннем импичменте.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторяющийся контакт между большим бугорком и задневерхним краем суставной впадины:
- Контакт встречается в норме, однако у спортсменов он более сильный и повторяющийся
о Избыточная наружная ротация растянутой расслабленной передней капсулы:
- Продольное закручивание сухожилия длинной головки двуглавой мышцы у места отхождения на губе; может вызвать расслоение переднего и верхнего разрыва верхней губы
- Продольное закручивание ротаторной манжеты; может вызвать рассекающий разрыв манжеты
о Дефицит внутренней ротации плечевого сустава:
- Фаза опускания при бросании вызывает повторное повреждение и фиброз заднего пучка нижней суставно-плечевой связки на суставной впадине
- Упругий и сокращенный задний пучок нижней суставно-плечевой связки вызывает патологический задневерхний сдвиг головки плечевой кости в позднюю пусковую фазу бросания:
Повышенная сила давления между большим бугорком и краем суставной впадины
Усиливается продольное скручивание сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в месте прикрепления к губе и ротаторной манжете
- Задневерхний сдвиг центра ротации головки плечевой кости уменьшает эффект клина на передней капсуле:
Позволяет увеличить внутреннюю ротацию
о Нарушение движения лопатки и слабость динамических стабилизаторов плечевого сустава:
- Может увеличиться сила давления при отведении и наружной ротации
• Сопутствующие патологические изменения:
о Микронестабильность
о Повреждение Беннетта:
- Кальцификация/оссификация поврежденного заднего капсульно-губного комплекса
2. Стадирование, градации и классификация:
• Прогрессирование патологических изменений:
о ↑ наружной ротации, расслабление передней капсулы, микронестабильность
о Дефицит внутренней ротации плечевого сустава
о Разволокнение задней части ротаторной манжеты и/или разволокнение задневерхнего участка губы
о Задний разрыв ротаторной манжеты и передний и задний разрыв верхней губы
• Клинические стадии по Джобу:
о I стадия: скованность, боль в поздней пусковой фазе бросания
о II стадия: постоянная боль в задней области плечевого сустава
о III стадия: отсутствие улучшения в покое и при консервативной терапии
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ротаторная манжета и губа: уплотненная, воспаленная суставная поверхность с разволокнением/разрывом
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в задней области плечевого сустава:
- Усиливается при отведении и наружной ротации
о Уменьшение скорости бросания
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненность по задневерхней суставной линии
о Увеличенная наружная ротация
о Уменьшенная внутренняя ротация
2. Демография:
• Возраст:
о 18-35 лет
• Пол:
о М>Ж
• Спортсмены-метатели, бросающие снаряд над головой, профессии, связанные с повторным отведением и наружной ротацией плеча
2. Течение и прогноз:
• Усиление боли и уменьшение скорости бросания: «мертвая рука»
3. Лечение:
• Дефицит внутренней ротации плечевого сустава: «растяжение застывшего сустава» (упражнение на растяжение задней капсулы):
о Если сохраняется, проводят артроскопическую селективную задненижнюю капсулотомию
• Разрыв ротаторной манжеты и задний подтип переднего и заднего разрыв верхней губы: некрэктомия или пластика
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Внутренний импиджмент у молодых спортсменов, бросающих над головой, с разрывом задней манжеты и губы
2. Советы по интерпретации изображения:
• Тщательно исследуют задневерхний участок ротаторной манжеты и губу
ж) Список использованной литературы:
1. Fessa СК et al: Posterosuperior glenoid internal impingement of the shoulder in the overhead athlete: pathogenesis, clinical features and MR imaging findings. J Med Imaging Radiat Oncol. 59(2):182-7, 2015
2. Mistry A et al: Microinstability and internal impingement of the shoulder. Semin Musculoskelet Radiol. 19(3):277-83, 2015
3. Spiegl UJ et al: Symptomatic internal impingement of the shoulder in overhead athletes. Sports Med Arthrosc. 22(2): 120-9, 2014
4. Chambers L et al: Microinstability and internal impingement in overhead athletes. Clin Sports Med. 32(4):697-707, 2013
5. Manske RC et al: Shoulder posterior internal impingement in the overhead athlete. IntJ Sports PhysTher. 8(2):194-204, 2013
6. Reinold MM et al: Microinstability of the shoulder in the overhead athlete. Int J Sports PhysTher. 8(5):601 -16, 2013
7. Chang EY et al: Superior labrum anterior and posterior lesions and microinstability. Magn Reson Imaging Clin N Am. 20(2):277-94, x-xi, 2012
8. Drakos MC et al: Internal impingement of the shoulder in the overhead athlete. J Bone Joint Surg Am. 91 (11 ):2719-28, 2009
9. Heyworth BE et al: Internal impingement of the shoulder. Am J Sports Med. 37(5):1024-37, 2009
10. Grainger AJ: Internal impingement syndromes of the shoulder. Semin Musculoskelet Radiol. 12(2):127-35, 2008
11. Tuite MJ et al: Shoulder MR arthrography of the posterior labrocapsular complex in overhead throwers with pathologic internal impingement and internal rotation deficit. Skeletal Radiol. 36(6):495-502, 2007
12. Burkhart SS: Internal impingement of the shoulder, Instr Course Lect. 55:29-34, 2006
13. Myers JB et al: Glenohumeral range of motion deficits and posterior shoulder tightness in throwers with pathologic internal impingement. Am J Sports Med. 34(3)385-91,2006
14. Giaroli EL et al: MRI of internal impingement of the shoulder. AJR Am J Roentgenol. 185(4):925-9, 2005
