МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава

а) Определения:
• Боль при отведении и наружной ротации, уменьшение силы бросания:
о Клинический диагноз
о Обычно у спортсменов, бросающих спортивные снаряды над головой, например, профессиональные бейсбольные питчеры
о Типичные признаки:
- Разволокнение/разрыв задневерхней губы:
Тяжелые случаи: задний подтип передне-заднего разрыва верхней губы
- Частичное разволокнение/разрыв суставной поверхности заднего участка ротаторной манжеты по толщине
- Толстая задняя капсула и задний пучок нижней суставно-плечевой связки
- Расслабленная, растянутая передняя капсула

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Задневерхний разрыв губы и ротаторной манжеты у спортсмена, бросающего над головой
• Локализация:
о Задневерхняя губа
о Задняя надостистая и/или передняя поверхность сухожилия подостистой мышцы
• Размер:
о Малый (<1см)

2. Рентгенография при внутреннем импиджменте плечевого сустава:
• Молодой пациент с задними кистами и/или склерозом головки плечевой кости
• Заднее углубление головки плечевой кости: псевдоповреждение Хилла-Сакса:
о Малое, на том же месте, что и кисты
о ± повреждение Беннетта (оссификация задней капсулы плечевого сустава)

Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у бейсбольного питчера 34 лет определяется задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1В И FS у этого же па -циента виден передний и задний разрыв верхней губы, переходящий назад. Такие передние и задние разрывы верхней губы, вероятно, связаны с механизмом расслоения в результате избыточного скручивания сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в месте прикрепления на губе во время избыточной наружной ротации в поздней пусковой фазе, что вызывает отслоение губы от верхнего суставного края.
Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2ВИ FS визуализируются кисты сразу медиальне прикрепления заднего края сухожилия надостистой мышцы. Кисты в этом участке у молодого спортсмена, бросающего спортивные снаряды, являются обычной находкой при внутреннем импичменте и поэтому следует искать разрыв задневерхней манжеты и губы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ определяется вдавление большого бугорка или псевдоповреждение Хилла-Сакса. Такие повреждения вызваны повторным вдавлением головки плечевой кости задневерхним краем суставной впадины во время бросания.
Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава
(Слева) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ определяется уплощение задневерхнего края суставной впадины вследствие повторного сдавливания большим бугорком во время бросания. Кроме того, имеется разволокнение губы.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1ВИ FS у пациента с внутренним импичментом и дефицитом внутренней ротации плечевого сустава определяется утолщение задней капсулы и заднего пучка нижней суставно-плечевой связки около прикрепления к суставной впадине с потерей нормального заворота. Такие изменения встречаются чаще у бросающих спортсменов с дефицитом внутренней ротации плечевого сустава и могут предшествовать повреждению Беннетта.

3. МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава:
• Т2ВИ FS:
о Ротаторная манжета: задняя поверхность сухожилия надости-стой мышцы и/или передняя поверхность сухожилия подостистой мышцы:
- Разволокнение суставной поверхности
- ↑ сигнал, захватывающий суставную поверхность: частичный разрыв по толщине:
Разрывы маленькие и поэтому их бывает сложно заметить на стандартной МР-томограмме
о Задневерхняя губа:
- Разволокнение свободного конца
- Высокий сигнал, переходящий на поверхность губы: разрыв задневерхней губы ± переднее и заднее повреждение верхней губы:
Несмотря на локализацию, редко сопровождается окологубной кистой
о Головка плечевой кости:
- ↑ сигнал кисты задней головки плечевой кости:
Обнаженная медиальная область на уровне верхнего края большого бугорка
Часто обратимое после лечения, может проявляться в виде расширения сосудистых каналов
- Заднее углубление головки плечевой кости:
То же расположение, что и у кист головки плечевой кости
Псевдоповреждение Хилла-Сакса: выше (около прикрепления сухожилия надостистой мышцы) и <1 см, которое меньше, чем истинное повреждение Хилла-Сакса
Повреждение в виде костно-хрящевого вдавления от края суставной впадины
Наблюдается у 50% бейсбольных питчеров с внутренним импиджментом
о Суставная впадина:
- Закругление задневерхнего края суставной впадины в результате механического трения
- Задняя капсула и задний пучок нижней суставно-плечевой связки:
Утолщение около прикрепления к суставной впадине
Повреждение Беннетта
о Чувствительность Т2ВИ у пациентов с внутренним импиджментом:
- Повреждения ротаторной манжеты = 27%
- Повреждения губы = 50%
• PD/промежуточная FS:
о Осевые изображения: растянутая передняя капсула, кисты и вдавление головки плечевой кости
• МР-артрография:
о ↑ сигнал контраста, переходящий на разрыв ротаторной манжеты или губы
о Изображения с отведением и наружной ротацией:
- Расслабляет заднюю часть ротаторной манжету, поэтому разрывы более заметны
- Изображения с отведением и наружной ротацией являются ортогональными по отношению к задневерхней губе:
Меньшее частичное усреднение
Разрывы губы более заметны
о Чувствительность МР-артрографии у пациентов с внутренним импиджментом:
- Повреждения ротаторной манжеты = 54%
- Повреждения губы = 50%

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
• Рекомендация по протоколу:
о Включают изображения с отведением и наружной ротацией для лучшей визуализации задненижнего участка ротаторной манжеты и губы

Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава
(Слева) На рисунке показано положение руки для изображений с отведением и наружной ротацией.
(Справа) На фронтальном локализаторе МРТТ1ВИ рука находится в положении отведения и наружной ротации. Имеется контакт между большим бугорком Б и задневерхним краем суставной впадины Б. Этот контакт встречается в норме и приводит к внутреннему импичменту только в случае повторною контакта с усилием. Изображения с отведением и наружной ротацией полезны не потому, что они воспроизводят положение, в котором возникают клинические симптомы, а потому, что на них хорошо видны разрывы манжеты и губы.
Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава
(Слева) На рисунке положения отведения с наружной ротацией показан контакт между большим бугорком и задневерхней губой с ее разволокнением и маленький разрыв манжеты.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS в положении отведения и наружной ротации у пациента с внутренним импичментом визуализируется задняя поверхность сухожилия надостистой мышцы и задневерхняя губа, зажатая между большим бугорком и краем суставной впадины. Изображения с отведением и наружной ротацией являются ортогональными по отношению к задневерхнему краю суставной впадины и поэтому на них лучше видны повреждения манжеты и губы в этом участке.
Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава
(Слева) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у бейсбольного питчера 18 лет с болью внутреннего импичмента и снижением скорости бросания определяется разволок-нение передней поверхности сухожилия подостистой мышцы и разрыв задневерхней губы.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у игрока в волейбол 24 лет с симптомами внутреннею импичмента определяются поверхностный частичный разрыв задней суставной поверхности сухожилия надостистой мышцы и задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы.

в) Дифференциальная диагностика внутреннего импиджмента плечевого сустава:

1. Передние и задние разрывы верхней губы
• Наблюдается у некоторых спортсменов-метателей, бросающих спортивные снаряды над головой
• У «небросающих» спортсменов: боль при провокационных тестах передневерхней или непосредственно верхней губы

2. Импиджмент ротаторной манжеты
• Боль обычно в передней области, возникает при сгибании вперед и у пожилых пациентов

3. Частичный разрыв ротаторной манжеты по толщине
• Стандартные разрывы манжеты обычно в передней 1/2 сухожилия надостистой мышцы

4. Микронестабильность плечевого сустава
• Также присутствует у бросающих над головой спортсменов
• + внутренний импиджмент в случае боли при поздней пусковой фазе и ↓ скорости

Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2ВИ FS визуализируется несколько кист в задней половине головки плечевой кости у волейболиста 21 года с симптомами внутреннего импиджмента. На изображениях с приведением не было видно разрыва задней манжеты.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется небольшой лоскутный разрыв задневерхней части ротаторной манжеты. На МР-артрограммах с отведением и наружной ротацией можно увидеть разрывы задневерхней части ротаторной манжеты и губы, которые не определяются на стандартных томограммах полученных при приведении конечности.
Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у пациента 29 лет со связанной с работой болью в плечевом суставе при положении руки над головой, определяется возможный частичный разрыв суставной поверхности задневерхней части ротаторной манжеты по толщине. Имеется разволокнение задневерхней губы.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента лучше визуализируется частичный разрыв суставной поверхности задневерх-ней манжеты по толщине. Кроме того, видно разволокнение задневерхней губы.
Рентгенограмма, МРТ при внутреннем импиджменте плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS у бейсбольного питчера 24 лет с клиническим внутренним импичментом виден задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы и небольшая окологубная киста.
(Справа) На МР-артрограмме Т1ВИ FS с отведением и наружной ротацией у этого же пациента определяется разрыв задневерхней губы и небольшая окологубная киста Имеется легкое разволокнение суставной поверхности ротаторной манжеты. Разволокнение задней поверхности сухожилия надостистой мышцы или передней поверхности сухожилия подостистой мышцы часто встречается при внутреннем импичменте.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Повторяющийся контакт между большим бугорком и задневерхним краем суставной впадины:
- Контакт встречается в норме, однако у спортсменов он более сильный и повторяющийся
о Избыточная наружная ротация растянутой расслабленной передней капсулы:
- Продольное закручивание сухожилия длинной головки двуглавой мышцы у места отхождения на губе; может вызвать расслоение переднего и верхнего разрыва верхней губы
- Продольное закручивание ротаторной манжеты; может вызвать рассекающий разрыв манжеты
о Дефицит внутренней ротации плечевого сустава:
- Фаза опускания при бросании вызывает повторное повреждение и фиброз заднего пучка нижней суставно-плечевой связки на суставной впадине
- Упругий и сокращенный задний пучок нижней суставно-плечевой связки вызывает патологический задневерхний сдвиг головки плечевой кости в позднюю пусковую фазу бросания:
Повышенная сила давления между большим бугорком и краем суставной впадины
Усиливается продольное скручивание сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в месте прикрепления к губе и ротаторной манжете
- Задневерхний сдвиг центра ротации головки плечевой кости уменьшает эффект клина на передней капсуле:
Позволяет увеличить внутреннюю ротацию
о Нарушение движения лопатки и слабость динамических стабилизаторов плечевого сустава:
- Может увеличиться сила давления при отведении и наружной ротации
• Сопутствующие патологические изменения:
о Микронестабильность
о Повреждение Беннетта:
- Кальцификация/оссификация поврежденного заднего капсульно-губного комплекса

2. Стадирование, градации и классификация:
• Прогрессирование патологических изменений:
о ↑ наружной ротации, расслабление передней капсулы, микронестабильность
о Дефицит внутренней ротации плечевого сустава
о Разволокнение задней части ротаторной манжеты и/или разволокнение задневерхнего участка губы
о Задний разрыв ротаторной манжеты и передний и задний разрыв верхней губы
• Клинические стадии по Джобу:
о I стадия: скованность, боль в поздней пусковой фазе бросания
о II стадия: постоянная боль в задней области плечевого сустава
о III стадия: отсутствие улучшения в покое и при консервативной терапии

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Ротаторная манжета и губа: уплотненная, воспаленная суставная поверхность с разволокнением/разрывом

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в задней области плечевого сустава:
- Усиливается при отведении и наружной ротации
о Уменьшение скорости бросания
• Другие признаки/симптомы:
о Болезненность по задневерхней суставной линии
о Увеличенная наружная ротация
о Уменьшенная внутренняя ротация

2. Демография:
• Возраст:
о 18-35 лет
• Пол:
о М>Ж
• Спортсмены-метатели, бросающие снаряд над головой, профессии, связанные с повторным отведением и наружной ротацией плеча

2. Течение и прогноз:
• Усиление боли и уменьшение скорости бросания: «мертвая рука»

3. Лечение:
• Дефицит внутренней ротации плечевого сустава: «растяжение застывшего сустава» (упражнение на растяжение задней капсулы):
о Если сохраняется, проводят артроскопическую селективную задненижнюю капсулотомию
• Разрыв ротаторной манжеты и задний подтип переднего и заднего разрыв верхней губы: некрэктомия или пластика

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Внутренний импиджмент у молодых спортсменов, бросающих над головой, с разрывом задней манжеты и губы
2. Советы по интерпретации изображения:
• Тщательно исследуют задневерхний участок ротаторной манжеты и губу

ж) Список использованной литературы:
1. Fessa СК et al: Posterosuperior glenoid internal impingement of the shoulder in the overhead athlete: pathogenesis, clinical features and MR imaging findings. J Med Imaging Radiat Oncol. 59(2):182-7, 2015
2. Mistry A et al: Microinstability and internal impingement of the shoulder. Semin Musculoskelet Radiol. 19(3):277-83, 2015
3. Spiegl UJ et al: Symptomatic internal impingement of the shoulder in overhead athletes. Sports Med Arthrosc. 22(2): 120-9, 2014
4. Chambers L et al: Microinstability and internal impingement in overhead athletes. Clin Sports Med. 32(4):697-707, 2013
5. Manske RC et al: Shoulder posterior internal impingement in the overhead athlete. IntJ Sports PhysTher. 8(2):194-204, 2013
6. Reinold MM et al: Microinstability of the shoulder in the overhead athlete. Int J Sports PhysTher. 8(5):601 -16, 2013
7. Chang EY et al: Superior labrum anterior and posterior lesions and microinstability. Magn Reson Imaging Clin N Am. 20(2):277-94, x-xi, 2012
8. Drakos MC et al: Internal impingement of the shoulder in the overhead athlete. J Bone Joint Surg Am. 91 (11 ):2719-28, 2009
9. Heyworth BE et al: Internal impingement of the shoulder. Am J Sports Med. 37(5):1024-37, 2009
10. Grainger AJ: Internal impingement syndromes of the shoulder. Semin Musculoskelet Radiol. 12(2):127-35, 2008
11. Tuite MJ et al: Shoulder MR arthrography of the posterior labrocapsular complex in overhead throwers with pathologic internal impingement and internal rotation deficit. Skeletal Radiol. 36(6):495-502, 2007
12. Burkhart SS: Internal impingement of the shoulder, Instr Course Lect. 55:29-34, 2006
13. Myers JB et al: Glenohumeral range of motion deficits and posterior shoulder tightness in throwers with pathologic internal impingement. Am J Sports Med. 34(3)385-91,2006
14. Giaroli EL et al: MRI of internal impingement of the shoulder. AJR Am J Roentgenol. 185(4):925-9, 2005

- Также рекомендуем "Признаки микронестабильности плечевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.