КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Передний и задний разрыв верхней губы I—IV типов
2. Определения:
• Продольный разрыв верхней губы, который переходит спереди назад:
о Разволокнение верхней губы = I тип
о Расширенный передний и задний разрыв верхней губы: передние и задние разрывы верхней губы V-X типов относятся к переднему и заднему разрыву верхней губы II или III типа с переходом на прилежащую губу или связку
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о II—IV тип: высокий Т2 сигнал, поворачивающий латерально на верхнюю губу на косых фронтальных томограммах
• Локализация:
о Верхняя губа, от 11 часов до 1 часа
• Размер:
о Разволокнение (I тип), до II типа небольших размеров со стабильной двуглавой мышцей, до II—V типа больших размеров
2. Рентгенография при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава:
• Артрография:
о Артрография в проекции Грасхея (передне-задняя проекция по Ниеру): чувствительность 50%
3. КТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава:
• КТ-артрография:
о Жидкость с высоким поглощением поворачивает в латеральном направлении на верхнюю губу
о Чувствительность 90%
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS определяется I тип переднего и заднего разрыва верхней губы с разволокнениемШ. Кроме того, отмечается разрыв ротаторной манжеты.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS кзади у этого же пациента определяется передний и задний разрыв верхней губы I типа. У пациента отмечено дегенеративное разволокнение передней и задней губы во время операции с целью пластики разрыва ротаторной манжеты. Передние и задние разрывы верхней губы I типа обычно наблюдаются у пожилых пациентов на операции по поводу разрыва ротаторной манжеты.
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS определяется передний и задний разрыв верхней губы II типа. Имеется повернутый латерально высокий сигнал в верхней губе. В нормальном варианте верхнего заворота сигнал поворачивает медиально в губно-хрящевое соединение.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS определяется передний и задний разрыв верхней губы II типа. Контраст в разрыве, в основном, ориентирован вертикально и поворачивает латерально около верхушки разрыва вместо того, чтобы поворачивать медиально, как можно было бы увидеть при нормальном варианте верхнего заворота.
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS определяется передний и задний разрыв верхней губы II типа. К другому симптому переднего и заднего разрыва верхней губы относится патологически широкой высокий сигнал (>2 мм на МРТ) в верхней губе.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS определяется передний и задний разрыв верхней губы II типа. Контраст в верхней губе патологически широкий (>3 мм на МР-артрографии) и поворачивает латерально около верхней поверхности разрыва. Более того, у этого пациента имеется частичный разрыв суставной поверхности манжеты по толщине.
4. МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава:
• Т2ВИ FS:
о Стандартная МРТ: чувствительность 70% при передних и задних разрывах верхней губы II—IV типов
о I тип: неравномерное разволокнение кончика верхней губы
о II тип: линейный повышенный сигнал вдоль длинной оси верхней губы, переходящий на поверхность губы:
- Обычно переходит на нижнюю суставную поверхность губы
- Разрыв может быть как в губно-хрящевом соединении, так и в теле губы
о III тип: линейный повышенный сигнал переходит через всю губу, поэтому верхняя губа отделена:
- Фрагмент губы обычно смещен от суставной впадины на стандартных МР-томограммах
о IV тип: линейный повышенный сигнал губы + поверхностный сигнал от начала сухожилия двуглавой мышцы:
- Передний и задний разрыв верхней губы лучше всего виден на косых фронтальных томограммах
- Разрыв начала двуглавой мышцы лучше всего виден на косых сагиттальных срезах:
Некоторые разрывы двуглавой мышцы визуализируются только в виде удлиненного сухожилия с внутрисухожильным сигналом
Напротив, двуглавая мышца может быть полностью разорвана и оторвана от места прикрепления к губе
• Непрямая МР-артрография:
о Более высокая чувствительность (85-90%), чем у стандартной МРТ
о Меньшая специфичность вследствие контрастирования возрастного миксоидного изменения губы, прилежащей к верхнему завороту
• Прямая МР-артрография:
о Контраст с высоким сигналом поворачивает в латеральном направлении на губу
о Патологически широкий контраст с высоким сигналом в губе:
- >3 мм на артрограмме
о Передне-задний линейный высокий сигнал на осевом срезе через верхнюю губу:
- Специфичность 40%
о Контраст переходит на губу кзади от места прикрепления двуглавой мышцы:
- Специфичность 50%
о Чувствительность: 90-95%:
- Увеличивается при тракции руки с наружной ротацией
• Симптомы для дифференциальной диагностики от варианта нормы верхнего заворота:
о Латеральный поворот высокого Т2 сигнала в разрыве:
- Наиболее полезный симптом
о Двойной симптом Орео: две линии высокого Т2 сигнала:
- Одна линия-это вариант нормы верхнего заворота, в другом случае - это передний и задний разрыв верхней губы
о Патологически широкий высокоинтенсивный Т2 на фронтальных томограммах:
- >2 мм скорее свидетельствует о разрыве, чем о завороте
- Локальное расширение линейного сигнала с высокой интенсивностью в губе
о Высокоинтенсивный Т2 сигнал переходит кзади по отношению к прикреплению двуглавой мышцы:
- Специфичность 70% при разрыве
- Противоречивые данные: некоторые специалисты считают, что верхний заворот может распространяться кзади по отношению к двуглавой мышце
о Переход на передневерхнюю губу:
- 40% передних и задних разрывов верхней губы
- Специфичность 90% (10% людей имеют отверстие под губой)
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2 FS определяется двойной симптом Орео переднего и заднего разрыва верхней губы. Имеется первая линия высокоинтенсивного сигнала от заднего заворота и вторая линия -латеральне переднего и заднего разрыва верхней губы с тонким участком интактной губы между ними.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1 FS определяется передний и задний разрыв верхней губы, видимый свозь нее. Несмотря на частое появление высокоинтенсивного сигнала в этом участке при передних и задних разрывах верхней губы на осевых томограммах, специфичность исследования составляет только 40%.
(Слева) На фронтальной МР-артрограмме Т1 FS определяется переход переднего и заднего разрыва верхней тубы на передневерхнюю губу.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1 FS у этого же пациента определяется передний и задний разрыв верхней губы, переходящий на передневерхнюю губу. Специфичность этого перехода на передневерхнюю губу составляет 90%, поскольку лишь у 10% пациентов с верхним заворотом также имеется отверстие под губой. При 40% передних и задних разрывов верхней губы в этом участке выявляются разрывы, некоторые из которых являются расширенными передними и задними разрывами верхней губы, как например, передний и верхней разрыв верхней губы V типа, переходящий в разрыв Банкарта.
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS определяется распространение патологического сигнала кзади двуглавой мышцы. Разрыв переходит через ширину тубы, поэтому это передний и задний разрыв верхней губы III типа.
(Справа) На осевой МР-артрограмме T1 FS у этого же пациента определяется переход переднего и заднего разрыва верхней губы на задневерхнюю губу. Контраст в губе кзади по отношению к прикреплению двуглавой мышцы имеет 50% специфичность при переднем и заднем разрыве верхней губы. В этом случае сигнал расположен далеко кзади и >3 мм по ширине, что подтверждает передний и задний разрыв верхней губы.
в) Дифференциальная диагностика переднего и заднего разрыва верхней губы плечевого сустава:
1. Варианты нормы губы:
• Верхний заворот встречается у 75% людей:
о 10% также имеют отверстие под губой в передневерхней губе
• Т2 сигнал с высокой интенсивностью поворачивает медиально в губно-хрящевом соединении
• Покрытая синовиальной оболочкой слепо-оканчивающаяся сумка
• Стабильный фиксатор двуглавой мышцы
2. Нормальный заворот между началом двуглавой мышцы и верхней губой:
• Виден на одном переднем фронтальном срезе 3. Внутрисуставной разрыв сухожилия двуглавой мышцы:
• Разрыв двуглавой мышцы в месте прикрепления может имитировать передний и задний разрывы верхней губы IV типа, если дополнительно наблюдается верхний заворот
4. Микронестабильность плечевого сустава:
• Присутствует у некоторых пациентов с передними и задними разрывами верхней губы
• Кроме того, наблюдается у пациентов с изолированными верхними или средними разрывами суставно-плечевой связки
5. Передний и задний разрывы верхней губы V-X:
• Длинный разрыв также захватывает окружающие структуры
• Считается другой категорией повреждения в отличие от переднего и заднего разрыва верхней губы I—IV
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS определяется передний и задний разрыв верхней губы III типа. Контраст проходит через всю ширину верхней губы, поэтому сегмент губы отделен. Передние и верхние разрывы верхней губы III типа встречаются почти исключительно у пациентов в возрасте 20-40 лет после травмы.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2 FS у этого же пациента вновь определяется передний и задний разрыв верхней губы III типа Отличительным признаком переднего и заднего разрыва верхней губы III типа при артроскопии является разрыв верхней губы по типу ручки лейки.
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS определяется передний и задний разрыв верхней губы IV типа. Имеется высокоинтенсивный сигнал в разрыве с тонкой полоской интактной губы, прилежащей к хрящу суставной впадины. Несмотря на то, что сигнал у этого пациента поворачивает медиально, верхний заворот встречается в губно-хрящевом соединении.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента также виден разрыв двуглавой мышцы. Сочетание продольного разрыва верхней губы с переходом на прикрепление двуглавой мышцы относится к переднему и заднему разрыву верхней губы IV типа.
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме TI FS определяется передний и задний разрыв верхней губы IV типа. Имеется разрыв верхней губы и культя после полного разрыва сухожилия двуглавой мышцы.
(Справа) На сагиттальной косой МР-артрограмме Т1 FS у этого же пациента определяется полный разрыв сухожилия двуглавой мышцы около отхождения от верхней губы и надсуставного бугорка. Передние и задние разрывы верхней губы IV типа могут сопровождаться как частичным разрывом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, так и полным разрывом корня сухожилия.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Падение на вытянутую руку:
- Головка плечевой кости вдавливается в верхний край суставной впадины и губу
о Острое травма двуглавой мышцы в результате тракции (усиленное разгибание при согнутом предплечье):
- Пример: при переноске дивана один человек бросает свой конец
о Повторная травма двуглавой мышцы в результате тракции:
- Спортсмены, бросающие над головой
• Сопутствующие патологические изменения:
о Другие разрывы губы или связки (передний и задний разрыв верхней губы V-X):
- V тип: повреждение Банкарта с передним и задним разрывом верхней губы в результате переднего вывиха
о Разрыв ротаторной манжеты у 40%
о Окологубная киста большой вырезки лопатки, ассоциированная с травматическим задним подтипом переднего и заднего разрыва верхней губы
о Разрыв задневерхней манжеты наблюдается при заднем подтипе переднего и заднего разрыва верхней губы у бросающих спортсменов (внутренний импиджмент)
2. Стадирование, градации и классификация переднего и заднего разрыва верхней губы плечевого сустава:
• В классификации Снайдера выделяют четыре типа
• I тип: разволокнение верхней губы:
о Частый
о Отсутствует глубокий продольный разрыв губы
о Обычно дегенеративный:
- Также может быть миксоидная дегенерация ткани губы
о Не требует оперативного вмешательства
о Прикрепления двуглавой мышцы стабильное
• II тип: частичный разрыв верхней губы спереди назад:
о Наиболее частый значительный передний и задний разрыв верхней губы
о Прикрепление длинной головки двуглавой мышцы часто нестабильное
о Верхняя губа не отделена от края суставной впадины
о Подтипы:
- IIА тип: передний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы:
Подтип: разрыв верхней губы, передней манжеты = передний и задний разрыв верхней губы IIА типа и частичный разрыв суставной стороны передней манжет
- IIВ тип: задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы:
Острая травма: ± окологубная киста большой вырезки лопатки
Спортсмены, бросающие над головой: «расслаивающий» передний и задней разрыв верхней губы; также может сопровождаться разрывом задней манжеты
- IIС тип: распространяется одинаково вперед и назад
Классический, самый частый вид II подтипа
• III тип: полный разрыв по толщине с отделением фрагмента верхней губы:
о Фрагмент губы приобретает форму ручки лейки при отделении от верхнего края суставного края при артроскопии
• IV тип: разрыв переходит на место прикрепления двуглавой мышцы
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• I тип по Снайдеру: разволокнение по краю губы
• II-IV типы: линейный продольный разрыв верхней губы с кровотечением и нестабильным прикреплением двуглавой мышцы
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе
о Щелканье и хруст
о Слабость/боль в двуглавой мышце
о Положительный тест Обрайна: боль при сопротивлении подъему с разогнутым локтевым суставом; рука согнута на 90°, отведена на 15° и ротирована внутрь
• Другие признаки/симптомы:
о Микронестабильность
2. Демография:
• Возраст:
о I тип: >50 лет
о II тип: 20-60 лет
о III—IV тип: 20—40 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 25-30% при артроскопии плечевого сустава:
- 75% из них относятся к I типу
3. Течение и прогноз:
• I тип: часто возрастные изменения
• II—IV тип: может вызвать постоянную боль
4. Лечение:
• I тип: консервативное лечение или некрэктомия губы
• II—IV типы:
о Малые разрывы: некрэктомия губы
о Большие разрывы: пластика губы с повторным присоединением к верхнему краю суставной губы
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Верхний заворот, если сигнал тонкой губы поворачивает медиально у места губно-хрящевого соединения
• В некоторых случаях при МРТ невозможно отличить передний и задний разрыв верхней губы II типа от верхнего заворота
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут линейный сигнал верхней губы, который идет вертикально или поворачивает в латеральном направлении
ж) Список использованной литературы:
1. Modarresi S et al: Superior labral anteroposterior lesions of the shoulder: part 2, mechanisms and classification. AJR Am J Roentgenol. 197(3):604-11,2011
2. Modarresi S et al: Superior labral anteroposterior lesions of the shoulder: part 1, anatomy and anatomic variants. AJR Am J Roentgenol. 197(3):596-603, 2011
3. Borrero CG et al: Magnetic resonance appearance of posterosuperior labral peel back during humeral abduction and external rotation. Skeletal Radiol. 39(1): 19-26,2010
