МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Лучевая медицина:
Лучевая медицина
Головной мозг
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Суставы, мышцы, связки
Рентгенология
Рентгенография глаза, глазницы
УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео по лучевой диагностике
Форум
 

КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Передний и задний разрыв верхней губы I—IV типов
2. Определения:
• Продольный разрыв верхней губы, который переходит спереди назад:
о Разволокнение верхней губы = I тип
о Расширенный передний и задний разрыв верхней губы: передние и задние разрывы верхней губы V-X типов относятся к переднему и заднему разрыву верхней губы II или III типа с переходом на прилежащую губу или связку

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о II—IV тип: высокий Т2 сигнал, поворачивающий латерально на верхнюю губу на косых фронтальных томограммах
• Локализация:
о Верхняя губа, от 11 часов до 1 часа
• Размер:
о Разволокнение (I тип), до II типа небольших размеров со стабильной двуглавой мышцей, до II—V типа больших размеров

2. Рентгенография при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава:
• Артрография:
о Артрография в проекции Грасхея (передне-задняя проекция по Ниеру): чувствительность 50%

3. КТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава:
• КТ-артрография:
о Жидкость с высоким поглощением поворачивает в латеральном направлении на верхнюю губу
о Чувствительность 90%

КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS определяется I тип переднего и заднего разрыва верхней губы с разволокнениемШ. Кроме того, отмечается разрыв ротаторной манжеты.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS кзади у этого же пациента определяется передний и задний разрыв верхней губы I типа. У пациента отмечено дегенеративное разволокнение передней и задней губы во время операции с целью пластики разрыва ротаторной манжеты. Передние и задние разрывы верхней губы I типа обычно наблюдаются у пожилых пациентов на операции по поводу разрыва ротаторной манжеты.
КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS определяется передний и задний разрыв верхней губы II типа. Имеется повернутый латерально высокий сигнал в верхней губе. В нормальном варианте верхнего заворота сигнал поворачивает медиально в губно-хрящевое соединение.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS определяется передний и задний разрыв верхней губы II типа. Контраст в разрыве, в основном, ориентирован вертикально и поворачивает латерально около верхушки разрыва вместо того, чтобы поворачивать медиально, как можно было бы увидеть при нормальном варианте верхнего заворота.
КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS определяется передний и задний разрыв верхней губы II типа. К другому симптому переднего и заднего разрыва верхней губы относится патологически широкой высокий сигнал (>2 мм на МРТ) в верхней губе.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS определяется передний и задний разрыв верхней губы II типа. Контраст в верхней губе патологически широкий (>3 мм на МР-артрографии) и поворачивает латерально около верхней поверхности разрыва. Более того, у этого пациента имеется частичный разрыв суставной поверхности манжеты по толщине.

4. МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава:

• Т2ВИ FS:
о Стандартная МРТ: чувствительность 70% при передних и задних разрывах верхней губы II—IV типов
о I тип: неравномерное разволокнение кончика верхней губы
о II тип: линейный повышенный сигнал вдоль длинной оси верхней губы, переходящий на поверхность губы:
- Обычно переходит на нижнюю суставную поверхность губы
- Разрыв может быть как в губно-хрящевом соединении, так и в теле губы
о III тип: линейный повышенный сигнал переходит через всю губу, поэтому верхняя губа отделена:
- Фрагмент губы обычно смещен от суставной впадины на стандартных МР-томограммах
о IV тип: линейный повышенный сигнал губы + поверхностный сигнал от начала сухожилия двуглавой мышцы:
- Передний и задний разрыв верхней губы лучше всего виден на косых фронтальных томограммах
- Разрыв начала двуглавой мышцы лучше всего виден на косых сагиттальных срезах:
Некоторые разрывы двуглавой мышцы визуализируются только в виде удлиненного сухожилия с внутрисухожильным сигналом
Напротив, двуглавая мышца может быть полностью разорвана и оторвана от места прикрепления к губе

• Непрямая МР-артрография:
о Более высокая чувствительность (85-90%), чем у стандартной МРТ
о Меньшая специфичность вследствие контрастирования возрастного миксоидного изменения губы, прилежащей к верхнему завороту

• Прямая МР-артрография:
о Контраст с высоким сигналом поворачивает в латеральном направлении на губу
о Патологически широкий контраст с высоким сигналом в губе:
- >3 мм на артрограмме
о Передне-задний линейный высокий сигнал на осевом срезе через верхнюю губу:
- Специфичность 40%
о Контраст переходит на губу кзади от места прикрепления двуглавой мышцы:
- Специфичность 50%
о Чувствительность: 90-95%:
- Увеличивается при тракции руки с наружной ротацией

• Симптомы для дифференциальной диагностики от варианта нормы верхнего заворота:
о Латеральный поворот высокого Т2 сигнала в разрыве:
- Наиболее полезный симптом
о Двойной симптом Орео: две линии высокого Т2 сигнала:
- Одна линия-это вариант нормы верхнего заворота, в другом случае - это передний и задний разрыв верхней губы
о Патологически широкий высокоинтенсивный Т2 на фронтальных томограммах:
- >2 мм скорее свидетельствует о разрыве, чем о завороте
- Локальное расширение линейного сигнала с высокой интенсивностью в губе
о Высокоинтенсивный Т2 сигнал переходит кзади по отношению к прикреплению двуглавой мышцы:
- Специфичность 70% при разрыве
- Противоречивые данные: некоторые специалисты считают, что верхний заворот может распространяться кзади по отношению к двуглавой мышце
о Переход на передневерхнюю губу:
- 40% передних и задних разрывов верхней губы
- Специфичность 90% (10% людей имеют отверстие под губой)

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Прямая МР-артрография

КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2 FS определяется двойной симптом Орео переднего и заднего разрыва верхней губы. Имеется первая линия высокоинтенсивного сигнала от заднего заворота и вторая линия -латеральне переднего и заднего разрыва верхней губы с тонким участком интактной губы между ними.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1 FS определяется передний и задний разрыв верхней губы, видимый свозь нее. Несмотря на частое появление высокоинтенсивного сигнала в этом участке при передних и задних разрывах верхней губы на осевых томограммах, специфичность исследования составляет только 40%.
КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава
(Слева) На фронтальной МР-артрограмме Т1 FS определяется переход переднего и заднего разрыва верхней тубы на передневерхнюю губу.
(Справа) На осевой МР-артрограмме Т1 FS у этого же пациента определяется передний и задний разрыв верхней губы, переходящий на передневерхнюю губу. Специфичность этого перехода на передневерхнюю губу составляет 90%, поскольку лишь у 10% пациентов с верхним заворотом также имеется отверстие под губой. При 40% передних и задних разрывов верхней губы в этом участке выявляются разрывы, некоторые из которых являются расширенными передними и задними разрывами верхней губы, как например, передний и верхней разрыв верхней губы V типа, переходящий в разрыв Банкарта.
КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS определяется распространение патологического сигнала кзади двуглавой мышцы. Разрыв переходит через ширину тубы, поэтому это передний и задний разрыв верхней губы III типа.
(Справа) На осевой МР-артрограмме T1 FS у этого же пациента определяется переход переднего и заднего разрыва верхней губы на задневерхнюю губу. Контраст в губе кзади по отношению к прикреплению двуглавой мышцы имеет 50% специфичность при переднем и заднем разрыве верхней губы. В этом случае сигнал расположен далеко кзади и >3 мм по ширине, что подтверждает передний и задний разрыв верхней губы.

в) Дифференциальная диагностика переднего и заднего разрыва верхней губы плечевого сустава:

1. Варианты нормы губы:
• Верхний заворот встречается у 75% людей:
о 10% также имеют отверстие под губой в передневерхней губе
• Т2 сигнал с высокой интенсивностью поворачивает медиально в губно-хрящевом соединении
• Покрытая синовиальной оболочкой слепо-оканчивающаяся сумка
• Стабильный фиксатор двуглавой мышцы

2. Нормальный заворот между началом двуглавой мышцы и верхней губой:
• Виден на одном переднем фронтальном срезе 3. Внутрисуставной разрыв сухожилия двуглавой мышцы:
• Разрыв двуглавой мышцы в месте прикрепления может имитировать передний и задний разрывы верхней губы IV типа, если дополнительно наблюдается верхний заворот

4. Микронестабильность плечевого сустава:
• Присутствует у некоторых пациентов с передними и задними разрывами верхней губы
• Кроме того, наблюдается у пациентов с изолированными верхними или средними разрывами суставно-плечевой связки

5. Передний и задний разрывы верхней губы V-X:
• Длинный разрыв также захватывает окружающие структуры
• Считается другой категорией повреждения в отличие от переднего и заднего разрыва верхней губы I—IV

КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1 FS определяется передний и задний разрыв верхней губы III типа. Контраст проходит через всю ширину верхней губы, поэтому сегмент губы отделен. Передние и верхние разрывы верхней губы III типа встречаются почти исключительно у пациентов в возрасте 20-40 лет после травмы.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2 FS у этого же пациента вновь определяется передний и задний разрыв верхней губы III типа Отличительным признаком переднего и заднего разрыва верхней губы III типа при артроскопии является разрыв верхней губы по типу ручки лейки.
КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МРТ Т2ВИ FS определяется передний и задний разрыв верхней губы IV типа. Имеется высокоинтенсивный сигнал в разрыве с тонкой полоской интактной губы, прилежащей к хрящу суставной впадины. Несмотря на то, что сигнал у этого пациента поворачивает медиально, верхний заворот встречается в губно-хрящевом соединении.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента также виден разрыв двуглавой мышцы. Сочетание продольного разрыва верхней губы с переходом на прикрепление двуглавой мышцы относится к переднему и заднему разрыву верхней губы IV типа.
КТ, МРТ при переднем и заднем разрыве верхней губы плечевого сустава
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме TI FS определяется передний и задний разрыв верхней губы IV типа. Имеется разрыв верхней губы и культя после полного разрыва сухожилия двуглавой мышцы.
(Справа) На сагиттальной косой МР-артрограмме Т1 FS у этого же пациента определяется полный разрыв сухожилия двуглавой мышцы около отхождения от верхней губы и надсуставного бугорка. Передние и задние разрывы верхней губы IV типа могут сопровождаться как частичным разрывом сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, так и полным разрывом корня сухожилия.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Падение на вытянутую руку:
- Головка плечевой кости вдавливается в верхний край суставной впадины и губу
о Острое травма двуглавой мышцы в результате тракции (усиленное разгибание при согнутом предплечье):
- Пример: при переноске дивана один человек бросает свой конец
о Повторная травма двуглавой мышцы в результате тракции:
- Спортсмены, бросающие над головой
• Сопутствующие патологические изменения:
о Другие разрывы губы или связки (передний и задний разрыв верхней губы V-X):
- V тип: повреждение Банкарта с передним и задним разрывом верхней губы в результате переднего вывиха
о Разрыв ротаторной манжеты у 40%
о Окологубная киста большой вырезки лопатки, ассоциированная с травматическим задним подтипом переднего и заднего разрыва верхней губы
о Разрыв задневерхней манжеты наблюдается при заднем подтипе переднего и заднего разрыва верхней губы у бросающих спортсменов (внутренний импиджмент)

2. Стадирование, градации и классификация переднего и заднего разрыва верхней губы плечевого сустава:

• В классификации Снайдера выделяют четыре типа

• I тип: разволокнение верхней губы:
о Частый
о Отсутствует глубокий продольный разрыв губы
о Обычно дегенеративный:
- Также может быть миксоидная дегенерация ткани губы
о Не требует оперативного вмешательства
о Прикрепления двуглавой мышцы стабильное

• II тип: частичный разрыв верхней губы спереди назад:
о Наиболее частый значительный передний и задний разрыв верхней губы
о Прикрепление длинной головки двуглавой мышцы часто нестабильное
о Верхняя губа не отделена от края суставной впадины
о Подтипы:
- IIА тип: передний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы:
Подтип: разрыв верхней губы, передней манжеты = передний и задний разрыв верхней губы IIА типа и частичный разрыв суставной стороны передней манжет
- IIВ тип: задний подтип переднего и заднего разрыва верхней губы:
Острая травма: ± окологубная киста большой вырезки лопатки
Спортсмены, бросающие над головой: «расслаивающий» передний и задней разрыв верхней губы; также может сопровождаться разрывом задней манжеты
- IIС тип: распространяется одинаково вперед и назад
Классический, самый частый вид II подтипа

• III тип: полный разрыв по толщине с отделением фрагмента верхней губы:
о Фрагмент губы приобретает форму ручки лейки при отделении от верхнего края суставного края при артроскопии

• IV тип: разрыв переходит на место прикрепления двуглавой мышцы

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• I тип по Снайдеру: разволокнение по краю губы
• II-IV типы: линейный продольный разрыв верхней губы с кровотечением и нестабильным прикреплением двуглавой мышцы

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе
о Щелканье и хруст
о Слабость/боль в двуглавой мышце
о Положительный тест Обрайна: боль при сопротивлении подъему с разогнутым локтевым суставом; рука согнута на 90°, отведена на 15° и ротирована внутрь
• Другие признаки/симптомы:
о Микронестабильность

2. Демография:
• Возраст:
о I тип: >50 лет
о II тип: 20-60 лет
о III—IV тип: 20—40 лет
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о 25-30% при артроскопии плечевого сустава:
- 75% из них относятся к I типу

3. Течение и прогноз:
• I тип: часто возрастные изменения
• II—IV тип: может вызвать постоянную боль

4. Лечение:
• I тип: консервативное лечение или некрэктомия губы
• II—IV типы:
о Малые разрывы: некрэктомия губы
о Большие разрывы: пластика губы с повторным присоединением к верхнему краю суставной губы

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Верхний заворот, если сигнал тонкой губы поворачивает медиально у места губно-хрящевого соединения
• В некоторых случаях при МРТ невозможно отличить передний и задний разрыв верхней губы II типа от верхнего заворота
2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищут линейный сигнал верхней губы, который идет вертикально или поворачивает в латеральном направлении

ж) Список использованной литературы:
1. Modarresi S et al: Superior labral anteroposterior lesions of the shoulder: part 2, mechanisms and classification. AJR Am J Roentgenol. 197(3):604-11,2011
2. Modarresi S et al: Superior labral anteroposterior lesions of the shoulder: part 1, anatomy and anatomic variants. AJR Am J Roentgenol. 197(3):596-603, 2011
3. Borrero CG et al: Magnetic resonance appearance of posterosuperior labral peel back during humeral abduction and external rotation. Skeletal Radiol. 39(1): 19-26,2010

- Также рекомендуем "Признаки распространенного переднего и заднего разрыва верхней губы плечевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.10.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.