МРТ при надлопаточной кисте и кисте большой вырезки лопатки
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Окологубная киста, киста губы суставной впадины, гигрома около суставной впадины
2. Определение:
• Кистозное образование в большой вырезке лопатки ± расширение до надлопаточной вырезки
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Киста около задневерхнего края шейки лопатки
• Локализация:
о Большая вырезка лопатки ± надлопаточная вырезка
(Слева) На рисунке показан разрыв задневерхней губы и небольшая окологубная киста. При иссеченной задней части подостистой мышцы можно видеть непораженный надлопаточный нервиннервирующий подостисгую мышцу.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS визуализируется окологубная киста в большой вырезке лопатки. Патологический сигнал от подостистой или надостистой мышц отсутствует, что указывает на то, что надлопаточный нерв не поражен.
(Слева) На рисунке показана более крупная окологубная киста, начинающаяся от передневерхнего разрыва верхней губы. Киста сдавливает дистальный надлопаточный нерв, вызывая денервационный отек подостистой мышцы.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS визуализируется крупная окологубная киста с легким денервационным отеком подостистой мышцы; сравнивают с сигналом нормальной интенсивности от малой круглой и надостистой мышц. У этих пациентов обычно имеется слабость наружной ротации.
(Слева) На рисунке показана очень крупная окологубная киста, начинающаяся от задней поверхности крупного переднего и заднего разрыва верхней губы и переходящая в надлопаточную вырезку. Надлопаточный нерв сдавливается в надлопаточной вырезке (и большой вырезке лопатки) с денервационным отеком как надостистой, так и подостистой мышц.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т2ВИ FS определяется денервационный отек как подостистой, так и надостистой мышц с неизменной малой круглой мышцей.
2. МРТ при надлопаточной кисте и кисте большой вырезки лопатки:
• Т1ВИ:
о ↓ интенсивности сигнала окологубного образования
о Жировая атрофия подостистой ± надостистой мышцы:
- Хроническая компрессия надлопаточного нерва
• PD/промежуточная FS:
о Хорошо-определяемое образование с сигналом ↑ интенсивности, расширяющееся медиально от задней губы:
- Обычно начинается в большой вырезке лопатки
- Часто многокамерное
- Большая киста может → в надлопаточную вырезку
о Высокий сигнал в разрыве задневерхней губы
- Не всегда виден (разрыв может срастаться)
о Сигнал подостистой ± надостистой мышцы изменяется:
- Денервационный отек с ↑ интенсивностью сигнала:
В первую очередь, поражается подостистая мышца
Надостистая мышца в случае кисты надлопаточной вырезки
- Жировая атрофия: хроническая окологубная киста
• МР-артрография:
о ↑ интенсивности сигнала контраста, переходящего на разрыв губы:
- Разрыв задневерхней губы или задний подтип передне-заднего разрыва верхней губы
о Контраст может не сообщаться или только затенять часть кисты
3. УЗИ при надлопаточной кисте и кисте большой вырезки лопатки:
• Анэхогенное или гипоэхогенной образования большой вырезки лопатки
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о MPT PD/T2BИ FS
• Рекомендация по протоколу:
о ВключаютТ2ВИ на прямых МР-артрограммах
о Включают Т1 без жироподавления для оценки мышечной атрофии
(Слева) На фронтальной косой МР-артрограмме Т1ВИ FS виден контраст в переднем и заднем разрыве верхней губы (задний подтип), который вытекает из сустава в область большой вырезки лопатки.
(Справа) На фронтальной косой МР-артрограмме Т2ВИ FS у этого же пациента определяется передний и задний разрыв верхней губы, а также окологубная киста большой вырезки лопатки. Поскольку окологубная киста может не сразу наполняться после инъекции внутрисуставного контраста, Т2ВИ следует всегда включать как часть прямой МР-артрографии.
(Слева) На осевой МРТ PDВИ FS визуализируется киста большой вырезки лопатки, разрыв губы с кистой и легкий отек подостистой мышцы. Пациента беспокоила боль в плечевом суставе в течение года и, в конечном итоге, он согласился на операцию через несколько месяцев после МРТ.
(Справа) На сагиттальной МРТ Т1ВИ у этот же пациента, проведенной в связи с постоянной слабостью наружной ротации через несколько месяцев после операции, определяется атрофия подостистой мышцы. Окологубная киста не рецидивировала, поэтому сделано предположение, что она была вызвана постоянным повреждением нерва.
(Слева) На аксиллярной рентгенограмме пациента с болью в плечевом суставе в течение нескольких лет видно просветление в задней области шейки лопатки.
(Справа) На осевой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента визуализируется окологубная киста и разрыв задневерхней губы. В результате давления на заднюю область шейки лопатки киста вызывает образование эрозии в с легким отеком костного мозга соответствующий эрозии, видимой на рентгенограмме. Эрозия кости встречается нечасто при окологубных кистах и указывает на хроническую кисту.
в) Дифференциальная диагностика надлопаточной кисты и кисты большой вырезки лопатки:
1. Синдромы некистозной атрофии ротаторной манжеты:
• Ущемление надлопаточного нерва по другим причинам (фиброзный пучок и т.д.)
• Вирусный неврит Персонейджа-Тернера:
о 90% захватывают надостистую и подостистую мышцу
о 2/3 захватывают другие мышцы (наиболее часто дельтовидную)
2. Варикоз вен большой вырезки лопатки:
• Может вызвать компрессию дистальной части надлопаточного нерва
3. Передняя или нижняя окологубная киста:
• Менее частая локализация окологубных кист
4. Юкстраартикулярная миксома или другая опухоль:
• Некоторые образования с Т2 сигналом с ↑ интенсивностью могут имитировать кисту
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Разрыв задневерхней губы позволяет вытекать синовиальной жидкости в окологубные мягкие ткани
• Сопутствующие патологические изменения:
о Разрыв задневерхней губы или задний подтип переднего и заднего разрыв верхней губы
о Сдавливает надостистый нерв:
- Боль в плечевом суставе
- Денервационный отек под ± надостистой мышцы
2. Стадирование, градации и классификация надлопаточной кисты и кисты большой вырезки лопатки:
• Заболевание прогрессирует
о Киста большой вырезки лопатки, отек подостистой мышцы отсутствует
о Киста большой вырезки лопатки + отек подостистой мышцы:
- Сдавливает надлопаточный нерв дистальнее ветвей к надостистой мышце
о Киста большой вырезки лопатки → в надлопаточную вырезку о Киста большой вырезки лопатки → в надлопаточную вырезку с отеком подостистой и надостистой мышцы:
- Сдавливает надостистый нерв проксимально ветвей к обеим мышцам
о Окологубная киста с жировой мышечной атрофией
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе
о Слабость наружной ротации в результате денервации подостистой мышцы
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Окологубная киста при 3-5% задних разрывах верхней губы
3. Течение и прогноз:
• Бессимптомные малые кисты: консервативное лечение
• Большие кисты: денервация мышц может стать хронической
е) Диагностическая памятка. Рекомендации по отчетности:
• Указывают признаки изменения иннервации
ж) Список использованной литературы:
1. Shon MS et al.: Arthroscopic all-intra-articular decompression and labral repair of paralabral cyst in the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 24(1):e7-e14, 2015
